脐周疼痛伴恶心2天（四十五期）
22岁男性，以"脐周疼痛伴恶心2天"入院，查体：全腹压痛，以右下腹明显，轻微反跳痛，肠鸣音略减弱。辅助检查：胸片，立位腹平片未见异常。血常规示WBC3.56万，生化血糖略偏高。初步考虑腹膜炎：急性阑尾炎。因患者手术态度不坚决，先抗炎，补液治疗。次日查房发现患者精神状态明显变差，呼吸急促（35bpm），颜面、胸前潮红，查体：腹部体证消失。开始怀疑诊断错误。请回答下列问题：;n~ Af(L ^s t[b]1、 诊断正确吗？ [/b][size=0px]5 z. D( F! _! K3 D2 Q* k[/size]Y7aGS/g8z ]
[b]2、 患者[/b][b]还应该做哪些相关检查？其检查可能会有何表现[/b]？[size=0px]1 Y) A0 k/ J4 d[/size]0y ZZ~.L Zm
[size=0px]- D* f1 p4 a* V! P0 x5 B[/size]'Fv&T#[ S/i o Fy V
[size=0px]B: {+ q1 Z[/size]+D7fx,~'v3x(r]
[b]3、 诊断和鉴别诊断[/b]
[b]4、[/b] [b]治疗原则和具体措施[/b]f%yF ` fL)q1z^l
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[size=4][color=#ff0000]注：[/color][/size][size=0px] `[/size][size=0px]8 J- X& F. r7 [: t8 T[/size][size=0px]" [ t" Y4 E/ Q3 j4 v[/size]
[size=4][color=#008000]①.请尽可能地围绕问题来回答；[/color][/size][size=0px]# [( e) a4 Z* V6 b; u[/size]^:L/? Z I jRR2`Z
[size=4][color=#008000]②.为了不影响其他人的思考，建议回帖均给予500积分的隐藏，办法如下：[/color][/size][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=93002&fromuid=11345][size=4][color=red]【推荐】 手把手教你如何加密[/color][/size][/url]:T ?"?0cY]I
[size=4][color=black][color=green]公开答案后斑竹会给予解密；谢谢合作！[/color][/color][size=0px]3 ?/ O2 O0 u" v0 F( `/ P: Q1 o0 |3 D[/size][size=0px]8 x8 H. d0 H' M[/size]
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[size=4]答案：[/size] JF*g-X%E n
[size=4][size=4]当查体腹部体证消失时，先怀疑腹膜炎致感染性休克，当时急查电解质，血糖，肾功，[/size]并请内科会诊。内科医生到来后，电解质也回来了，血糖18.9mmol/L，Na122mmol/L，内科医生考虑是酮症酸中毒，转入内科治疗一周后出院。 @SJQ_/t/N]
[size=4]糖尿病关于酮症酸中毒一章有一句：[b]极少[/b][/size][size=4][b]数病人表现为腹痛，容易误诊为急腹症。[/b][/size][/size]
[size=4][color=#ff0000][/color][/size]
