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xiaolin_2009 发表于 2009-3-31 20:55

头昏、乏力30年，加重3年，伴恶心，呕吐1周（第3期）

患者**，女，64岁，P7N3U.\7r$_ |J%m,X6AJ
主诉：因头昏、乏力30年，加重3年，伴恶心，呕吐1周，第三次入我院。 aLw-g
B.k6y*\[
~,^!Tniy'i
现病史：患者于30年前，逐渐出现头昏、乏力、食欲差，近三年上述症状加重，于3个月前无诱因突发恶心、呕吐，呕吐胃内容物，每日10余次，非喷射性，不伴腹痛、腹泻，1周后来院门诊就诊，门诊以“急性胃炎”收入院，入院后经有关辅助检查，诊断为“急性胃炎、低钠血症”。经补液、补钠、抗感染、保护胃粘膜等处理后，患者症状缓解出院。出院后，患者仍感头昏、乏力、有时伴眩晕、耳鸣、心悸、胸闷，于本月21日，患者突然出现晕厥，不伴抽搐、口吐白沫及大小便失禁，门诊以“眩晕原因待查”第二次收入院。住院期间诊断为“低钠血症、梅尼埃氏综合症”，给予对症处理后缓解出院，1周后第三次入院。T$H"MQ4Za

{*^HUT9t|#J 既往史：患者系农民，否认传染病及疫水接触史，无有毒物质接触史，无不良嗜好。月经婚育史：月经规律，50岁停经，20岁结婚，孕七次。y9I5X#`0B(m
gR&os8j
入院查体：体温：36.3度 脉搏：70次每分 呼吸：16次每分 血压：95|62毫米汞柱。神志清楚，呼吸平稳，贫血外观，皮肤巩膜未见黄染、出血点，全身浅表淋巴结不大，甲状腺无肿大，心肺（－），腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾（－），肠鸣音3次每分，双下肢无水肿，双膝反射减弱，病理征未引出。
)Gq&ihe J? 5uA:ZA6o0zl'IqK
实验室检查：
|8I
|)V vP 血常规：WBC3.6-5.4×109/L.其中N41-46%,L31-39%,M3-5%,Hb(90-140)g/L.PLT(137-229)X109/L；4bG\0F n(Shh@
血电解质：K3.4-4.2mmol/L，Na109-138mmol/L，Cl76－107mmol/L，Ca1.96-2.31mmol/L，p0.63-1.39mmol/L，SGOT40-60IU/L；@/e@dP
肾功能正常，空腹血糖4.0-6.6mmol/L；^/jl-G b*s;{#bA*\}
血气分析：PH7.45，PCO2 25mmHg，PO2 95mmHg，HCO3 17.4mmol/L，BE －5.4mmol/L；
-Q{t1sl&a 大小便正常；1d8Y seGDk}
心电图：T波低平，ST-T变化；mqkp^/RYW3z+c
胸片正常；],Vby%C
腹部B超：双肾体积缩小，肾皮质变薄，肾血流量较少，肾上腺未见异常，子宫、附件未见异常，报告提示慢性[url=http://www.haodf.com/jibing/shenbing.htm]肾病[/url]、肾功能不全；%j.`}_.UK
头颅CT平扫：轻度脑萎缩；脑电图：低波幅脑电地形图。-K/@!cGIm9R
dke|m+[3S$V
[size=4][color=red]请问：[/color][/size]
k tw?|2\ Z x.z [size=4][color=red]1.诊断？[/color][/size]
0K*J9B7CM_5Z [size=4][color=red]2.鉴别诊断？[/color][/size]
)k8D)p^] [size=4][color=red]3.治疗方案？？[/color][/size]
n r`*Q\9X"K [size=4][color=#008000]........................................................................................
TjuFPba_'lx 注：请尽可能地围绕问题来回答；另外，为了不影响其他人的思考，建议回帖均给予500积分的隐藏，办法如下：
HM;p8D.E(t\ [/color][/size][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=93002&fromuid=11345][size=4][color=red]【推荐】 手把手教你如何加密[/color][/size][/url]
5TX8B5K/F\1t/T`I [size=4][color=black][color=green]公开答案后斑竹会给予解密；谢谢合作！[/color][/color],r.C)T4\^s.m
[color=black][color=black][color=black][color=#008000]........................................................................................[/color][/color][/color][/color][/size]5LD:Y"o/mv
**** Hidden Message *****

xiaolin_2009 发表于 2009-3-31 20:58

[color=red]由于本人电脑出问题，所以本期病例讨论今天才发上来，希望大家见谅，也希望大家继续支持:handshake[/color]
)spG)m4p **** Hidden Message *****

