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xiaolin_2009 发表于 2009-4-5 23:53

急性下腹部持续性疼痛8小时，伴恶心、呕吐数次（第三十六期病例讨论）

[color=black]      患者，女，44岁；急性下腹部持续性疼痛8小时，伴恶心、呕吐数次就诊；
:\*{c0OAT
Db NqH"O.P       今晨6时饭后（约8小时前）突发胃区疼痛，约10余分钟后转移至下腹为持续性疼痛，阵发性加剧，疼痛不放射 ；伴恶心、呕吐数次，为胃内容物，无咖啡色，无发热；今晨腹痛前排便 1次，无腹泻；h*P-x(v0^[!@,i2o_I
b)ao1rNb9f
      既往否认肝炎、结核、糖尿病史。无药物过敏史。剖腹产手术20年，高血压16年，胃痉挛病史4年；
cA4Hz2j \I6CR'yf
入院查体：T:36.6C  P:70次/分  R:20次/分  BP:210/120mmHg8E3| {2M)v/\Y{
      肥胖体质，急性病容，表情痛苦，神清，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈静脉无怒张。心肺（-），腹平坦，腹未见肠型及蠕动波，可见古典式剖腹产切口瘢痕（左脐旁绕脐切口长8CM），未见腹股沟区及卵圆窝处肿物； 肝脾未及，下腹压痛，右下腹略明显，腹部未及明显包块，无反跳痛及肌紧张 ，肝脏扣诊正常；右肾扣痛；移动性浊音(-)；肠明音弱；
aG%e%Bb!]Po,m 血常规： WBC 20.2*10（9） ／Ｌ  GR% 80%  LY% 19.5%  HGB 145g/l 　RBC4.56＊10(12)／Ｌ 血糖11.52  mmol/l ；尿常规：酮体3+ 蛋白2+ 潜血2+ ；[/color]
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I%~LnZ3U9WP [color=black]心电图示：窦性心率，大致正常心电图． 腹部B超示肝胆双肾正常 阑尾区显示不清 .后穹窿积液；[/color]
;z6[D$Ftq [color=black]X-片：上午，下午２次腹透均未见异常．行后穹隆穿刺抽得5ML淡血色液.送常规示李凡他实验阳性；XT*\#Jr2K
     患者下午2点绞痛加重 ,自感从胃区牵扯到脐部. 持续约4,5分钟略缓解.缓解期仍有持续性隐痛. 可忍 .反跳痛引不出.抬手诉疼痛反而好些 .请内科，妇科会诊已除外本科疾病．[/color]
r!W.[)rZ8~@ [size=4][color=red]请问：[/color][/size]
i.vW0a&Ln [size=4][color=red]1.诊断？
[d Vd `.h 2.鉴别诊断？[/color][/size]1AJBf2bO0R1DTd
[size=4][color=red]3.治疗方案是什么？[/color][/size]9|,H,Ig*E^&xA
[size=4][color=#008000]........................................................................................
OU2yl'J0`B-pN9S 注：请尽可能地围绕问题来回答；另外，为了不影响其他人的思考，建议回帖均给予500积分的隐藏，办法如下：.u5z]u YO
[/color][/size][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=93002&fromuid=11345][size=4][color=red]【推荐】 手把手教你如何加密[/color][/size][/url]
3yJ8nb"z H!V2e:I3b [size=4][color=black][color=green]公开答案后斑竹会给予解密；谢谢合作！[/color][/color]
Bk:c cDO [color=black][color=black][color=black][color=#008000]........................................................................................[/color][/color][/color][/color][/size]
]CB.Kb|[1O
[e$vVr5}j\ [hide]
t v^"[Rxk [color=green]诊断：腹内疝[/color]/YsyB#Lm'Y
[color=green]鉴别诊断：.{B3E'g.Q
[/color]一急性阑尾炎，患者虽有转移性右下腹痛，但转移过程较快仅为十分钟，与急性阑尾炎逐渐转移有所不同，且腹穿有血性液体，诊断上虽然不能排除，但也不是很支持。
1|m([?1O9k2bsA
0R*~5}ha.N)U w/[ 二急性胃穿孔，突然性胃区疼痛，并很快移行到右下腹，这种症状不排除胃穿孔，但，呕吐物中无血性或咖啡样物，腹透无膈下游离气体，最主要是体征压痛位置，胃区无明显压痛，故可排除。_(B][1|x5|N
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QA P9n
三急性胃痉挛，患 者虽有此病史，但此次发作无论是在症状上，体征上及辅助上都不予以支持，可排除。
%DV1bYA}pnZ
H'I3P6h+s 四，高血压，从血压角度可以确诊，$]i8h1KWzyL
*r?+y+v$gVr
五，肠系膜动脉栓塞，患 者有高血压病史，发生机率相应增高，且可出现腹痛，恶心呕吐，体征可不明显，并且可由于局部肠壁缺血坏死，出现淡血色渗出。引起肾功改变。血糖应激改变，故暂时无法排除。$n#?r#U-V-_?j&l:?)V