[size=4][color=#ff0000]为了使大家能从这一简单病例学习到更多的东西。下面把能引起腹痛的大部分疾病写出来进行鉴别诊断。和大家共同学习提高！[/color][/size]
[size=5][color=darkgreen][b]针对此病例应与下列疾病相鉴别：[/b][/color][/size]
[size=4]1. 与肠系膜淋巴结炎的鉴别：肠系膜淋巴结炎常见于儿童或青少年，可先有上呼吸感染史，颈淋巴结肿大，其后病毒经血运到达回肠淋巴结引起非特异性炎症。临床上可有发热、其周围或右下腹痛。由于本病多由柯萨奇病毒引起，故周围血白细胞计数一般正常或减少，淋巴细胞相对增高。结合本病例无上呼吸道感染史，全身浅表淋巴结未触及肿大，周围血白细胞明显增高，故可基本排除.[/size]
[size=4]2. 与过敏性性紫癜（腹型）的鉴别：过敏性性紫癜（腹型）常见于儿童及青少年，病前1~3周多有上呼吸道感染史、蛔虫病、过敏史等，主要表现为脐周或部位不定的急性阵发性剧烈绞痛或钝痛，可伴恶心、呕吐、腹泄、皮肤紫癜或关节肿痛，有时伴血便、血尿；少数患者先有或仅有消化道症状。腹部体征较轻，与腹痛严重程度不相称，束臂试验强阳性，周围血白细胞计数正常，约半数嗜酸性粒细胞增多。本病无上呼吸道感染史及过敏史，也无皮肤紫癜、关节肿痛、血尿等，周围血白细胞增高，而嗜酸粒细胞不高，故目前不支持该病。[/size]
[size=4]3. 与急性阑尾炎的鉴别：急性阑尾炎的疼痛开始于上腹部或脐周，数小时后疼痛转移至右下腹，此种转移性腹痛是该病的特征，常伴恶心、呕吐、腹胀等胃肠症状，以及发热、畏寒等全身症状。体征以右下腹麦氏点压痛、反跳痛及腹肌紧张为主。外周血白细胞及中性粒细胞计数往往升高。本病例有脐周疼痛伴呕吐，外周血白细胞计数明显升高，虽无转移性腹痛、发热，无麦氏点压痛及反跳痛等，但不能完全排除本病，因为阑尾的解剖位置随盲肠位置改变而变异，又因青少年大网膜发育不全或盲肠位于较高位置，少数阑尾炎病人可以仅表现为脐周痛和脐周压痛，而右下腹体征不明显，故应严密动态观察患者腹痛与腹部体征变化情况，必要时行右下腹B超检查、行诊断性腹腔穿刺等以协助诊断。[/size]-B,m8?}k7Wf1Oc$G
[size=4]4. 与急性出血坏死性肠炎的鉴别：该病患者以青少年居多，常于夏秋季发病，可有不洁饮食史。突发脐周持续隐痛或剧烈或阵发性绞痛，常伴恶心、呕吐、发热，外周血白细胞增多，多伴有腹泻及血便，呈洗肉水样或果酱样大便，有特殊腥臭味。腹部体格检查时可见肠型或肠蠕动波，脐周及左中上腹部压痛伴腹肌紧张、反跳痛；肠鸣音于疾病初期可增强，而后期因出现中毒性肠麻痹而减弱。X线检查常显示肠段充气扩张，肠壁增厚及大、小液平面等征象。本例虽无特殊腥臭味的大便或血便，体征和X线征象亦无该病典型表现，但急性出血坏死性肠炎的临床表现多样且轻重不一，故仍需密切观察病情，要行粪常规及细菌培养检查以便进一步排除本病。[/size]
[size=4]5. 与癫痫（腹型）的鉴别：该病多见于儿童，其发病时间常可追溯至婴儿时期。成人则较罕见。男女发病率无明显差异。腹痛呈突发性、剧烈绞痛或刀割样痛，持续几分钟或几小时；多数伴有自主神经功能紊乱症状；间歇期正常；神经系统检查阴性；常可与各种类型的癫痫发作并存；家庭史中常有癫痫或其他发作性疾病如偏头痛等病史；（8）常规脑电图或诱发脑电图均可见阵发性中-高幅4-7Hz慢波活动，伴有痫样放电；服用一般消炎、解痉、止痛药物无效，而服用抗癫痫药物有效。本病例显然与此病不符。[/size]jFs*yY l d1v0G1@&~
[size=4]6. 与急性白血病的鉴别：白血病产生胃肠道症状的原因：（1）主要为白血病细胞的直接浸润；（2）白血病本身使机体免疫力低下，继发胃肠道感染；（3）白血病合并胃肠道疾病。[/size]
