谈谈您（印象之二）误诊误治经验教训，精彩送积分
[b][size=5][color=#0000ff]每个医务工作者可能都有过一些难忘的记忆,特别是误诊误治的病例更是刻骨铭心。开设本贴希望大家能够拿出自己宝贵的误诊误治病例和大家分享.分析.讨论，从而使我们在学习中来总结失败的教训，以使在各自的工作中提高临床正确诊断概率避免事故的再演。[/color][/size][size=5][color=darkgreen][size=7][color=red]您[/color][/size]的发言是对我们广大义务工作者在临床工作中的最有益的指导和帮助，您无私的奉献，将是一缕烛光，给我们指明前行方向！[/color][/size][/b]
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[url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=202635&extra=page%3D1][size=5][b]谈谈您（印象之一）夜班经历经验和教训，精彩送积分----印象原创[/b][/size][/url]
[/color] 那是我第一次值班，那晚十点多来了个急性阑尾炎，晚上做完手术已经凌晨三点，大家都很累，就睡下了，早晨五点，我听见外面很乱，然后主任办公室电话一直在响，我被吵醒了，老师也奇怪的在敲门，我还纳闷，后来才知道是在抢救病人，我没到过病房，第一次见，不是很怕，我就现在旁边看，那是个36岁的女性，消瘦，五年前做的胆囊切除，在入住我院之前住在下级的一个医院，因为他们无法治疗转到我院，我不知道这个算不算是误诊，但这是一个经验，在抢救的前一天下午患者就主诉胸骨后烧灼样微痛，其他情况都还是很好，因为在等检查结果，所以只给予了对症治疗，但没等结果出来就出现了休克，最后经过两三个小时的抢救无效，患者于早晨七点宣布死亡，我想告诉大家，如果自己没把握的病要及早转到上级医院，不要拖很长时间，延误最佳诊治时机，因为时间就是生命！最后结果和病人症状体征回顾感觉是急性化脓性梗阻性胆管炎，因为患者是农村人，没让做尸检，所以不能确证，但有很大把握就是！
[color=Red]这个是转来，等我回头整理吧自己的上传。[/color]
[[i] 本帖最后由 轻风 于 2009-2-22 12:17 编辑 [/i]] [quote]原帖由 [i]轻风[/i] 于 2009-2-22 12:15 发表 [url=http://ysq.xywy.com/bbs/redirect.php?goto=findpost&pid=517379&ptid=114338][img]http://ysq.xywy.com/bbs/images/common/back.gif[/img][/url]
那是我第一次值班，那晚十点多来了个急性阑尾炎，晚上做完手术已经凌晨三点，大家都很累，就睡下了，早晨五点，我听见外面很乱，然后主任办公室电话一直在响，我被吵醒了，老师也奇怪的在敲门，我还纳闷，后来才 ... [/quote]
这个病例很有意义，对临床具有很好哦指导价值，希望大家发表见解。
回复 #1 做医生 的帖子
一个中期妊娠患者腹痛,到产科说是阑尾炎,转到普外科,因其右下腹痛并未缓解,仍考虑阑尾炎,予以抗感染治疗,腹痛加重.呼吸困难,hr130次/分,请我科会诊.发现其血压偏低,但尿量正常.且有皮肤弹性差及眼球内陷口渴等脱水表现.即考虑妊娠糖尿病酮正可能,急查血糖18mmol/l以上,床边b超示死胎.予以胰岛素及大量补液等,腹痛好转,第3天在上级医院剖宫拿出死胎后迅速好转,保住了性命.[hide500][/hide500][i][b][color=red][i][b][color=red] 孕妇腹痛请一定注意查血糖,血糖应作为孕期常规检查.[/color][/b][/i][/color][/b][/i]
[[i] 本帖最后由 pizhenpinga 于 2009-2-22 13:43 编辑 [/i]] 谢谢你的精彩分析。在此之外，这些也是需要，常规检查项目主要为血常规、血小板计数、出血时间、凝血时间、血型、肝功能及尿常规。 我值急诊班，早上刚接班来了一名女患者，休克状态。问及病史家属说昨夜已经来过急诊，当时腹痛，夜班医生诊断胃痉挛，给予对症治疗后，疼痛缓解自动离院。今日突然腹痛加重，面色苍白，四肢冰冷。查体：痛苦表情，血压60/40MMHG，腹部拒按，腹肌紧张。患者入院后抢救休克的同时请妇科会诊，腹腔穿刺，血性液体。考虑宫外孕进行剖腹探查，结果是小肠坏死，请外科接台，小肠被截取了一段。当家属知道了这个结果非要找夜班的医生，后来外科的主任做工作，而且患者恢复的的非常好，这个事情也就很快过去了。
