微创在心胸外科应用的有奖征文
[b][size=5][color=#ff0000]随着医学技术发展，微创在外科应用广泛，现征集微创的发展史，微创的应用范围，主要的适应症，操作技巧，注意事项，并发症预防及微创相关知识等。根据原著及转帖精彩程度奖励金币及鲜花。[/color][/size][/b]
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[size=5][color=red][b]欢迎广的会员发帖！[/b][/color][/size] 非全麻胸腔镜在胸外科的应用
胸腔镜是胸部外科的代表性手术，也是现代胸外科发展的方向。与传统的开胸手术相比，电视胸腔镜手术创伤小、痛苦轻、恢复快和对美容影响小、住院时间短等优点。可行肺大疱切除，肺楔形切除，肺叶切除，肺减容手术，胸腺瘤或肌无力的胸腺切除，胸膜肿瘤、活检，胸膜纤维板剥脱术，纵隔肿瘤，食管平滑肌瘤，食管癌切除，食管贲门肌层切开，胸交感神经切断等。与全麻胸腔镜相比，局麻胸腔镜手术有着创伤轻微、治疗及诊断同时进行的诸多优点。该法省去了气管插管和昂贵的麻醉药，极大地降低了手术治疗费用。手术操作平均20~30分钟，安全快捷，出血量极少，尤其适于高龄、一般状态差的患者。
用于诊断的适应症 ：
1．胸腔积液：不明原因的胸腔积液一直是困扰着内科医生的一个临床问题。因为大量胸水，影像学检查无法明确病变部位，即使穿刺活检也因具有极大的盲目性而导致阳性检出率不高。胸水标本的细菌学或细胞学检查也常因缺乏特异性而无法明确诊断。胸腔镜手术在获得大量胸水的同时，也能直接观察胸膜及肺部的病变的性质和范围，并可取得活检标本。显著提高了诊断率。反复发作的胸腔积液患者，易形成局限性包裹性胸腔积液。诊断性胸腔镜不光可以取得大量胸水标本增加诊断率，也可松解粘连带，通畅胸腔引流达到治疗目的。
2．胸膜占位性病变：胸膜占位性病变不伴有胸水的患者，虽然胸部X线检查可以明确病变部位，但无法确定病变性质。甚至胸膜穿刺活检因切取组织太少而诊断失败。胸腔镜手术在直接观察病变的同时切取足够的组织标本，可获得准确的病理学诊断，这在怀疑胸膜间皮瘤患者确诊中显得尤为有价值。
3.肺脏疾病的诊断：随着技术的改进和新一代组织缝合切割器械的出现，胸腔镜手术已经成为弥漫性实质性肺疾病的最为安全可靠的诊断方法。对于弥漫性肺病变的患者，因为病变严重地损害了肺功能；开胸肺活检具有一定的危险性，围手术期合并症发生率很高，甚至造成患者死亡。胸腔镜手术创伤轻，若使用内腔镜组织自动缝合切开器，可以在非常短的时间内完成手术操作，增加了手术安全性，使术后合并症明显下降。
肺表面结节性病变，胸腔镜可以直接观察病灶，并且可以用激光、电刀或内腔镜组织自动缝合切开器切除送检，获得明确的诊断。
肺内转移性肿瘤，常见于绒毛膜上皮癌、乳痛、结肠癌及骨肉瘤的患者，一般为多发性。胸腔镜手术可以做出明确诊断。如为孤立性转移灶，适当范围的局部切除也可以获得较好的治疗效果而避免开胸手术。
胸腔镜手术非常适合位于肺表面，特别是叶裂边缘病灶的诊断性切除。当病灶位于肺组织深部或病灶表现为浸润性病变而没有形成明确的肿块时，术中不易探及。可以于术前在
CT或X线引导下将一根金属导线刺入病灶中心。术中可以沿金属导线发现病灶，并且以刺入肺组织的导线为中心切除病变肺组织，增加肺组织活检的准确性，提高诊断率。
4.纵隔肿瘤的诊断：虽然许多纵隔肿瘤在开胸手术同时获得诊断和切除，但在某些情况下术前胸腔镜探查是必要的。例如判断肿瘤与周围组织器官的关系，能否手术切除等。胸腔镜的探查可以减少开胸探查率。对高危患者，考虑不能耐受开胸手术，需明确病理学诊断来选择非手术治疗的方法。胸腔镜手术可以较容易地切取肿瘤组织，获得诊断。尤其在怀疑纵隔淋巴瘤的患者，治疗前获得详细的细胞学诊断和分型对于决定进行放疗和／或化疗是至关重要的。而肿瘤穿刺活检则很难达到这一目的。
5.胸外伤的诊断：大多数胸部外伤可以通过胸部X线检查或胸腔穿刺获得诊断。但是如进行性血胸、气管支气管断裂及食管裂伤等需要立即开胸手术的严重胸外伤经上述检查常难以确定。保守治疗又有可能失去最佳手术时机。胸腔镜手术探查可以明确诊断外伤的部位及程度，决定是否需开胸手术，不失为胸外伤诊断行之有效的方法。1年来我院在治疗胸部外伤中应用电视胸腔镜辅助技术，为胸外伤患者提供微创的治疗，既保证了胸外伤救治的及时、有效，又充分利用胸腔镜微创技术缩短治疗时间，并有效降低了手术副损伤，取得了较好的临床疗效。
用 于 治 疗 的 适 应 症
1.急性脓胸：使用胸腔镜进行清创和灌洗来治疗急性脓胸。同时，也可以通过胸腔镜进行肺表面纤维膜剥脱术，使肺完全膨胀，消除残腔，加速脓胸的痊愈。