%m:fw#Q s] 六，腹内疝，剖腹产手术20年，不排除肠粘连肠梗阻发生的可能性。但即往无此病史，但不排除一种可能的发性，患者进食后，发生急性胃痉挛，而在术后腹内有粘连带形成，痉挛致高位空肠嵌入粘连带形成小的腹内疝，致局部肠壁缺血，产生同五的上述情况。其可能性很大。 _&}[
XK[ D.I

q*S]6Z1hos"x{\~ 七妇科疾患，黄体破裂，囊肿扭转，糖尿病，由于已会诊排除，故暂不予以考虑。r jR6_O y R

^
T~+f$XU1h 剖腹探查就是腹内疝

晓杰2009 发表于 2009-4-6 07:08

诊断:1.肠系膜动脉栓塞 |Q|3s"K3zw
         2.腹内疝
7u7pQ k6Ex0k          3高血压
p3B;OED9C
         4.肠梗阻4sf4m1\V-j?}[
鉴别诊断：1.急性阑尾炎
y6AL!o;h |[o                2.急性胃穿孔 (_G,a^x"~)R7j
               3.黄体破裂 7h-cdazn L Bwhz
               4.囊肿扭转 7KA S-iKVX
               5.糖尿病酮症
hctI g_
治疗：手术（剖腹）[/hide]

刀手 发表于 2009-4-6 09:37

]诊断：急性阑尾炎。v7zsr"s4GA k1?
鉴别诊断：急性胃十二指肠穿孔，宫外孕。[.Bn l$M_+g
治疗方案：1.剖腹探查。2保守观察24小时后无缓解建议手术。（留置胃管，抗炎支持治疗）)g$S;SI"bd8ZS o
患者肥胖腹部体征可能不明显，转移性右下腹疼痛，应该是典型的阑尾炎.Abc[/hide]

AMXL 发表于 2009-4-6 11:02

我认为急性腹膜炎 可与急性阑尾炎/胃肠炎鉴别a(xn+g1X
YRd
治疗上抗炎+解痉N5N g
`CV"NR)N
|2R Vf:V$|
仅供参考！[/hide]

juanjuanmo 发表于 2009-4-6 18:51

粘连性肠梗阻。【出血坏死型】[/hide][hide][/hide]

ltlswen 发表于 2009-4-6 19:09

粘连性肠梗阻。【出血坏死型】

xuhuizhongshi 发表于 2009-4-6 23:10

宫外孕
0@Uqw5FV 鉴别急性阑尾炎1r&PM$w ?-~'Y
急诊手术[/hide]

happysusanluna 发表于 2009-4-7 00:40

纯粹学习~

后穹窿穿刺液李凡他试验阳性，说明有腹水，且被细菌感染了，血常规的结果能更进一步证实此点！胃痉挛四年，饭后起病，可能为穿孔；右肾叩痛，腹膜刺激征阴性，可能是腹膜后病变。
n~9F7P`0h*D6@t 初步诊断：急性腹膜后胃穿孔，后穹窿积液
*|dE;k0_;xFv 鉴别诊断：阑尾炎（无发热症状）
"Z8L'F4Qu
H 治疗：抗感染，胃部手术。[/hide]

zhangzhancheng 发表于 2009-4-7 09:00

突发胃区疼痛，约10余分钟后转移至下腹为持续性疼痛，阵发性加剧，疼痛不放射 ；伴恶心、呕吐数次，为胃内容物，无咖啡色，无发热；今晨腹痛前排便 1次，无腹泻；从病史上看，胰腺炎不能排除。!Y(P2zg#\,n[
后穹窿穿刺液李凡他试验阳性，说明有腹水，且被细菌感染了，血常规的结果能更进一步证实此点。右肾叩痛，腹膜刺激征阴性，可能是腹膜后病变。鉴别诊断：胃穿孔（呕吐无咖啡色）  阑尾炎（无发热症状）[/hide]

zengjiyong 发表于 2009-4-7 10:59

1.诊断 ：急性胃穿孔，说明一下为什么“上午，下午２次腹透均未见异常”，因为患者是“肥胖体质”，又是饭后，穿孔后脂肪和系膜包裹，没用气体进入，所以没有膈下游离气体。
;j
g;}wKE&L+~ ~sm*Q#tR!r@
2.鉴别诊断   急性阑尾炎，转移后疼痛以麦氏点为主，而本患者“下午2点绞痛加重 ,自感从胃区牵扯到脐部. ”说明疼痛主要在胃区。同时阑尾炎一般有发热。
1` Z^_q?j 3.治疗方案是什么？   一般要求要手术治疗，禁食，插胃管。[/hide]

