脐周疼痛伴恶心2天(四十五期)
22岁男性,以"脐周疼痛伴恶心2天"入院,查体:全腹压痛,以右下腹明显,轻微反跳痛,肠鸣音略减弱。辅助检查:胸片,立位腹平片未见异常。血常规示WBC3.56万,生化血糖略偏高。初步考虑腹膜炎:急性阑尾炎。因患者手术态度不坚决,先抗炎,补液治疗。次日查房发现患者精神状态明显变差,呼吸急促(35bpm),颜面、胸前潮红,查体:腹部体证消失。开始怀疑诊断错误。请回答下列问题:YjuiZ;Mz[b]1、 诊断正确吗? [/b][size=0px]5 z. D( F! _! K3 D2 Q* k[/size]
[b]2、 患者[/b][b]还应该做哪些相关检查?其检查可能会有何表现[/b]?[size=0px]1 Y) A0 k/ J4 d[/size]
[size=0px]- D* f1 p4 a* V! P0 x5 B[/size]:K1^jIcXI&V*y
[size=0px]B: {+ q1 Z[/size]
[b]3、 诊断和鉴别诊断[/b]6^hZ[&Gnf5D
[b]4、[/b] [b]治疗原则和具体措施[/b]
[size=4][color=#ff0000]注:[/color][/size][size=0px] `[/size][size=0px]8 J- X& F. r7 [: t8 T[/size][size=0px]" [ t" Y4 E/ Q3 j4 v[/size]5rLK*kJm,]
[size=4][color=#008000]①.请尽可能地围绕问题来回答;[/color][/size][size=0px]# [( e) a4 Z* V6 b; u[/size]| A.V,S3Ue)D Z
[size=4][color=#008000]②.为了不影响其他人的思考,建议回帖均给予500积分的隐藏,办法如下:[/color][/size][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=93002&fromuid=11345][size=4][color=red]【推荐】 手把手教你如何加密[/color][/size][/url]iHM#fs `3h
[size=4][color=black][color=green]公开答案后斑竹会给予解密;谢谢合作![/color][/color][size=0px]3 ?/ O2 O0 u" v0 F( `/ P: Q1 o0 |3 D[/size][size=0px]8 x8 H. d0 H' M[/size]
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[size=4]答案:[/size]
[size=4][size=4]当查体腹部体证消失时,先怀疑腹膜炎致感染性休克,当时急查电解质,血糖,肾功,[/size]并请内科会诊。内科医生到来后,电解质也回来了,血糖18.9mmol/L,Na122mmol/L,内科医生考虑是酮症酸中毒,转入内科治疗一周后出院。{?}DG
[size=4]糖尿病关于酮症酸中毒一章有一句:[b]极少[/b][/size][size=4][b]数病人表现为腹痛,容易误诊为急腹症。[/b][/size][/size]
[size=4][color=#ff0000][/color][/size]