2.恶性胸水是晚期肿瘤胸膜转移的临床表现。增长迅速的胸水常导致患者严重的呼吸困难。以往采用胸腔内注入化疗药物等消退胸水或促使胸膜粘连闭锁的方法常难以奏效。胸腔镜手术可以将胸水抽吸干净，并充分分离粘连，使肺复张。然后喷入消毒滑石粉，进行胸膜固定，控制胸水的产生，缓解晚期肿瘤患者的临床症状。
3.胸膜肿瘤：包括转移性胸膜肿瘤、胸膜间皮瘤等。如病变较为局限，可以经胸腔镜完整切除而达到治疗目的。若病变较弥散者，或肿瘤呈浸润性生长，胸腔镜不能完整切除，而应转为开胸手术。
4.胸腺瘤：非浸润性生长的胸腺瘤可以经胸腔镜手术切除
多年来，弥漫性间质性肺疾病主要靠临床症状、体征、影像和实验室资料诊断，取得病理证实约20％～40％。由于治疗只能靠经验性治疗，导致部分病人误诊。以往采用的开胸或经胸腔镜肺活检虽然确诊率高，但费用高，死亡率高。胸外科最近成功完成了1例局麻小切口开胸肺活检术，获得明确病理诊断。此种方法的主要优点是：采用局部麻醉，不需全麻气管插管；切口小（2～4厘米）；从胸膜打开到取完肺组织、关闭胸腔手术时间不足10分钟；几乎无并发症发生。
患者，男性，63岁，因“咳嗽、咳痰6天”于2008-10-23步行收入呼吸内科。诊断为：双下肺炎。请我科会诊可行胸腔镜下肺活检术。转入我科行局麻+强化胸腔镜下左肺活检术。患者麻醉成功后取右侧卧位，术野常规消毒、铺巾，从腋中线第7肋间处一长约2cm切口，钝性分离达胸腔，置入10.5mm套管，进30°带操作孔胸腔镜，于腋前线第4肋间作一约2cm切口，切开皮肤、皮下、浅筋膜，钝性分开肋间肌，在镜下导引戳破胸膜达胸腔，置入11.5mm套管为操作孔。探查见：胸腔少许淡黄色积液，抓钳提起左肺舌段以1个45＃美外GIA切除，取出标本送检。注水膨肺检查无漏气后吸净。检查无活动性出血。于观察孔处置一闭式引流管膨肺后拔除引流管。麻醉满意，术中失血约1ml，术后安返病房。
患者，男性，17岁，因“咳嗽、右胸痛伴发热5天”入呼吸内科。诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎；肺部感染。转我科行局麻胸腔镜下右胸探查,脓胸清除术。患者取半坐卧位，术野常规消毒、铺巾，2%利多卡因浸润麻醉,从腋中线第6肋间处一长约2cm切口，钝性分离达胸腔，置入10.5mm套管，进30°带操作孔胸腔镜，于腋中线第8肋间一约1.5cm切口，切开皮肤、皮下、浅筋膜，钝性分开肋间肌，在镜下导引戳破胸膜达胸腔，置入5mm套管为操作孔。探查见:胸腔白色棉絮样脓苔蜂窝状包裹淡黄色积液，钝性分离脓腔,吸出约300ml积液,取出少量标本送检及培养。检查无活动性出血。于观察孔处置一闭式引流管接水封瓶。清点敷料、器械对数，逐层缝合切口。酒精消毒后敷料覆盖。
手术顺利，麻醉满意，术中失血约10ml，术后麻醉清醒，安返病房。患者，男，35岁，因"车祸致头部、胸部、腹部外伤半小时"入院。诊断：右侧大量血胸；右肺挫裂伤，失血性休克，右第7、8肋骨骨折；腹部闭合伤。由普外科转入我科。完善相关检查后，行胸腔镜辅助下右侧胸腔探查：右侧膈疝复位+膈肌修补术。患者麻醉成功后取左侧30度卧位，术野常规消毒、铺巾，从原胸腔闭式引流管口作一约2cm切口，切开皮肤及皮下组织，用血管钳分开肌层，进入胸腔，用胸腔镜探查可见右侧膈肌裂伤，仍有活动性出血，遂决定按原手术方案行全麻下右侧胸腔探查：右侧膈疝复位+膈肌修补术，取左侧卧位，重新消毒铺巾，右胸部切口口延长切口共长约20cm，切开皮肤、皮下、浅筋膜，沿肌纤维切开前锯肌及肋间肌，经第5肋间进胸，探查见胸腔积血及血块共约450ml，膈肌可见裂口约20cm，裂缘处可见有渗血，肝脏已疝入胸腔，肝脏表面可见多处挫裂伤口，局部可见凝血块，见有渗血，请相关科室止血后，将肝脏复位后用7＃丝线缝合膈肌，注水膨肺检查无漏气后吸净。将第6肋骨打孔用双7号丝线关胸，于第7肋间腋中后线处置一闭式引流管接水封瓶。清点敷料、器械对数，逐层缝合切口。酒精消毒后敷料覆盖。
手术顺利，麻醉满意，术中失血约50ml，积血及陈旧血约450ml，输红悬液4U，术后麻醉清醒，拔除气管插管，安返病房。
不错！
微创手术不仅是手术方式上的，而且也是麻醉方式上的，全麻的危害也不少，甚至危及生命，我看到有报道说印度有医生采用局麻做心脏搭桥手术很成功，那么有些手术也应多考虑局麻了，小切口局麻的胸腔镜手术采用得不错．恩,有道理,顶,顶了
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