发热、咳嗽3天，加重并喘息1天。
一般情况：男，1岁6个月。供史者为患儿的祖母。代主诉：发热、咳嗽3天，加重并喘息1天。
现病史：患儿3天前流涕，咳嗽、发热，T37.8摄氏度。在当地卫生所给予“头孢曲松、地米、清开灵”治疗两天。于一天前上发热加重最高40.2摄氏度并出现剧咳，伴气促、喘鸣、紫绀、哭闹、纳差，大便二日未解，尿少、黄。为进一步治疗来诊。
体格检查：T：39.℃，R：46次/分，P：150次/分，烦躁，口唇紫绀呈樱桃红，四凹征（+），双肺闻及细小湿啰音，心率150次/分，率整，心音尚可，肝肋下约3.5cm，质中，边缘稍钝，无明显触痛，腹软，肠鸣音存在。
血常规：WBC16.2×109，N 0.75，L 0.20，M 0.03，E 0.02
讨论问题：
1.在缺乏检查条件下怎样预测此患儿的可能诊断（进一步了解什么）？
2.治疗的关键在哪里？
3.患儿可能的全面诊断？
4.患儿的愈后？
5.做病情发展的分析？
回复 #1 xiaoyisheng2 的帖子
请楼主补充检查：血红蛋白，有无下肢水肿等资料回复 #2 寒梅傲雪 的帖子
我是这样认为的：不给完善的辅助检查，是让大家能够由一个病历的某些症状，联想到更多的疾病，也是为了大家更好的学习。试想一个患者如果是刚刚来就诊，手里没有任何辅助检查，那当时如果作为接诊医生，根据你的问诊与查体，你脑子里一定会闪出大致的诊断方向与治疗方案，毕竟患者不能等到拿到检查确诊后才治疗的。如果从一开始我就把所有的的结果直接给各位看的话，那就不会出现更多的讨论与分析了，大家共同讨论共同学习，我觉得这样也挺好的。再者说作为最基层的医生，条件有限不可能有太多的辅助检查，凭的大多是经验性治疗。从一种症状联想到更多的疾病，也从这种疾病联想到更多的鉴别诊断，这样也更能让我们开阔视野。如果哪有说的不对的地方，还望见谅！
讨论病例
首先考虑“毛细支气管炎”。诊断理由有下面几条：1岁左右患儿；临床表现为咳、痰、喘；体查 呼吸促，易激惹，缺氧症状明显，双肺呼吸音粗，可闻及细湿性罗音，肝肋缘下3.5cm，相关检查：胸片看有无肺气肿表现；血气分析等。治疗的关键：吸氧、在抗感染的前提条件下，改善通气功能、止喘，纠酸、补液。特别注意：心衰的纠正。
其次考虑肺炎合并心功能衰竭。
[[i] 本帖最后由 阳关故道 于 2009-3-17 16:42 编辑 [/i]] 此患儿给我的第一印象是：“CO中毒”，依据：口唇樱桃红色。
经询问患者父母也有轻微的CO中毒，现在邻居家休息，无大碍。患儿由于喘息加重前来就诊。
即给予：高流量吸氧，亚甲蓝 5MG IV，VIT C1.0 IV，细胞色素C 15MG静滴，氨茶碱5MG 、地米5MG ，同时给予胸外辅助通气（自创、见后）。症状渐缓解。后给予头孢哌酮舒巴坦钠，炎琥宁。
诊断：重症肺炎合并CO中毒
并呼吸衰竭
心力衰竭
诊断依据：T：39.℃，R：46次/分，P：150次/分，烦躁，口唇紫绀呈樱桃红，四凹征（+），双肺可闻及细湿罗音。同屋人有CO中毒症状。
分析：患者发病为普通的上感，未进行抗病毒治疗，致使症状加重诱发下呼吸道感染，现在已过三日，可能合并细菌感染，结合血常规。更不利于病情的是同时合并了CO中毒，造成低氧血症加重，并有发呼衰、心衰。且出现轻度的中枢神经系统症状。患儿年龄小，呼吸系统发育未完善，耐缺氧能力差，应激能力差，脏器储备功能低，神经体液代偿机制不完善，病情变化大、发展快，结果恶等特点需要进一步住院治疗。