[size=4][color=#ff0000]为了使大家能从这一简单病例学习到更多的东西。下面把能引起腹痛的大部分疾病写出来进行鉴别诊断。和大家共同学习提高![/color][/size]7Sb]AsP7m!\+_+B[[
[size=5][color=darkgreen][b]针对此病例应与下列疾病相鉴别:[/b][/color][/size]
[size=4]1. 与肠系膜淋巴结炎的鉴别:肠系膜淋巴结炎常见于儿童或青少年,可先有上呼吸感染史,颈淋巴结肿大,其后病毒经血运到达回肠淋巴结引起非特异性炎症。临床上可有发热、其周围或右下腹痛。由于本病多由柯萨奇病毒引起,故周围血白细胞计数一般正常或减少,淋巴细胞相对增高。结合本病例无上呼吸道感染史,全身浅表淋巴结未触及肿大,周围血白细胞明显增高,故可基本排除.[/size]&{+])^-M t
[size=4]2. 与过敏性性紫癜(腹型)的鉴别:过敏性性紫癜(腹型)常见于儿童及青少年,病前1~3周多有上呼吸道感染史、蛔虫病、过敏史等,主要表现为脐周或部位不定的急性阵发性剧烈绞痛或钝痛,可伴恶心、呕吐、腹泄、皮肤紫癜或关节肿痛,有时伴血便、血尿;少数患者先有或仅有消化道症状。腹部体征较轻,与腹痛严重程度不相称,束臂试验强阳性,周围血白细胞计数正常,约半数嗜酸性粒细胞增多。本病无上呼吸道感染史及过敏史,也无皮肤紫癜、关节肿痛、血尿等,周围血白细胞增高,而嗜酸粒细胞不高,故目前不支持该病。[/size]+[.P-b6T2F"H4q
[size=4]3. 与急性阑尾炎的鉴别:急性阑尾炎的疼痛开始于上腹部或脐周,数小时后疼痛转移至右下腹,此种转移性腹痛是该病的特征,常伴恶心、呕吐、腹胀等胃肠症状,以及发热、畏寒等全身症状。体征以右下腹麦氏点压痛、反跳痛及腹肌紧张为主。外周血白细胞及中性粒细胞计数往往升高。本病例有脐周疼痛伴呕吐,外周血白细胞计数明显升高,虽无转移性腹痛、发热,无麦氏点压痛及反跳痛等,但不能完全排除本病,因为阑尾的解剖位置随盲肠位置改变而变异,又因青少年大网膜发育不全或盲肠位于较高位置,少数阑尾炎病人可以仅表现为脐周痛和脐周压痛,而右下腹体征不明显,故应严密动态观察患者腹痛与腹部体征变化情况,必要时行右下腹B超检查、行诊断性腹腔穿刺等以协助诊断。[/size]
[size=4]4. 与急性出血坏死性肠炎的鉴别:该病患者以青少年居多,常于夏秋季发病,可有不洁饮食史。突发脐周持续隐痛或剧烈或阵发性绞痛,常伴恶心、呕吐、发热,外周血白细胞增多,多伴有腹泻及血便,呈洗肉水样或果酱样大便,有特殊腥臭味。腹部体格检查时可见肠型或肠蠕动波,脐周及左中上腹部压痛伴腹肌紧张、反跳痛;肠鸣音于疾病初期可增强,而后期因出现中毒性肠麻痹而减弱。X线检查常显示肠段充气扩张,肠壁增厚及大、小液平面等征象。本例虽无特殊腥臭味的大便或血便,体征和X线征象亦无该病典型表现,但急性出血坏死性肠炎的临床表现多样且轻重不一,故仍需密切观察病情,要行粪常规及细菌培养检查以便进一步排除本病。[/size]G5u0gC!b#Tu
[size=4]5. 与癫痫(腹型)的鉴别:该病多见于儿童,其发病时间常可追溯至婴儿时期。成人则较罕见。男女发病率无明显差异。腹痛呈突发性、剧烈绞痛或刀割样痛,持续几分钟或几小时;多数伴有自主神经功能紊乱症状;间歇期正常;神经系统检查阴性;常可与各种类型的癫痫发作并存;家庭史中常有癫痫或其他发作性疾病如偏头痛等病史;(8)常规脑电图或诱发脑电图均可见阵发性中-高幅4-7Hz慢波活动,伴有痫样放电;服用一般消炎、解痉、止痛药物无效,而服用抗癫痫药物有效。本病例显然与此病不符。[/size]