所以值班的时候一定要仔细，认真查体，该做的辅助检查一定要做，该会诊的一定要会诊。既减少了患者的痛苦，也为自己降低了医疗纠纷。 谈一例超声漏诊胆总管结石的事情。
有一天值夜班，晚上刚睡下没几分钟，又来一急诊病人，大冷的天，从被窝中不断被揪起来，说实在，有些不耐烦，听见病人家属使劲擂值班休息室的门，有点上气。
开机，上机做病人，几乎没有说几句话。胆囊肿大的得很厉害，达到了130*45mm，壁也水肿，囊内结石多发，再往胆囊颈部一探查，发现有一结石卡那儿不移动，图片一取，报告一出，结了。
没想到过了没两周时间，病人又来了，找我，说当时做B超没有给他看准确，误诊了等，我忙让病人上机，一看，胆总管内有一13mm的结石。原来当天晚上外科就急诊做了腹腔镜，郁闷！后来外科的医师给做了ERCP，取出了结石，病人很不情愿的交了费用。外科医师后来反馈给我，说平时你做胆囊挺准，这次怎么了？我分析了一下，主要有两个原因：一个是可能当时我带情绪上机，压根连胆总客看都没有看，只看到胆囊劲部结石，就以为胆囊肿大就是嵌顿引起。第二是可能当时看了胆总管，但不知把什么误为胆总管了，估计可能是肝动脉，没有上血流鉴别一下。
教训：1、任何时候不能带情绪上岗，否则误漏诊机率成倍增加。
2、不用单一的超声表现断定临床症状，应该再耐心挖掘一下其它的原因，尤其多发的原因，绝不能小有宰获就还羽而归，应该再往下深挖。
3、尽可能与临床医师沟通急诊病例，避免多方面走入误区，造成不良后果。
4、辅助检查该看的部位一定要看到，没有看到宁肯写未探及，不能随意报正常。 一天晚上我正在值夜班，来了个病人诉腹痛，我问了一下是转移性右下腹疼痛伴呕吐，再一检查，腹肌软，麦氏点压痛明显，我告知病人到外科再明确一下。不一会病人转回来告诉我外科医生说不是阑尾炎，后来病人就走了。过了一段时间，有个病人在路上跟我打招呼，她说那天晚上回去后一直痛，后来又去了另一家医院，手术是做了，是阑尾炎，可是已穿孔，腹腔感染了。我心里很愧疚，如果我能主动打电话再让外科医生看看（当时在岗[心内科]，不能离岗，要不亲自带病人再去一去就好了），也许病人就少受一些痛苦，如果外科医生细心一点，就不会把病人放走。
0 临床上的误诊误治比比皆是，主要是要有一个正确的心理对待它，我自己常有以下做法：1、误诊的病人首先查找错在那一步，当时为什么不这样去考虑。2、跟临床医师沟通，询问该疾病的临床表现及一些辅助检查的结果判读。3、自曝其丑，既能释放压力，又能记忆深刻。4、争取进一步学习，争取不犯同样的错误。 我们这里有一个年轻的医生,他一心想考研究生,每天上班就看书.病房里一个有机磷农药中毒的病人一直在用阿托品,没想到阿托品中毒了,他还没注意到,还在那看书,那个病人在病房里拼命的奔跑,他一脸雾水地问护士说;这是怎么回事,护士也急着说,你不知道,我怎么知道是为什么哦. 在基层工作时，一七十多岁男性患者，平日有消化不良病史，我们很熟悉。一天上午他儿子来我们医院说老爸又范胃病了，胃痛。门诊主任让我带一支654-2去给打啥，我到了简单问一下确是胃区痛，打完回去了。第二天，家属告知----父亲去世。我沉默了好长时间----------------胸背部左肩放射痛----心梗。前几日我院夜间急诊收治一三十几岁男性患者，胃区痛，两天前外院心电图正常，胃炎收入院，第二天清晨死亡，好好的人怎么能说死就死，家属大闹医院-------我沉默--------胸背部左肩放射痛----心梗。急诊和值班的年轻医生又犯了我当年的错误。:L :L 做医生啊----------直到今日我每天都会花大量时间学习。 这个误诊病例在我心中憋了十几年，今天我终于一吐为快，长出一口气。做医生终生学习吧
回复 #2 轻风 的帖子
不怎么像急性化脓性梗阻性胆管炎，倒有点像胃十二指肠穿孔 浅谈一下我刚上班不久的一个病例吧，那是个急性黄疸性肝炎的病人，这种病人的胆囊大多数是 不充盈的，因为常见这样的病人，所以在看到胆囊未充盈的时候，也没多想，也没特别仔细的看，就直接报了，结果后来病人高黄不退，去了外地，做核磁说是胆囊泥沙样结石，就做了手术。回来后到医院来找。此事我印象特别深刻，说明工作中即使遇到特别常见，觉得特有把握的患者的时候，也要特别仔细的看，这个病人我想如果当时仔细看的时候，一定能够看出胆囊内壁并没有完全闭合，极少量泥沙样结石的时候虽然没有声影，但是依据腔内的情况，我想还是可以有些提示的！！！[size=4][color=magenta][b]超声工作作风严谨，认真细致很重要！！[/b][/color][/size]阑尾i穿孔术后并发腹腔感染，有胸腔积液