风筝 发表于 2009-4-7 13:36

1.诊断？急性阑尾炎并穿孔L&M?Q5w1C6~(Q7Sau
2.鉴别诊断？胃穿孔、输尿管结石
2y|m&nO0Lh 3.治疗方案是什么？手术治疗Abc[/hide]

休闲兔 发表于 2009-4-7 14:08

化脓性阑尾炎？

qsls 发表于 2009-4-7 17:24

1 诊断：急性下腹疼痛原因待查（急性胰腺炎？）2 鉴别诊断：（1）急性阑尾炎：转移性的右下腹疼痛，阑尾点压痛明显；（2）泌尿系结石：疼痛在腰腹部，X片可见结石；（3）异位妊娠：有停经史，尿HCG阳性；（4）出血性肠炎：大便异常；（5）胃肠穿孔：腹透可确诊。可是整个腹部疼痛。
geD;XC$P-rAl&E 治疗计划：禁食，抑制胰腺分泌，抗感染，止酸，补液，维持水盐电解质平衡[/hide]

马喜涛 发表于 2009-4-7 17:28

[hide]诊断为右侧尿路结石
m P o6D1SI]7B 鉴别诊断为右侧卵巢输卵管炎症
;Ux;af6S F9W0kn? 治疗为大量输液外加抗生素控制炎症

19715650 发表于 2009-4-7 21:41

]1.诊断:急性胰腺炎,上消化道穿孔不排除!C:\okoD@"w*s6T$@
2.鉴别诊断:泌尿系结石，粘连性肠梗阻，急性阑尾炎
$k#Sp-KL^:qCd4k 3.治疗方案是什么:穿刺液常规检查加淀粉酶检查，胃肠减压，抗炎，抑酶护胃，等[/hide]

杯酒清茶 发表于 2009-4-8 06:26

置顶帖被我看到浏览一下，作为神内医生对这样的病例只有学习的份啦，不过我听说一句话对本例思路可能有用：并非每一例转移性右下腹痛都是阑尾炎！

xiaolin_2009 发表于 2009-4-8 12:22

回复 #18 杯酒清茶 的帖子

欢迎杯酒清茶提供你的精彩病例；
1tg9Xlv
Z&_3jB;x^ 欢迎大家提供你的精彩病例，如果可以，来个主持病例讨论的全程就更好了；
7y]*[9~4F
]g&r0j P3M
I W 期待中~~~

风筝03 发表于 2009-4-8 12:48

本例病人考虑为肠系膜血栓栓塞，主要与阑尾炎、粘连性肠梗阻、盆腔炎等鉴别。治疗原则为禁食、胃肠减压、补液，抗炎、溶栓，必要时进行剖腹探查手术[/hide]

laozhang 发表于 2009-4-8 14:36

[hide]首先，诊断：考虑为急性阑尾炎穿孔。诊断依据：转移性右下腹痛8小时，[color=#000000]伴恶心、呕吐数次，WBC 20.2*10（9） ／Ｌ  GR% 80%  LY% 19.5%，腹部B超示肝胆双肾正常 阑尾区显示不清 .后穹窿积液；行后穹隆穿刺抽得5ML淡血色液.送常规示李凡他实验阳性；[/color]
'o/Txm9s [color=#000000]              其次，鉴别诊断：应该与肾结石和宫外孕[/color] 相鉴别，二者均可以出现右下腹痛，而且也可以伴有恶心及呕吐，同时，宫外孕还可以再后穹窿穿刺抽出血色液体。
a&OM@%?'oXq)~ ]               再次，治疗方案：应立即行剖腹探查术，切除阑尾残端，并行腹腔清洗术，并进行术后的抗炎、对症治疗

yifanfengshun 发表于 2009-4-8 19:42

[hide]诊断：  急性出血坏死性胰腺炎（胰腺肿瘤诱发？慢性胰腺炎急性发作？）
ris[9[2N 鉴别诊断：1.胃穿孔     2.急性化脓性阑尾炎    3.粘连性肠梗阻
P;c kq Ry6`7p
~ Q 治疗方案： 立即手术

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