[size=4]6. 与急性白血病的鉴别:白血病产生胃肠道症状的原因:(1)主要为白血病细胞的直接浸润;(2)白血病本身使机体免疫力低下,继发胃肠道感染;(3)白血病合并胃肠道疾病。[/size] CP#G7Fff,Y
[size=4]7. 与系统性红斑狼疮的鉴别:系统性红斑狼疮基本病理改变是血管炎,因此,当胃肠道的血管受累及时,可造成胃肠道局部缺血、渗出,如肠系膜动脉炎等,可导致患者出现腹痛症状。[/size]Ygd1}4g:lU
[size=4]8. 与中毒性疾病的鉴别:如铅中毒,有铅化合物接触史,突发、阵发性腹部绞痛,多位于脐周或脐下方,可伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘、食欲不振等消化道症状,但无发热。体检腹部无固定性压痛,少数患者可见牙龈铅线或苍白。实验室检查可发现有贫血及嗜碱性点彩红细胞增多,尿铅定量异常等。本病例无明显铅接触史,也无典型的铅中毒临床表现及血象改变,虽不支持铅中毒的诊断,但不排除隐性接触史,可进一步行血铅、尿铅定量检查以排除本病。[/size]
[size=4]9.与急性绞窄性肠梗阻的鉴别: 急性绞窄性肠梗阻的发病原因主要为肠道肿瘤、肠扭转、肠套叠、肠粘连、腹内疝等,发病急骤。初为腹部阵发性绞痛或胀痛,后持续性腹痛伴阵发性加剧,最后为剧烈持续性腹痛;多伴恶心、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便,X线检查可发现肠梗阻征象,多需要紧急手术治疗。本例目前表现为脐周痛伴恶心,有全腹及右下腹轻压痛及肠鸣音减弱,虽然腹部X线平片未见异常,但仍应警惕本病,需动态观察生命体征、腹部体征及腹部X线平片的变化。[/size]$Bk5\"kG S
[size=4]10. 与糖尿病酮症酸中毒的鉴别: 本病可引起急性腹痛,可表现为脐周阵发性剧烈腹痛,伴恶心、呕吐、腹胀等,[color=red][b]其原因是超高血糖致失水、失钠、失氯,从而引起胃肠平滑肌痉挛[/b][/color]。血酮体、尿酮体可阳性,患者一般有糖尿病史。[/size]qv~a2U+Q/DNz'C
[size=4]11.与急性胰腺炎的鉴别:剧烈腹痛阵发性加重常在饱餐或饮酒后发作。腹痛常在上腹正中或上腹偏左为多向腰背部放射,以左侧为著。普通型腹痛3~5天减轻,坏死出血型腹痛延续较长,疼痛可弥漫至全腹部。 恶心呕吐 起病初始即有频繁呕吐,可吐出胆汁。坏死出血型呕吐缓解代之以明显腹胀。发烧,坏死出血型高烧。 严重者休克。检查血清淀粉酶超过500单位即可诊断。但血清淀粉酶是在发病8小时以后上升,持续3~5天下降。所以发病初期血清淀粉酶可能为正常的。
[/size][size=4]12.与宫外孕的鉴别:育龄妇女有停经或月经过期数天至数十天,腹痛 下腹坠痛,有排便感,有时呈剧痛,伴有冷汗淋漓. 阴道出血 常是少量出血. 其他症状 可以有恶心,呕吐,尿频. 妊娠试验阳性,B超扫描或腹腔镜可协助诊断.本病性别除外。[/size]
[size=5][color=blue][b]还有没说到的,请同行跟帖,我一定多送献花鼓励![/b][/color][/size]
病例讨论
1、 诊断正确吗?诊断不正确。(既然拿出来讨论,俺就觉着不正确了,哈哈,要是平时,俺可能也诊断阑尾炎。)