[size=4]7. 与系统性红斑狼疮的鉴别：系统性红斑狼疮基本病理改变是血管炎，因此，当胃肠道的血管受累及时，可造成胃肠道局部缺血、渗出，如肠系膜动脉炎等，可导致患者出现腹痛症状。[/size] Uma2C:`$F
[size=4]8. 与中毒性疾病的鉴别:如铅中毒，有铅化合物接触史，突发、阵发性腹部绞痛，多位于脐周或脐下方，可伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘、食欲不振等消化道症状，但无发热。体检腹部无固定性压痛，少数患者可见牙龈铅线或苍白。实验室检查可发现有贫血及嗜碱性点彩红细胞增多，尿铅定量异常等。本病例无明显铅接触史，也无典型的铅中毒临床表现及血象改变，虽不支持铅中毒的诊断，但不排除隐性接触史，可进一步行血铅、尿铅定量检查以排除本病。[/size]l;L6w$Vm R(b
[size=4]9.与急性绞窄性肠梗阻的鉴别： 急性绞窄性肠梗阻的发病原因主要为肠道肿瘤、肠扭转、肠套叠、肠粘连、腹内疝等，发病急骤。初为腹部阵发性绞痛或胀痛，后持续性腹痛伴阵发性加剧，最后为剧烈持续性腹痛；多伴恶心、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，X线检查可发现肠梗阻征象，多需要紧急手术治疗。本例目前表现为脐周痛伴恶心，有全腹及右下腹轻压痛及肠鸣音减弱，虽然腹部X线平片未见异常，但仍应警惕本病，需动态观察生命体征、腹部体征及腹部X线平片的变化。[/size]
[size=4]10. 与糖尿病酮症酸中毒的鉴别： 本病可引起急性腹痛，可表现为脐周阵发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀等，[color=red][b]其原因是超高血糖致失水、失钠、失氯，从而引起胃肠平滑肌痉挛[/b][/color]。血酮体、尿酮体可阳性，患者一般有糖尿病史。[/size]0L W.AY RNH
[size=4]11.与急性胰腺炎的鉴别：剧烈腹痛阵发性加重常在饱餐或饮酒后发作。腹痛常在上腹正中或上腹偏左为多向腰背部放射，以左侧为著。普通型腹痛3～5天减轻，坏死出血型腹痛延续较长，疼痛可弥漫至全腹部。 恶心呕吐 起病初始即有频繁呕吐，可吐出胆汁。坏死出血型呕吐缓解代之以明显腹胀。发烧，坏死出血型高烧。 严重者休克。检查血清淀粉酶超过500单位即可诊断。但血清淀粉酶是在发病8小时以后上升，持续3～5天下降。所以发病初期血清淀粉酶可能为正常的。 B,~ h Ii)V
[/size][size=4]12.与宫外孕的鉴别：育龄妇女有停经或月经过期数天至数十天,腹痛 下腹坠痛,有排便感,有时呈剧痛,伴有冷汗淋漓. 阴道出血 常是少量出血. 其他症状 可以有恶心,呕吐,尿频. 妊娠试验阳性,B超扫描或腹腔镜可协助诊断.本病性别除外。[/size]
[size=5][color=blue][b]还有没说到的，请同行跟帖，我一定多送献花鼓励！[/b][/color][/size]
病例讨论
1、 诊断正确吗？$M nY%g^x-b W^诊断不正确。（既然拿出来讨论，俺就觉着不正确了，哈哈，要是平时，俺可能也诊断阑尾炎。）
2、 患者还应该做哪些相关检查？其检查可能会有何表现？
应该 一、复查腹部B超，排除阑尾炎。二、化验大生化：排除糖尿病，甚至酮症酸中毒。三、拍胸片，排除肺部炎症。
[size=0px]B[/size]3、 诊断和鉴别诊断：H)ko M)]r/?I*X{
糖尿病酮症酸中毒？r8x4^'e L)~
鉴别：阑尾炎：此病人全腹压痛，以右下腹明显，轻微反跳痛，肠鸣音略减弱，化验WBC3.56，高度怀疑，但第二天腹部体证消失，不符合病程发展。 q)v:^kH9R'l+x [7x