晓杰2009 发表于 2009-4-1 09:05

诊断：脑垂体前叶功能减退的后遗症
!e5_uH~_)tWQ1J 鉴别诊断：1.低钾 2.低纳 4.美尼尔综合症 5.格林巴利
#h%}$yTA4sj 治疗：1.一般治疗：注意休息、保暖，给高热量、高蛋白、高维生素饮食；
w"qH_;|5L*EJ*m     2.病因治疗：如肿瘤考虑手术；
#tC'^pO(Q     3.激素替代治疗；
!Nq/}YR'JE@     4.对症、支持治疗；3s t }:g l;G
　　5.确诊后以激素替代治疗为主，缺什么补什么，剂量按病情轻重而调整。垂体危象需祛除诱因，进行急救处理，补充所缺激素及加强对症支持治疗，禁用各种镇静、安眠、麻醉药[font=Verdana]。[/font]0Mx\+Jn
[/hide][font=Verdana]
(O)lNz
M+^)g p-c [/font]
-o/qS,})q7S ^J i0o
o._/s A|i;SK [[i] 本帖最后由 陈陈 于 2009-4-5 20:26 编辑 [/i]]

laozhang 发表于 2009-4-1 10:33

[诊断：1、美尼尔综合征0Jc
@jG:C}1K.H
                        2、冠心病0t]y5jx
                        3、慢性肾炎    肾功不全
+_y+R!n/t6|3`               诊断依据：1、有眩晕，耳鸣，恶心、呕吐，无意识障碍。
"A0z1u(j*oWj                              2、有胸闷、心悸，并且有心电ST-T改变。Mn&o(Ea0W n
                             3、有经常性的低钠、低氯，并且B超有慢性肾病，肾功不全改变。PHrc8qdDW-Yq
             鉴别诊断：应该与脑出血和急、慢性肝炎相鉴别。脑出血可以有突发性头晕、头痛，恶心、呕吐，但是多伴有意识障碍和肢体运动障碍，并且头部CT可见密度增高影，与此患者不符合，可以鉴别，对于急、慢性肝炎来的病人来说，可以有乏力、恶心、呕吐，但是多伴有肝功能损害，而且还有许多可以检测出病毒标志，该患者不具有这些指标，可以排除。
D:Qt2]hX              治疗：首先要保肾治疗，减少蛋白摄入，减少盐的摄入，避免服用损伤肝、肾的药物，避免感染，其次，要进行升高血压治疗，使血压升至120/80㎜Hg左右的水平，然后应用活化血管与扩血管的药物改善心肌和大脑供血，还要应用预防脑血管痉挛的药物，如尼莫地平或者盐酸氟桂利嗪，还要加用强力定眩片或者眩晕停治疗。[/hide]B{&|9e?5[

,~,F}*u r&~ P [[i] 本帖最后由 陈陈 于 2009-4-5 20:27 编辑 [/i]]

杯酒清茶 发表于 2009-4-1 18:38

请问有神经系统症状，在神经版块讨论，为什么神经系统查体描述很少？我想知道病人有无尿崩、泌乳等症状，MRI有无蝶鞍空泡等……本例内分泌疾患（如垂体、下丘脑）待除外，不排除自身免疫疾病。[/hide]
N`g%S@Wrx ,u'_FT^.yQS4v1I
[[i] 本帖最后由 陈陈 于 2009-4-5 20:29 编辑 [/i]]