2、 患者还应该做哪些相关检查?其检查可能会有何表现?,uO}"N2XA.T
应该 一、复查腹部B超,排除阑尾炎。二、化验大生化:排除糖尿病,甚至酮症酸中毒。三、拍胸片,排除肺部炎症。K4`c_4aN9~a
[size=0px]B[/size]3、 诊断和鉴别诊断:{7ei9Nu:?5L9\M
糖尿病酮症酸中毒? G^]a;V1h.AE
鉴别:阑尾炎:此病人全腹压痛,以右下腹明显,轻微反跳痛,肠鸣音略减弱,化验WBC3.56,高度怀疑,但第二天腹部体证消失,不符合病程发展。
糖尿病酮症酸中毒:病史中有血糖增高,唯一的提示线索了,还是应该结合精神状态明显变差,呼吸急促(35bpm),颜面、胸前潮红等体征,考虑到酸中毒的可能,唯一病史没说尿量等鉴别的资料,化验再说。ct!XS0P$ZG
肺部感染:拍片明确诊断,除了感染症状,无咳嗽咳痰等定位症状,但呼吸急促面部潮红,拍片是应该的。s:Z.p4W-X
4、 治疗原则和具体措施
补液,降糖(胰岛素),按血气分析结果纠酸中毒] 不是我的专业,我是来学习的。5x*\1K0u[
首先建议请报告血压变化。
1、诊断显然是不正确的,因为阑尾炎不可能随症状加重而腹部体征消失;
2、尚需要进一步检查:血尿淀粉酶、电解质及血钙、腹部超声、血气分析、血嗜酸细胞计数、心电图及胸部X线检查等;_#dY)V4Q1y~$[
3、诊断因非我的专业,不好妄下结论,鉴别请从急性坏死性胰腺炎(无痛型可以仅早期腹痛)、过敏性休克、过敏性肺炎(初期可表现腹痛)、糖尿病酮症酸中毒(血糖略高不太支持)等进行鉴别;
4、对症处理:a、抗炎、补液、维系心肺功能、纠正电解质紊乱和酸碱失衡、必要时抗休克应用皮质激素(轻微血糖升高应视为应激、非禁忌症);b、尽快明确诊断才能选择合理的、完整的救治方案。~&@8j\srt'I"?k
以上回答定有很多不足之处或错误,望请批评指正、不吝赐教![/hide] 腹膜炎,急性胰腺炎可能性大, 一、 诊断正确吗? 脐周疼痛伴恶心,,右下腹明显,反跳痛,WBC增高,要考虑急性阑尾炎。从该患者过程来看,诊断为急性阑尾炎的依据欠缺:1、无转移性腹痛,2、发病已2天,右下腹明显,而反跳痛轻微,好像与阑尾炎的体征不吻合。3、即使阑尾炎导致穿孔,也不至于出现腹部体征消失的情况。
二、进一步检查的内容:测血压、体温、血尿淀粉酶、腹部超声(重点是检查胰腺和腹腔有无积液)、必要时做腹部CT检查、血气分析、心电图及胸部X线检查(观察膈下有无游离气体)等;
三、诊断和鉴别诊断:诊断与鉴别应主要从急性胰腺炎(水肿性,出血性、坏死性),急性出血性坏死性肠炎,胃肠穿孔等。进一步排除急性阑尾炎,从目前情况,考虑急性胰腺炎。四、在未明确诊断时,采用1、抗炎、补液、维持心肺功能、纠正电解质紊乱和酸碱失衡、必要时抗休克(轻微血糖升高应注意激素和补液糖水的使用)。 不会是什么胰腺疾病或者是传染病吧。我不知道,只是来学习一下 22岁男性,以"脐周疼痛伴恶心2天"入院,查体:全腹压痛,以右下腹明显,轻微反跳痛,肠鸣音略减弱。辅助检查:胸片,立位腹平片未见异常。血常规示WBC3.56万,生化血糖略偏高。初步考虑腹膜炎:急性阑尾炎。因患者手术态度不坚决,先抗炎,补液治疗。次日查房发现患者精神状态明显变差,呼吸急促(35bpm),颜面、胸前潮红,查体:腹部体证消失。开始怀疑诊断错误。请回答下列问题:
[color=red]1、 诊断正确吗?
