急性下腹部持续性疼痛8小时，伴恶心、呕吐数次（第三十六期病例讨论）(页 1) - 精彩病例讨论专版 - 医生圈论坛—医学社区医学健康网站|寻医问药|晋级考试|执业医师考试|医学交流||医学论坛|医师维权

xiaolin_2009 发表于 2009-4-5 23:53

急性下腹部持续性疼痛8小时，伴恶心、呕吐数次（第三十六期病例讨论）

[color=black]    患者，女，44岁；急性下腹部持续性疼痛8小时，伴恶心、呕吐数次就诊；1k:c\-^2v$zp,J
(K,X)_ fK"r$I!w
   今晨6时饭后（约8小时前）突发胃区疼痛，约10余分钟后转移至下腹为持续性疼痛，阵发性加剧，疼痛不放射；伴恶心、呕吐数次，为胃内容物，无咖啡色，无发热；今晨腹痛前排便 1次，无腹泻；
-z f8Z1s#`*GDR
   既往否认肝炎、结核、糖尿病史。无药物过敏史。剖腹产手术20年，高血压16年，胃痉挛病史4年；

入院查体：T:36.6C  P:70次/分  R:20次/分  BP:210/120mmHg/r'jL'}0u8M`
   肥胖体质，急性病容，表情痛苦，神清，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈静脉无怒张。心肺（-），腹平坦，腹未见肠型及蠕动波，可见古典式剖腹产切口瘢痕（左脐旁绕脐切口长8CM），未见腹股沟区及卵圆窝处肿物；肝脾未及，下腹压痛，右下腹略明显，腹部未及明显包块，无反跳痛及肌紧张，肝脏扣诊正常；右肾扣痛；移动性浊音(-)；肠明音弱；
血常规： WBC 20.2*10（9）／Ｌ  GR% 80%  LY% 19.5%  HGB 145g/l 　RBC4.56＊10(12)／Ｌ血糖11.52  mmol/l ；尿常规：酮体3+ 蛋白2+ 潜血2+ ；[/color]_H+{i.RZ;WR'r
[color=black]心电图示：窦性心率，大致正常心电图．腹部B超示肝胆双肾正常阑尾区显示不清 .后穹窿积液；[/color]}KD,Li
[color=black]X-片：上午，下午２次腹透均未见异常．行后穹隆穿刺抽得5ML淡血色液.送常规示李凡他实验阳性；
   患者下午2点绞痛加重 ,自感从胃区牵扯到脐部. 持续约4,5分钟略缓解.缓解期仍有持续性隐痛. 可忍 .反跳痛引不出.抬手诉疼痛反而好些 .请内科，妇科会诊已除外本科疾病．[/color]
[size=4][color=red]请问：[/color][/size]K J&V,W`B6Xx)d
[size=4][color=red]1.诊断？
2.鉴别诊断？[/color][/size]$wf_1UQ5c6n(K
[size=4][color=red]3.治疗方案是什么？[/color][/size]L0r{uhbR
[size=4][color=#008000]........................................................................................k S&{'u@
注：请尽可能地围绕问题来回答；另外，为了不影响其他人的思考，建议回帖均给予500积分的隐藏，办法如下：/Ggi:a){/GL0od3a,Q1i
[/color][/size][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=93002&fromuid=11345][size=4][color=red]【推荐】手把手教你如何加密[/color][/size][/url])Q2YL1RVP4tf
[size=4][color=black][color=green]公开答案后斑竹会给予解密；谢谢合作！[/color][/color]9K"^k)I)AQ
[color=black][color=black][color=black][color=#008000]........................................................................................[/color][/color][/color][/color][/size]s6Rt0}n R/e |
_Q4PMO}+k4]SG|-@5R
[hide]BkVsj^p"Kl\
[color=green]诊断：腹内疝[/color]
[color=green]鉴别诊断：-Sa0T6zY8Lz-T]
[/color]一急性阑尾炎，患者虽有转移性右下腹痛，但转移过程较快仅为十分钟，与急性阑尾炎逐渐转移有所不同，且腹穿有血性液体，诊断上虽然不能排除，但也不是很支持。
-rx$@S"E c8T#F`
二急性胃穿孔，突然性胃区疼痛，并很快移行到右下腹，这种症状不排除胃穿孔，但，呕吐物中无血性或咖啡样物，腹透无膈下游离气体，最主要是体征压痛位置，胃区无明显压痛，故可排除。.yE9l;^k{t ~$O