一例女性病员，未婚，术前由于把阑尾炎误诊为胃炎，致使50小时候穿孔，全腹膜炎夜间来诊。术中阑尾坏疽中部穿孔，腹腔大量脓液呈灰黄色，吸尽脓液后给于阑尾切除，残端Z型包埋。术毕并给与甲硝唑液冲洗腹腔，放置腹腔引流管后关腹。加之是晚上，工作人员疲惫，也忘了进行全腹腔的广泛清洗。术后患者一致中度发热，右腰背部疼痛，右季肋部压痛，肝区叩痛，复查B超肝肾间隙包裹性积液，75*55MM液性暗区，有胸腔少量积液。引流管液体从每日75ML浑浊也至第四天5ML清亮液后拔出。给与强力抗生素治疗2周，肝肾间隙积液缩小，45*13MM液性暗区。症状消失，血常规正常，体温正常3天后隧停药，5天后患者体温再次达到38度，夜间呼吸困难。立即复查血常规，中性偏高75.9%，总数正常。B超右胸腔大量积液，胸片右胸腔大量高密度影，肺组织有压缩。立即给与右胸腔穿刺抽液400ML后不能再抽出。后给与青霉素消炎。胸水常规为渗出液，未查到抗酸杆菌和脱落细胞，细菌培养阴性。4天后患者体温正常，未述不适，全腹部无压痛，肝区无叩痛。血常规正常。
目前还在医院进一步观察。 去年有个女病人以"停经50余天,阴道流血1天"入院,来我科做了几次超声.第一次是个高年资的医生做的,提示宫内早孕约5周,她就在妇科住了一个星期院保胎,效果不好还是流血,就再做了一次超声.我当时看到宫内有不规则的囊性暗区,附件未见明显包块,而且查回上次那个同事做的图象,确实像孕囊,很光滑,也有双边征,就报了宫内孕先兆流产.病人又继续保胎.过了５天,病人腹痛,也打算放弃这个孩子了,就同意做阴道超声(之前她认为做阴超会影响胎儿,坚决不做，我们也不好强求).才发现右侧附件区有个混合回声包块,大概8mm*6mm*5mm,宫腔那个是假孕囊（积液来的）！后来手术证实是壶腹部流产型宫外孕，病人大闹医务科．后来总结，此病人月经不规则，第一次看那个假孕囊确实太像５周孕囊了，第二次我看时虽然＂孕囊＂已经变形，但太过迷信之前医生的诊断，而且周围附件也没见到包块（可能太小了，经腹部难以确定），就诊断为先兆流产．耽误了病人病情，深感歉意！
谈一例超声漏诊胎儿畸形的事
我记得在我刚毕业一年（95年）检查一个临产孕妇，当时产科医生一直催促我快点帮她看看胎位、胎心、胎盘、羊水及脐带绕颈情况，其它就不用看了，因为胎儿之前在其他医院检查过几次都说没问题，这次是例行检查而已。我年轻又经验欠缺，按医生要求做完就发了报告，结果当天生下来居然是双上臂缺如。知道后心里痛苦了很久，如果能够认真一点就应该不会是这样，好在当时医疗环境没有现在恶劣，不然吃不了兜着走。奉劝大家，凡事小心为上，小心驶得万年船。 刚工作不久，有一次，有位妇科需要做B超检查，当时问她憋尿如何，她说不太憋，但下腹痛较明显，我将探头置于下腹，屏幕显示膀胱充盈很好，子宫显示满意，卵巢显示欠佳，我当时还和病人讲，尿憋的挺好。后来，病人回到妇科，妇科主任查体后给我打电话考虑盆腔有占位，再次检查前，我嘱咐病人将尿全部排净，膀胱位置仍显示充盈满意，再仔细看于“膀胱”左侧可见少量残余尿的真正膀胱，原来那个“膀胱”是右卵巢大囊肿，手术结果显示囊肿扭转。虽然看似简单的问题，由于当时经验不足，考虑不周全，产生误诊，望各位共勉 记得我上白班的时候,碰到一个病人,检查单上写着右侧腹部肿块,让看肝胆胰脾.当时看完了之后都是正常的,然后就找到了肿块所在位置,打上一看,只是看到了扩张的肠管内充满了气体,感觉有些不对劲,可是怎么找也找不到占位,然后就那样打发走了.过了一会儿,病房就打来电话询问,我告诉他们要不让病人再回来找我们主任给看一下,结果主任打到那段异常的肠管后就向上扫查,在结肠肝曲探及一"假肾"征团块,我就很纳闷,当时我明明也对那个部位进行了扫查,为什么就没发现呢?后来主任的一句话提醒了我:"小姑娘力道不够."可不是嘛,我看主任探头按压的很深,而且往上抠的很厉害.我当时真是惭愧,差点给人家漏了病.所以看到异常的回声一定要动脑筋想一想,是什么引起了这种改变,要追根溯源,这样才能尽量减少漏诊啊! 曾经一个病例，下级医院诊断为胎儿内脏外翻，当时探头猛的一探查可以查及肠管在羊水中漂浮。但是自己多长了个心眼，在孕妇的肝肾隐窝区探查了一下，发现有大量腹水，在仔细探查胎儿腹部皮肤五缺损，原来是孕妇的肠管在腹水中漂浮！