[b] [color=black] 我认为诊断有问题。[/color][/b]K }.g(^K5_
[b][color=black] 青年男性,虽然有脐周疼痛,全腹压痛,血象高的症状体征以及实验室的依据。[/color][/b]
[b][color=black] 但:患者第二天体征消失,反而症状加重,这用阑尾炎,腹膜炎不好解释。[/color][/b]
[b][color=black] 一般来说阑尾炎继发腹膜炎的腹痛剧烈,腹部的体征也最明显,而且这样的体征也不可能在短时间消失,即使是在用强力的抗生素也是如此。连腹部体征都没有了,用腹膜炎,SIRS继发ARDA无法解释第二天的症状的。 [/color][/b]
[b][size=0px]5 z. D( F! _! K3 D2 Q* k[/size][size=0px]- F6 o' A# z! f1 \[/size]%M3_'`(]A2@X
[color=red]2、 患者还应该做哪些相关检查?其检查可能会有何表现?[/color][/b]tkB7@8Bf
[b] [color=black]首先做血尿淀粉酶检查,血糖以及胰岛素C肽测定,腹部的CT以及再次的B超也很重要。必要时做血培养。患者的体温也是重中之重,当然电解质等生化也很重要的。[/color][/b] NI r.no!f
[b][color=black] 我想主要说一下血糖和胰岛素C肽的情况,不排除有糖尿病高渗性病变的可能,记得我圈以前有一个类似的病例讨论,好像一个误诊的腹部疼痛患者也是类似的表现。[/color][/b]
[b][size=0px] 1 Y) A0 k/ J4 d[/size]b8A)z-rVXFyY
[size=0px][. Z% Y[/size]
[size=0px]B: {+ q1 Z[/size][size=0px]: ]3 ]7 N9 j, J1 y. F! n3 i# T; C; g[/size]
[color=red]3、 诊断和鉴别诊断[/color][/b]
[b] [color=black] 诊断:糖尿病高渗性病变[/color][/b]U*`^&JB~2ec f
[b][color=black] 鉴别诊断:阑尾炎,[/color][/b]I&N2T:PSGe
[b][color=black] 胰腺炎[/color][/b]
[b] Vnm HV:@'ut
[color=red]4、 治疗原则和具体措施[/color][/b]
[b] [color=black]降糖治疗,支持对症。具体按照糖尿病高渗性昏迷治疗措施。
[/color][/b]
[/color] “生化血糖略偏高”应该不是首先考虑高渗昏迷吧?没确诊前是不是不好急着按照高渗治疗啊 1、 诊断正确吗?
急性阑尾炎以转移性右下腹疼为主要表现,如考虑腹膜炎则血象不符,且抗炎治疗1天腹膜刺激征即消失不能解释5\,T0b'sb
[size=0px]5 z. D( F! _! K3 D2 Q* k[/size][size=0px]. {% `4 p( u. k- Z" e[/size]
2、 患者还应该做哪些相关检查?其检查可能会有何表现?[size=0px] [/size]M#\vpC7TX;k
需完善血糖,二氧化碳结合力,尿常规检查)m8b'R? OY8u8_f
可能出现血糖高值,尿糖尿酮体,酸中毒V#xs'JJZ!k
3、 诊断和鉴别诊断&hHH{9Su_T(i
1型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒([5_L'aFP_|1XB
应与急腹症,低血糖昏迷,高渗性非糖尿病昏迷等鉴别S*Nzi`Vf6^4HT)q
4、 治疗原则和具体措施[size=0px]$ y; g4[/size]
原则:补液纠正脱水,控制血糖,纠正酸中毒及电解质失衡,去除诱因Y2NqH0hM
具体:
1,补液:必须快速补充足量液体,恢复有效循环血量。原则上先快后慢。当血糖>16 7毫摩尔/升(300毫克/分升)时,采用生理盐水,以每小时500~1000毫升速度静脉滴注;当血糖为13.9毫摩尔/升(250毫克/分升)时,可改为洲葡萄糖液静脉滴注,速度减慢。治疗过程中必须严防血糖下降太快、太低,以免发生脑水肿。`jm D|X1_4Q#@&K
