男科问诊单(试用版)
1、请详细填写下列条目性别 ：
年龄 ：
职业 ：
婚否：
身高 ：
体重 ：
肤色：
体形：
现居住地：
现在主要症状（最需要解决什么问题，此处要重点填写，详细描述）：
既往史:童年时期生殖器官发育情况,是否有隐睾?青春期前后是否有过持续性高热病史、腮腺炎、结核或
性传染疾病？有否有糖尿病等代谢性疾病？慢性胃病、高血压等慢性疾病，近期有无泌尿系感染或急性全
身感染史，以及有无生殖器官疾病或损伤，及治疗情况。曾经得过何种疾病？如何治愈？最近一月吃过中
药处方的具体内容？最近半月吃过何种西药？
目前有无不良嗜好（抽烟,喝酒，手淫）：
工作环境史：是否接触有毒的化学物质、放射线、高温环境以及劳动强度、时间等。脑力劳动的紧张程度
和责任性大小。
手术史：是否有生殖器官的手术，如疝修补术、隐睾复位固定术、精索静脉曲张、鞘膜积液手术以及膀胱
、前列腺手术。
婚姻性生活史：结婚年龄、孕育情况、是否有多个性伴侣、性交频率（几日一次）、性生活质量
家族史：父母兄弟姐妹健康及生育情况
简要医史：
2、请选择下列身体部位所具症状——
（说明：请选择括号内您所具有的症状，然后删除掉没有选择的内容，不再保留括号，以方便大家浏览，
例如：小便：多，畅）
面色（红，黄，白，黑，青）：
面部皮肤性质：（油性，中性，干性）
面部（有无雀斑，黄褐斑？多？少？具体分布在何处？无）
口（苦，干，酸，咸，无味，目前无症状）：
胸（满，闷，胀，痛，无症状）：
腹（肿，胀，痛，满，无症状）：
心（烦，悸，慌，痛，胆小）：
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，无症状）：
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，无症状）：
腰（酸，重，痛，凉，热，胀，左，右，中间，无症状）：
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，软，左，右，内，外，无症状）：
局部病变（皮肤病、疮疡、外伤患者需填此，包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等）：
体毛生长和分布情况（有胡子，体毛较多；没有胡子，体毛较少）
乳房是否有男性女性化（是，否）
生殖器官发育情况：有无生殖器官的畸形，睾丸的大小、位置和质地、有无结节和挤压痛，附睾和输精管
有无结节或缺如，阴囊内有无精索静脉曲张
是否做过前列腺指诊，前列腺指诊情况
寒热情况：（畏寒，畏热，热多寒少，寒多热少，寒热往来交替，无症状）
总体精神状态：（很好，一般，不好，四肢无力，精神疲倦........患者可以根据自身的情况酌情补充）
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮（多，平时不爱喝水，喜凉，喜热，）：
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻，喜清淡）：
口味（酸,甜,苦,辣，咸,淡）：
食欲：（好，一般，差）：
睡眠（多，少，失眠，多睡，多梦，易醒）：
大便（便秘：几日一次？溏泻：一日几次？大便能否成型？干湿不定）：
小便（多，少，畅，不畅，颜色，）：
4、相关检查
尿线变化：是否尿线细小程细状或点滴流出
尿液检查：颜色（淡黄或黄色，红色，乳白色）气味（无特殊气味，腐臭氮味，腥臭氮味）透明度（透明，浑浊，有沉淀）
尿常规化验中的其它内容
前列腺液检查：
精液检查： 该问诊单中西杂侩,现在征求问题中 [quote]原帖由 [i]凡心唐僧[/i] 于 2009-1-2 21:31 发表 [url=http://www.yishengquan.cn/bbs/redirect.php?goto=findpost&pid=459901&ptid=106160][img]http://www.yishengquan.cn/bbs/images/common/back.gif[/img][/url]
1、请详细填写下列条目
性别 ：
年龄 ：31
职业 ：财务
婚否：否
身高 ：175
体重 ： 63
肤色： 黄
体形： 苗条
现居住地：西安
现在主要症状：性欲正常，但不能充分勃起，看小电影时只有充血无勃起，只有快要射精的时候才能充分勃起，勃起后快速疲软，且早泄严重，基本30秒内就交待了
既往史:既往史正常，曾经有过前列腺炎，但经中医治疗化验正常
手术史：无
婚姻性生活史：无
家族史：父母姐（有一子）健康
小便：（少，畅）
面色（黄）：
面部皮肤性质：（中性）
面部（无雀斑，黄褐斑）
口（干）：
胸（无症状）：
腹（无症状）：
心（烦）：
胃（痛）：
头（无症状）：
腰（无症状）：
腿（无症状）：
局部病变（无）：
体毛生长和分布情况（有胡子，体毛较多）
乳房是否有男性女性化（否）
生殖器官发育情况：无生殖器官的畸形，睾丸的大小正常、位置和质地正常、无结节和挤压痛，附睾和输精管
无结节或缺如，阴囊内无精索静脉曲张
做过前列腺指诊，前列腺指诊情况：回声均匀
寒热情况：（畏寒）
总体精神状态：（一般）
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮（平时不爱喝水）：
食（多，喜油腻）：
口味（酸,甜,辣）：
食欲：（好）：
睡眠（多）：
大便（一日一次，大便能成型，干湿正常）：
小便（一般，畅，黄
4、相关检查
尿线变化：尿线细小程细状
尿液检查：颜色（淡黄）气味（无特殊气味）透明度（透明）
尿常规化验中的其它内容
前列腺液检查：
精液检查： :victory: :victory: :lol :lol :lol :lol :lol
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好样的，怎么就这样麻烦呀？能否简单一下。不知道你的这样效果如何？回复 1# 凡心唐僧 的帖子
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