三急性胃痉挛，患者虽有此病史，但此次发作无论是在症状上，体征上及辅助上都不予以支持，可排除。

四，高血压，从血压角度可以确诊，{$i0\3}v'x

五，肠系膜动脉栓塞，患者有高血压病史，发生机率相应增高，且可出现腹痛，恶心呕吐，体征可不明显，并且可由于局部肠壁缺血坏死，出现淡血色渗出。引起肾功改变。血糖应激改变，故暂时无法排除。:f8aT{rT

六，腹内疝，剖腹产手术20年，不排除肠粘连肠梗阻发生的可能性。但即往无此病史，但不排除一种可能的发性，患者进食后，发生急性胃痉挛，而在术后腹内有粘连带形成，痉挛致高位空肠嵌入粘连带形成小的腹内疝，致局部肠壁缺血，产生同五的上述情况。其可能性很大。
Cwv4~6mA4co)p
七妇科疾患，黄体破裂，囊肿扭转，糖尿病，由于已会诊排除，故暂不予以考虑。s tc/u1X1G'gqKV

剖腹探查就是腹内疝

晓杰2009 发表于 2009-4-6 07:08

诊断:1.肠系膜动脉栓塞
      2.腹内疝
      3高血压o[:mSb+Sm
      4.肠梗阻2G Wibfp }$t,Rh0U}
鉴别诊断：1.急性阑尾炎 P+{P V%ir6^
            2.急性胃穿孔
            3.黄体破裂 9C,B.l}#ux
            4.囊肿扭转
            5.糖尿病酮症x)ew nm'ty;Gf7to
治疗：手术（剖腹）[/hide]

刀手发表于 2009-4-6 09:37

]诊断：急性阑尾炎。8Q;B'u[QK I(x!QU
鉴别诊断：急性胃十二指肠穿孔，宫外孕。
治疗方案：1.剖腹探查。2保守观察24小时后无缓解建议手术。（留置胃管，抗炎支持治疗）r`4D-r&IP3\J2}
患者肥胖腹部体征可能不明显，转移性右下腹疼痛，应该是典型的阑尾炎.Abc[/hide]

AMXL 发表于 2009-4-6 11:02

我认为急性腹膜炎可与急性阑尾炎/胃肠炎鉴别
治疗上抗炎+解痉

仅供参考！[/hide]

juanjuanmo 发表于 2009-4-6 18:51

粘连性肠梗阻。【出血坏死型】[/hide][hide][/hide]

ltlswen 发表于 2009-4-6 19:09

粘连性肠梗阻。【出血坏死型】

xuhuizhongshi 发表于 2009-4-6 23:10

宫外孕Ho2s2`D$T6tELP
鉴别急性阑尾炎oZ(`"W/Q5[]9Zh
急诊手术[/hide]

happysusanluna 发表于 2009-4-7 00:40

纯粹学习~

后穹窿穿刺液李凡他试验阳性，说明有腹水，且被细菌感染了，血常规的结果能更进一步证实此点！胃痉挛四年，饭后起病，可能为穿孔；右肾叩痛，腹膜刺激征阴性，可能是腹膜后病变。N8G+XBxz3d0v/[
初步诊断：急性腹膜后胃穿孔，后穹窿积液ysUM.W
鉴别诊断：阑尾炎（无发热症状）6\A9ZL_#T
治疗：抗感染，胃部手术。[/hide]

zhangzhancheng 发表于 2009-4-7 09:00

突发胃区疼痛，约10余分钟后转移至下腹为持续性疼痛，阵发性加剧，疼痛不放射；伴恶心、呕吐数次，为胃内容物，无咖啡色，无发热；今晨腹痛前排便 1次，无腹泻；从病史上看，胰腺炎不能排除。
后穹窿穿刺液李凡他试验阳性，说明有腹水，且被细菌感染了，血常规的结果能更进一步证实此点。右肾叩痛，腹膜刺激征阴性，可能是腹膜后病变。鉴别诊断：胃穿孔（呕吐无咖啡色）阑尾炎（无发热症状）[/hide]

zengjiyong 发表于 2009-4-7 10:59

1.诊断：急性胃穿孔，说明一下为什么“上午，下午２次腹透均未见异常”，因为患者是“肥胖体质”，又是饭后，穿孔后脂肪和系膜包裹，没用气体进入，所以没有膈下游离气体。
.IY6qN#VU#G/f
2.鉴别诊断急性阑尾炎，转移后疼痛以麦氏点为主，而本患者“下午2点绞痛加重 ,自感从胃区牵扯到脐部. ”说明疼痛主要在胃区。同时阑尾炎一般有发热。
3.治疗方案是什么？一般要求要手术治疗，禁食，插胃管。[/hide]