燕归来 发表于 2009-4-1 19:52

[size=4][color=#ff0000][/color][/size]
^5r-a[Eo^ [size=4][color=#ff0000]1.诊断[/color][/size]~w@8uxT
[size=4][color=black]垂体前叶功能减退症
~1yVW-UI8NS.T0u [/color][/size][size=4][color=red][/color][/size] V3?u4I _/p9V
[size=4][color=red]2.鉴别诊断[/color][/size]

rQ#zD$v:R"Hj ws [size=4][color=black]慢性肾炎[/color][/size]Y.yXAw"?e7r
[size=4][color=black]肾病综合症[/color][/size]0}AR3Pp#W5kc g
M*NC~z8d
[size=4][color=red]3.治疗方案[/color][/size]
+@5Yg z{{!v!}/F9a [size=4][color=black]注意休息、保暖，给高热量、高蛋白、高维生素饮食[/color][/size]$}6VG8i7~_L"|Y)f
[size=4][color=black]激素替代治疗 uR:D$T)pR
对症、支持治疗
XA0R0z2}PO~.U [/color][/size][/hide]/V:p%b
]$Y\k

'Y(P7M HK [[i] 本帖最后由 陈陈 于 2009-4-5 20:30 编辑 [/i]]

jdk1978 发表于 2009-4-2 19:29

回复 #2 xiaolin_2009 的帖子

谢谢你提供好的病例分析

hongdingge 发表于 2009-4-2 19:32

[诊断：颅内肿瘤t8g5?.JxY
鉴别诊断：1）视神经乳头炎： 可误认为视乳头水肿而需予以区别。视乳头炎充血比视乳头水肿明显，乳头的隆起一般不超过3个屈光度，较早就有视力障碍，可与视乳头水肿区别。&myv2p ^#P8ow;i
s-s xmBUC!H/hQ
　　2）脑蛛网膜炎： 可因颅内压增高、脑局灶性症状及视力减退而与颅内肿瘤混淆。但脑蛛网膜炎的病程长，可多年保持不变。如病程中有感染及中毒等病史则区别不难。困难病例可作成象学检查来鉴别。
Nv2m pK TP,i5i2z &t%?0w3M)^t
　　3）癫痫： 为颅内肿瘤的常见症状之一，故需与特发性癫痫作鉴别。后者起病较早，很少于20岁以后发病，没有颅内压增高症状及局灶性体征。脑电图中可见痫性放电。但对不典型病例应作成象检查来鉴别。
4k:G*RC tR8bb .jO'^z*{
　　4）脑积水： 小儿颅内肿瘤常引起继发性脑积水，应与小儿先天性脑积水作区别。先天性脑积水起病早，绝大多数在2岁以前，而颅内肿瘤2岁以下发病者少见。先天性脑积水病孩病程长、智力发育障碍明显，而一般营养状良好。&{
l J`8l"WA)_
j`%]KnB!w&g
　　5）内耳性眩晕： 需与桥小脑角及小脑的肿瘤相鉴别。内耳性眩晕没有其他颅神经如面神经、三叉神经等症状，颅骨X线片中内耳孔不扩大，脑脊液中蛋白质含量不增高，因而鉴别不难。o'yNQ-L:z

5o {ZJ'N5e'U%W 　　6）脑血管意外： 卒中型颅内肿瘤常有突发偏瘫、失语等情况，易与脑血管意外混淆，但后者的年龄较大，有高血压史，无前驱症状。对疑难病例可作成象学检查来鉴别。
S#uUgJzJ
[~(WV$i[]BK
　　7）慢性硬脑膜下血肿： 有颅内压增高症状、意识进行性障碍及偏瘫等，与颅内肿瘤症状相似。但病史中有外伤史，症状发展慢且轻。成象检查可予鉴别。ON:FV)N,n2F\s

xn!x%{ov
BEn 　　8）脑寄生虫病： 有脑血吸虫病、脑囊虫病、脑肺吸虫病、脑包虫病等。病人都有抽搐与颅高压症状。病史中有与感染源接触史。大便检查、虫卵孵化、痰液检查能发现有寄生虫卵。如有皮下结节，活检有助于诊断。血清及脑脊液的补体结合试验、皮肤反应试验在囊虫及肺吸虫病例中可呈阳性结果。$m1J,bx+Gt-{hW