糖尿病酮症酸中毒：病史中有血糖增高，唯一的提示线索了，还是应该结合精神状态明显变差，呼吸急促（35bpm），颜面、胸前潮红等体征，考虑到酸中毒的可能，唯一病史没说尿量等鉴别的资料，化验再说。
肺部感染：拍片明确诊断，除了感染症状，无咳嗽咳痰等定位症状，但呼吸急促面部潮红，拍片是应该的。
4、 治疗原则和具体措施7I6{m'Il~ RQ P
补液，降糖（胰岛素），按血气分析结果纠酸中毒] 不是我的专业，我是来学习的。
首先建议请报告血压变化。5\Lhg,Q6`}G7l
1、诊断显然是不正确的，因为阑尾炎不可能随症状加重而腹部体征消失；
2、尚需要进一步检查：血尿淀粉酶、电解质及血钙、腹部超声、血气分析、血嗜酸细胞计数、心电图及胸部X线检查等；
3、诊断因非我的专业，不好妄下结论，鉴别请从急性坏死性胰腺炎（无痛型可以仅早期腹痛）、过敏性休克、过敏性肺炎（初期可表现腹痛）、糖尿病酮症酸中毒（血糖略高不太支持）等进行鉴别；6k L0IG6{$p|
4、对症处理：a、抗炎、补液、维系心肺功能、纠正电解质紊乱和酸碱失衡、必要时抗休克应用皮质激素（轻微血糖升高应视为应激、非禁忌症）；b、尽快明确诊断才能选择合理的、完整的救治方案。V d;_&_@
d/[2B*l R!o
以上回答定有很多不足之处或错误，望请批评指正、不吝赐教！[/hide] 腹膜炎,急性胰腺炎可能性大, 一、 诊断正确吗？ 脐周疼痛伴恶心，，右下腹明显，反跳痛，WBC增高，要考虑急性阑尾炎。从该患者过程来看，诊断为急性阑尾炎的依据欠缺：1、无转移性腹痛，2、发病已2天，右下腹明显，而反跳痛轻微，好像与阑尾炎的体征不吻合。3、即使阑尾炎导致穿孔，也不至于出现腹部体征消失的情况。e n3i X y4yl$h
二、进一步检查的内容：测血压、体温、血尿淀粉酶、腹部超声（重点是检查胰腺和腹腔有无积液）、必要时做腹部CT检查、血气分析、心电图及胸部X线检查（观察膈下有无游离气体）等；
三、诊断和鉴别诊断：诊断与鉴别应主要从急性胰腺炎（水肿性，出血性、坏死性），急性出血性坏死性肠炎，胃肠穿孔等。进一步排除急性阑尾炎，从目前情况，考虑急性胰腺炎。四、在未明确诊断时，采用1、抗炎、补液、维持心肺功能、纠正电解质紊乱和酸碱失衡、必要时抗休克（轻微血糖升高应注意激素和补液糖水的使用）。 不会是什么胰腺疾病或者是传染病吧。我不知道，只是来学习一下 22岁男性，以"脐周疼痛伴恶心2天"入院，查体：全腹压痛，以右下腹明显，轻微反跳痛，肠鸣音略减弱。辅助检查：胸片，立位腹平片未见异常。血常规示WBC3.56万，生化血糖略偏高。初步考虑腹膜炎：急性阑尾炎。因患者手术态度不坚决，先抗炎，补液治疗。次日查房发现患者精神状态明显变差，呼吸急促（35bpm），颜面、胸前潮红，查体：腹部体证消失。开始怀疑诊断错误。请回答下列问题：
[color=red]1、 诊断正确吗？.fs w&m!b;d|?-p
[b] [color=black] 我认为诊断有问题。[/color][/b]s"Y o#T7kr-^:j(R
[b][color=black] 青年男性，虽然有脐周疼痛，全腹压痛，血象高的症状体征以及实验室的依据。[/color][/b]
[b][color=black] 但：患者第二天体征消失，反而症状加重，这用阑尾炎，腹膜炎不好解释。[/color][/b]
[b][color=black] 一般来说阑尾炎继发腹膜炎的腹痛剧烈，腹部的体征也最明显，而且这样的体征也不可能在短时间消失，即使是在用强力的抗生素也是如此。连腹部体征都没有了，用腹膜炎，SIRS继发ARDA无法解释第二天的症状的。 [/color][/b]