2,控制血糖:认为小剂量胰岛素静脉连续滴注或间断性肌肉注射的治疗,血糖降至13.9mmol/L时改用5%糖水+胰岛素(3-4g糖+1u胰岛素),酮体消失后调节剂量或改4-6小时皮下注射
3,纠正酸中毒及电解质失衡:一般不急于补缄,如经过上述处理血HP仍低于7.1时可考虑稀释缓慢补硷,注意补钾T9mWG { gV X3a
4,去除诱因:如控制感染,饮食等```,hQd:zM _I ax
[/hide]
脐周疼痛伴恶心2天(四十五期
综合分析病例,我的观点是:
一,诊断不全面
二,1,要考虑急性胰腺炎所以要查血淀粉酶,尿常规、B超,必要时查CT,2,病人次日R35次/分 颜面、胸前红可能有发热本身诊断阑尾炎所以要查尿常规及复查血常规 3,要考虑糖尿病酮症酸中毒,因为病人症状体征及化验不符,少数此病只表现为腹痛,要查血糖及尿酮体。
三,诊断:1,急性胰腺炎, 2,阑尾炎 ? 鉴别诊断;泌尿系结石、肠痉挛、糖尿病酮症酸中毒.q vyPCO,Kj
四,治疗:1禁食、水 2,用抑制胰腺分泌的药物 3,抗生素控制感染 3,对症及支持治疗 4,必要时手术探查
提供一个保存的ppt(急性腹痛的鉴别诊断)
[attach]81717[/attach] [font=宋体][size=36pt][fly] [size=3][font=宋体][size=36pt]急性腹痛的鉴别诊断[/size][/font][/size] EU?u#T[/fly][/size][/font] 还要鉴别考虑
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红雪莲 积分 +2 感谢参与!你分析的有理有据快成标准答案啦 ... 2009-6-28 22:44 1{']-y8|+[U!df
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窃喜!哈哈````` ;P
回复 14# lalalee 的帖子
[quote]还有个BUG,有提示消息但是进入信箱却看不到,估计是+分的消息接收不了所以每次进网站都有那个“叮当”声`````困扰`````9u:V$Dw[ W-bj*g
送鲜花加金币的信息接收没问题,一旦浏览过那个提示声音就没有了[/quote];Wj O7Y"ws
你提的问题在此作为回答,8~(RB6SP8as rE${
提示消息的问题,1.很可能是给鲜花的人没有写留言。2.也有的是因为没有打开二个模式。其步骤是:把鼠标放在短消息上,就会出现“弹出摸式”和“怀旧模式”这二个都要打开看看,看完了以后那个该死的叮当声就不会困扰你了。还有把那个叮当声改成童音会比较悦耳。这个操作的步骤是:k.^`i1z x:c$P
[attach]81753[/attach] QnQ9E,xS[V
[attach]81754[/attach] [quote]原帖由 [i]红雪莲[/i] 于 2009-6-29 12:42 发表 [url=http://www.yishengquan.cn/bbs/redirect.php?goto=findpost&pid=756139&ptid=155545][img]http://www.yishengquan.cn/bbs/images/common/back.gif[/img][/url]2wi"M't iE X-mL
你提的问题在此作为回答,
提示消息的问题,1.很可能是给鲜花的人没有写留言。2.也有的是因为没有打开二个模式。其步骤是:把鼠标放在短消息上,就会出现“弹出摸式”和“怀旧模式”这二个都要打开看看,看完了以 ... [/quote]
问题解决!Kp&NmP#_D6e N
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不是我懒,是水平不够发主题帖,只能跟大家一起混讨论版赚学分啦! :P 学习一下
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