M G"w,{$B5_\1Lh 　　9）假脑瘤： 病人都有颅内压增高症状但没有局灶性症状。脑脊液检查正常，病程进展缓慢，腰穿放液后常可有明显好转。有自发病情缓解期，但可复发。各种成象检查都未能发现有肿瘤存在。 &]x)yCa.M@np
治疗方案：V%z;[#v/iQ6`C
1.手术治疗2.放射治疗3.中医药辅助治疗[/hide=500][/hide][/hide][/hide]=500我+^^'\zp6]1h

X8^1L+Vm%z [[i] 本帖最后由 陈陈 于 2009-4-5 20:33 编辑 [/i]]

jdk1978 发表于 2009-4-2 19:41

诊断：1.慢性肾功能不全  2.冠心病  3.脑萎缩
(O6U
|^SC-g 治疗：1.改善心脑循环及代谢  2.对症治疗  3.支持治疗[hide][/hide]F? IsN/H-T;Q

CLh+_o&|:Z+t [[i] 本帖最后由 陈陈 于 2009-4-5 20:34 编辑 [/i]]

qsls 发表于 2009-4-4 15:17

1.诊断:继发性慢性肾上腺机能减退可能   代偿性代谢性酸中毒  低钠低氯血症
$lI)WPv6l4KY 2.鉴别诊断(1) ”3个月前无诱因突发恶心、呕吐，呕吐胃内容物，每日10余次，非喷射性。患者突然出现晕厥，不伴抽搐、口吐白沫及大小便失禁。双膝反射减弱，病理征未引出。空腹血糖4.0-6.6mmol/L，头颅CT平扫：轻度脑萎缩；脑电图：低波幅脑电地形图。”可排外癫痫、脑血管意外、低血糖；（2）贫血外观，肾上腺未见异常，可排外原发性慢性肾上腺机能减退症（3）小便正常；肾功能正常，可排外肾衰
~1z|RjV 3.治疗方案：补液、补钠、激素替代，MRI检查，针对病因进行治疗。[/hide]
1w!j"n!OHtc X#P
T"uO"M
`Y5p [[i] 本帖最后由 陈陈 于 2009-4-5 20:34 编辑 [/i]]

qsls 发表于 2009-4-4 15:26

1.诊断:继发性慢性肾上腺机能减退可能   代偿性代谢性酸中毒  低钠低氯血症
;cnu8a_b'r 2.鉴别诊断(1) ”3个月前无诱因突发恶心、呕吐，呕吐胃内容物，每日10余次，非喷射性。患者突然出现晕厥，不伴抽搐、口吐白沫及大小便失禁。双膝反射减弱，病理征未引出。空腹血糖4.0-6.6mmol/L，头颅CT平扫：轻度脑萎缩；脑电图：低波幅脑电地形图。”可排外癫痫、脑血管意外、低血糖；（2）贫血外观，肾上腺未见异常，可排外原发性慢性肾上腺机能减退症（3）小便正常；肾功能正常，可排外肾衰7z-R{gnYl
3.治疗方案：补液、补钠、激素替代，MRI检查，针对病因进行治疗。[/hide]
Cv-a4V$H9F:?.l $u:~AZ)c }
[[i] 本帖最后由 陈陈 于 2009-4-5 20:35 编辑 [/i]]

qsls 发表于 2009-4-4 15:29

我不知道我加密后发帖成不成功，所以又发了一次:loveliness:

lw2910 发表于 2009-4-4 22:18

低钾不好解释

金宝贝 发表于 2009-4-5 19:49

1.诊断？还是考虑梅尼埃氏综合症

yifanfengshun 发表于 2009-4-6 18:30

回复 #1 xiaolin_2009 的帖子

学习一下，看了几天没明白的病例。

lw2910 发表于 2009-4-7 16:21

回复答案说服力不强哈

las5320483 发表于 2009-4-7 17:22

:lol :lol 看看

zhangzhancheng 发表于 2009-4-16 21:11

学习一下:handshake

JACKY2268 发表于 2009-4-25 22:22

学习中

落雨天 发表于 2009-4-30 16:25

1诊断：垂体功能减退，肾功能不全。
]QcO*R5X*Es's0A_
2依据：30年前，生育期。
E4A%E&a] 鉴别： 肾衰：小便正常，!r%Wh9\v N$`
       原发性肾上腺机能减退：
`i
M'qqX9t 治疗：  激素替代

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