给予家属讲明病情后，其表示暂不愿住院治疗。坚持讲明后，等待患儿父母到来。其表示理解、感谢，愿意抓紧治疗，随即于昨日13：25转入市级医院。转院途中出现呼吸再次衰竭及房颤。昨日已经纠正房颤并作了一次高压氧，目前了解病情已经暂时控制。
胸外辅助通气：双手掌张开至于患者前外下胸部十指分开拇指向内，其余向外。以四次呼吸周期为一大周期。当患者第一次呼吸周期时的吸气中末，给予相应的对抗，促使其转为呼气，第二呼吸周期不与帮助，待第三次呼吸呼气末给予顺势按压，然后下次呼吸不与帮助。如此反复。
机理：个人认为吸气时控制胸廓活动，刺激转为呼气，这时候下个周期第一秒呼气量往往增加（不知道是否减少静脉回流减轻右心压力继而减轻肺动脉及左心压力），呼气末给予顺势按压，可有效的增加残余量的排出，刺激下一周期吸气量及肺活量增加，同时还可以减少呼气时呼吸功。本法更适用于COPD患者，若配合缩唇呼吸效果更佳，可提高呼气末正压。
注：只推荐院外急救设施不全，家庭护理，以及在院不愿机械通气的并且情况相对良好的。
当然以上是很微弱的作用。今天拿来与大家分享，希望各位同仁发表意见，尤其是呼吸同仁帮忙分析、改进。
回复 #5 xiaoyisheng2 的帖子
为什么用美篮呀？另外，心力衰竭条件不充分 根据病史和体格检查，1.支气管肺炎诊断明确，2.但根据楼主追问的病史，家庭成员有一氧化碳中毒情况，还有小儿口唇樱红色，应考虑一氧化碳中毒，从而加重了肺炎的症状。
3。患儿有口唇紫绀，低氧血症，可诊断并呼吸衰竭
4.至于心衰的诊断理由尚不充分 : 1)、患儿体温偏高，心率也会快的，等患儿体温恢复正常后可以再次观察心率 .2)、患儿有喘息症状，估计应该有哮鸣音的，且患儿四凹征（+）应该是有呼吸困难的，那呼吸次数也相应的会代偿性增加 3)、患儿肝脏较大，与喘息状态下，致肝脏位置轻度下移有关，但应继续观察，心衰的肝脏增大，应为进行性的 。4）尿少与进食少和发热，呼吸增快失水多有关，而没有心衰的其他指征。
回复 #3 xiaoyisheng2 的帖子
有血常规化验就有血红蛋白值啊，还有全面的体检应该写清楚有无下肢水肿，有助于鉴别诊断。 小孩是肺炎合并心衰，有酸中毒。应立即给氧吸痰，纠酸，利尿，加强抗感染治疗。有条件立即万托林等三联离子泵雾化吸入，改善患儿喘息症状。患儿肝脏增大，血相高，酸中毒，还要考虑感染性休克的情况。 精彩，领教了 ;P ;P ;P 和7#观点一致,楼主说有心衰,治疗未见用纠正心衰的药... 这段话讲得真精辟“我是这样认为的：不给完善的辅助检查，是让大家能够由一个病历的某些症状，联想到更多的疾病，也是为了大家更好的学习。试想一个患者如果是刚刚来就诊，手里没有任何辅助检查，那当时如果作为接诊医生，根据你的问诊与查体，你脑子里一定会闪出大致的诊断方向与治疗方案，毕竟患者不能等到拿到检查确诊后才治疗…” 多发点精彩的病例
学习 学习！！
回复 14# formalin 的帖子
欢迎你常来:handshake :handshake 考虑细菌性肺炎、酸中毒。典型的发热、咳嗽、气促及肺部固定的湿性罗音，血象高并以中性为主。要警惕可能发展成心衰、感染性休克。进院在完善相关检查的同时，主要给予输氧、保持呼吸道通畅；纠酸及镇静降温等对症处理；抗感染治疗；暂不用抗心衰药，密切观察病情变化。高手如云呀，分析的好精彩
高手如云呀，分析的好精彩，各位同僚真是高见呀，值得学习。。。回复 1# xiaoyisheng2 的帖子
我首先考虑小儿肺炎，关键在控制感染，防治心衰和脑水肿的发生 学习了 学习学习页:
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