风筝发表于 2009-4-7 13:36

1.诊断？急性阑尾炎并穿孔
2.鉴别诊断？胃穿孔、输尿管结石
3.治疗方案是什么？手术治疗Abc[/hide]

休闲兔 发表于 2009-4-7 14:08

化脓性阑尾炎？

qsls 发表于 2009-4-7 17:24

1 诊断：急性下腹疼痛原因待查（急性胰腺炎？）2 鉴别诊断：（1）急性阑尾炎：转移性的右下腹疼痛，阑尾点压痛明显；（2）泌尿系结石：疼痛在腰腹部，X片可见结石；（3）异位妊娠：有停经史，尿HCG阳性；（4）出血性肠炎：大便异常；（5）胃肠穿孔：腹透可确诊。可是整个腹部疼痛。#~+D7H7S^
治疗计划：禁食，抑制胰腺分泌，抗感染，止酸，补液，维持水盐电解质平衡[/hide]

马喜涛 发表于 2009-4-7 17:28

[hide]诊断为右侧尿路结石
鉴别诊断为右侧卵巢输卵管炎症m*~E] P6?#m'dK
治疗为大量输液外加抗生素控制炎症

19715650 发表于 2009-4-7 21:41

]1.诊断:急性胰腺炎,上消化道穿孔不排除8L0X+d;Dp%qz
2.鉴别诊断:泌尿系结石，粘连性肠梗阻，急性阑尾炎z,~@gYu8q_ @!eLc
3.治疗方案是什么:穿刺液常规检查加淀粉酶检查，胃肠减压，抗炎，抑酶护胃，等[/hide]

杯酒清茶 发表于 2009-4-8 06:26

置顶帖被我看到浏览一下，作为神内医生对这样的病例只有学习的份啦，不过我听说一句话对本例思路可能有用：并非每一例转移性右下腹痛都是阑尾炎！

xiaolin_2009 发表于 2009-4-8 12:22

回复 #18 杯酒清茶的帖子

欢迎杯酒清茶提供你的精彩病例；3v`VF/rvT
2`%[lVAZ
欢迎大家提供你的精彩病例，如果可以，来个主持病例讨论的全程就更好了；g*p+Y[&N:~.@l
L4N4Qll_(O&Zf
期待中~~~

风筝03 发表于 2009-4-8 12:48

本例病人考虑为肠系膜血栓栓塞，主要与阑尾炎、粘连性肠梗阻、盆腔炎等鉴别。治疗原则为禁食、胃肠减压、补液，抗炎、溶栓，必要时进行剖腹探查手术[/hide]

laozhang 发表于 2009-4-8 14:36

[hide]首先，诊断：考虑为急性阑尾炎穿孔。诊断依据：转移性右下腹痛8小时，[color=#000000]伴恶心、呕吐数次，WBC 20.2*10（9）／Ｌ  GR% 80%  LY% 19.5%，腹部B超示肝胆双肾正常阑尾区显示不清 .后穹窿积液；行后穹隆穿刺抽得5ML淡血色液.送常规示李凡他实验阳性；[/color]FEgW2Ir
[color=#000000]             其次，鉴别诊断：应该与肾结石和宫外孕[/color] 相鉴别，二者均可以出现右下腹痛，而且也可以伴有恶心及呕吐，同时，宫外孕还可以再后穹窿穿刺抽出血色液体。&EE3Nb;J$c#y
            再次，治疗方案：应立即行剖腹探查术，切除阑尾残端，并行腹腔清洗术，并进行术后的抗炎、对症治疗

yifanfengshun 发表于 2009-4-8 19:42

[hide]诊断：急性出血坏死性胰腺炎（胰腺肿瘤诱发？慢性胰腺炎急性发作？）
鉴别诊断：1.胃穿孔 2.急性化脓性阑尾炎 3.粘连性肠梗阻
治疗方案：立即手术

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