[b][size=0px]5 z. D( F! _! K3 D2 Q* k[/size][size=0px]- F6 o' A# z! f1 \[/size]
[color=red]2、 患者还应该做哪些相关检查？其检查可能会有何表现？[/color][/b]L$`(y0L y/p;`
[b] [color=black]首先做血尿淀粉酶检查，血糖以及胰岛素C肽测定，腹部的CT以及再次的B超也很重要。必要时做血培养。患者的体温也是重中之重，当然电解质等生化也很重要的。[/color][/b]
[b][color=black] 我想主要说一下血糖和胰岛素C肽的情况，不排除有糖尿病高渗性病变的可能，记得我圈以前有一个类似的病例讨论，好像一个误诊的腹部疼痛患者也是类似的表现。[/color][/b]XveR cC?
[b][size=0px] 1 Y) A0 k/ J4 d[/size]^9M\%X Co e
[size=0px][. Z% Y[/size]
[size=0px]B: {+ q1 Z[/size][size=0px]: ]3 ]7 N9 j, J1 y. F! n3 i# T; C; g[/size]
[color=red]3、 诊断和鉴别诊断[/color][/b]
[b] [color=black] 诊断：糖尿病高渗性病变[/color][/b][q/U.N0L,b3Tj q)D
[b][color=black] 鉴别诊断：阑尾炎，[/color][/b]Y!D#e%H'bIE
[b][color=black] 胰腺炎[/color][/b] a P(G%z V,^bs
[b]
[color=red]4、 治疗原则和具体措施[/color][/b] R h7v'~"V
[b] [color=black]降糖治疗，支持对症。具体按照糖尿病高渗性昏迷治疗措施。;_ @ qcZ1I;c
[/color][/b]
[/color] “生化血糖略偏高”应该不是首先考虑高渗昏迷吧？没确诊前是不是不好急着按照高渗治疗啊 1、 诊断正确吗？^%{s#Qi9G
急性阑尾炎以转移性右下腹疼为主要表现，如考虑腹膜炎则血象不符，且抗炎治疗1天腹膜刺激征即消失不能解释
[size=0px]5 z. D( F! _! K3 D2 Q* k[/size][size=0px]. {% `4 p( u. k- Z" e[/size]
2、 患者还应该做哪些相关检查？其检查可能会有何表现？[size=0px] [/size]
需完善血糖，二氧化碳结合力，尿常规检查` S0N't;Azyh Q4})g
可能出现血糖高值，尿糖尿酮体，酸中毒
3、 诊断和鉴别诊断
1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒 q}-O&W }0} Z)V8@ ?0MA
应与急腹症，低血糖昏迷，高渗性非糖尿病昏迷等鉴别
4、 治疗原则和具体措施[size=0px]$ y; g4[/size]
原则：补液纠正脱水，控制血糖，纠正酸中毒及电解质失衡，去除诱因
具体：
1，补液：必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。原则上先快后慢。当血糖＞16 7毫摩尔／升（300毫克／分升）时，采用生理盐水，以每小时500～1000毫升速度静脉滴注；当血糖为13．9毫摩尔／升（250毫克／分升）时，可改为洲葡萄糖液静脉滴注，速度减慢。治疗过程中必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。
2，控制血糖：认为小剂量胰岛素静脉连续滴注或间断性肌肉注射的治疗，血糖降至13.9mmol/L时改用5%糖水+胰岛素（3-4g糖+1u胰岛素），酮体消失后调节剂量或改4-6小时皮下注射
3，纠正酸中毒及电解质失衡：一般不急于补缄，如经过上述处理血HP仍低于7.1时可考虑稀释缓慢补硷，注意补钾3lG Z F6I(}/Mv
4，去除诱因：如控制感染，饮食等```
[/hide]
脐周疼痛伴恶心2天（四十五期
综合分析病例，我的观点是：
一，诊断不全面
二，1，要考虑急性胰腺炎所以要查血淀粉酶，尿常规、B超，必要时查CT，2，病人次日R35次/分 颜面、胸前红可能有发热本身诊断阑尾炎所以要查尿常规及复查血常规 3，要考虑糖尿病酮症酸中毒，因为病人症状体征及化验不符，少数此病只表现为腹痛，要查血糖及尿酮体。
三，诊断：1，急性胰腺炎， 2，阑尾炎 ？ 鉴别诊断;泌尿系结石、肠痉挛、糖尿病酮症酸中毒4F1N ~mA*^z L
四，治疗：1禁食、水 2，用抑制胰腺分泌的药物 3，抗生素控制感染 3，对症及支持治疗 4，必要时手术探查
提供一个保存的ppt（急性腹痛的鉴别诊断）
[attach]81717[/attach] [font=宋体][size=36pt][fly] [size=3][font=宋体][size=36pt]急性腹痛的鉴别诊断[/size][/font][/size][/fly][/size][/font] 还要鉴别考虑;q)mPmGR^/uv
1.胃十二指肠溃疡穿孔 g+` _+paQ,`
2，肝胆疾病的鉴别，
3，肠道寄生虫病 本帖最近评分记录
红雪莲 积分 +2 感谢参与！你分析的有理有据快成标准答案啦 ... 2009-6-28 22:44
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窃喜！哈哈````` ;P
回复 14# lalalee 的帖子
[quote]还有个BUG，有提示消息但是进入信箱却看不到，估计是+分的消息接收不了所以每次进网站都有那个“叮当”声`````困扰`````
送鲜花加金币的信息接收没问题，一旦浏览过那个提示声音就没有了[/quote] Q @)Y Np ky
你提的问题在此作为回答，
提示消息的问题，1.很可能是给鲜花的人没有写留言。2.也有的是因为没有打开二个模式。其步骤是：把鼠标放在短消息上，就会出现“弹出摸式”和“怀旧模式”这二个都要打开看看，看完了以后那个该死的叮当声就不会困扰你了。还有把那个叮当声改成童音会比较悦耳。这个操作的步骤是：.jr8w5V*Jn1R
[attach]81753[/attach]~e~,{ Jah1xt b
[attach]81754[/attach] [quote]原帖由 [i]红雪莲[/i] 于 2009-6-29 12:42 发表 [url=http://www.yishengquan.cn/bbs/redirect.php?goto=findpost&pid=756139&ptid=155545][img]http://www.yishengquan.cn/bbs/images/common/back.gif[/img][/url]G%z:F,V;z7Y e'F U!D'S J
你提的问题在此作为回答， _8E'\Ddo$w
提示消息的问题，1.很可能是给鲜花的人没有写留言。2.也有的是因为没有打开二个模式。其步骤是：把鼠标放在短消息上，就会出现“弹出摸式”和“怀旧模式”这二个都要打开看看，看完了以 ... [/quote]
问题解决！ E o!R4y(t l6En NN
不是我懒，是水平不够发主题帖，只能跟大家一起混讨论版赚学分啦！ :P 学习一下
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