咳嗽发热上腹痛呼吸困难死亡（四十六期）
患者，女，15岁，因咳嗽、发热、上腹痛4天，呼吸困难2天于2008年3月11日16时35分急诊入院。患者4天前着凉后出现发冷、发热、干咳、上腹痛，就诊于当地医院，按“急性上呼吸道感染”给予青霉素720万U，1/d静滴，因症状不见好转，并出现持续右上腹痛，呕吐、无尿、呼吸困难而转入吉林省**市中心医院，门诊以“急性胆囊炎”、“感染性休克”收入病房。平素身体健康，无特殊疾病史。[size=0px]& [! G1 ~2 L; h: e( z) p8 g. j[/size]入院时查体：T：35℃，P：40次/分，R：38次/分，BP：8/5Kpa，发育正常，营养良好，神志恍惚，躁动，皮肤湿冷，无黄染，颜面、口唇及指（趾）紫绀，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约4mm，双睫毛反应灵敏。颈强（-），胸廓无畸形，双肺呼吸音弱，两下肺于吸气末闻及细小水泡音。心界不大，心率：43次/分，律整，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见肠型及异常蠕动波；腹软，肝在右锁骨中线肋弓下2-5cm，肠鸣音减弱。双下肢无浮肿，神经系统检查未见异常。-H M5LU&]%a~j
3辅助检查：急查血常规：WBC：34.2×109/L，HGB:117g/l，N%:0.767，L%：0.219；尿素氮：26.5mmol/l；二氧化碳结合力：8.1mmol/l；血K+：3.5mmol/l， Na +：138mmol/l，CL +：101mmol/l，Ca2:2.3mmol/l；血气分析：pH:7.242mmol/l，PaCO2:5Kpa，PaO2:4Kpa，BE:-9.6mmol/l，SaO2:45％。心电图：异位心律，心房纤颤，心室内传导阻滞，Ⅲ度房室传导阻滞。
入院后立即进行抢救，抗休克，抗感染，面罩吸氧。纠正酸中毒及心律失常，调整心肾功能，并组织全院会诊，行气管插管，在此期间，心脏停跳两次，随即出现昏迷，于入院4小时呼吸、心跳停止、瞳孔散大，临床死亡。3日后，从气管插管吸痰液培养出嗜麦芽假单胞菌，药敏结果为：氯霉素、强力霉素敏感；庆大霉素、卡那霉素中度敏感；青霉素、头孢菌素耐药。[size=0px]* v7 、、[/size]
[color=black]1.诊断正确吗？[/color]
[color=black][color=black]2[/color].治疗正确吗？[/color] u9|Xa\A:g u
3.这个病例提示什么？tb!Q1o"C~5C
[size=4][color=#ff0000]注：[/color][/size][size=0px] `[/size][size=0px]8 J- X& F. r7 [: t8 T[/size][size=0px]" [ t" Y4 E/ Q3 j4 v[/size]*jS/p)W2J m7l?
[size=4][color=#008000]①.请尽可能地围绕问题来回答；[/color][/size][size=0px]# [( e) a4 Z* V6 b; u[/size]'jh:L3]7P?U x&F9c
[size=4][color=#008000]②.为了不影响其他人的思考，建议回帖均给予500积分的隐藏，办法如下：[/color][/size][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=93002&fromuid=11345][size=4][color=red]【推荐】 手把手教你如何加密[/color][/size][/url]"h u'kS^VT5X g-EP
[size=4][color=black][color=green]公开答案后斑竹会给予解密；谢谢合作！[/color][/color][size=0px]3 ?/ O2 O0 u" v0 F( `/ P: Q1 o0 |3 D[/size][size=0px]8 x8 H. d0 H' M[/size]l6W w1P-WL'f.oF/v
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[size=4]答案：[size=3]该病例死于嗜麦芽假单胞菌肺炎所致的多脏器功能衰竭[/size][/size]
[size=4][size=3]1,肺炎:这是引起病人死亡的主要原因,属于原发病.
2.感染性休克:病人继发感染后没有控制好炎症,当然了,也是因为感染的细菌耐药所致,最终出现感染性休克.是病人进一步加重的主要原因.病人的临床表现和血象可以证实这一点. Np R-Sh"} |;p i7r'|
3,多器官功能障碍综合征:病人后期的表现已经有心脏,肾脏,肝脏和胃肠道的衰竭! P Ag*f O$l
治疗方面没有好说的,只有早期应用有效大量抗生素可以防治,另外,提一点,这个病例属于激素的适用征,应该早期使用!而且是大剂量冲击使用!a W\;O EO"C8{5V
提醒一下使用冲击疗法是需要征得家属的同意，要说明后果并签字，在以抢救病人的需要基础上保护自己才是最重要的。[/size]%o0R0{(P.H%}F @
[/size] 占个沙发:PY*h:}7A)W`-H N
1.诊断正确吗?
诊断首先应考虑：重症病毒性心肌炎，心律失常，心力衰竭，心源性休克。({r5E0K"B
急性上呼吸道感染，感染性休克诊断欠全面：急性胆囊炎诊断欠充分依据。cJ,ZK0f9c4Z
2.治疗正确吗？
Ⅲ度房室传导阻滞引起昏厥，休克，需积极电起搏或电复律，必要时起搏器渡过急性期。 n;V S(Q!U q]9k
治疗上应积极抗病毒，适量使用肾上腺皮质激素，心肌代谢药物辅助。
另卧床休息，进易消化和富含维生素和蛋白质的食物。i?DGC ^l n&I'w
3.这个病例提示什么？#m.Ttc.A5z/S
急性上感，急性胆囊炎，感染性休克是不能解释心律失常，心力衰竭的。
诊疗重点应该针对心脏。该例心肌酶应出现明显异常，结合ECG，提示广泛心肌受损。
对于渡过危重时期，肾上腺皮质激素和起博器很重要。'L4@nD'u%X"@
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另，15岁小孩，药敏为：氯霉素，强力霉素````能上么？ :o 我也在想```` m.`IE i
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外科又出现医闹，弄得大家心烦意乱````什么世道啊！
消化道肿瘤往医院一送，坚决要求手术，然后就等着拿钱好了`````365行，医闹是王道。 :@ :@ 患者，女，15岁，因咳嗽、发热、上腹痛4天，呼吸困难2天于2008年3月11日16时35分急诊入院。患者4天前着凉后出现发冷、发热、干咳、上腹痛，就诊于当地医院，按“急性上呼吸道感染”给予青霉素720万U，1/d静滴，因症状不见好转，并出现持续右上腹痛，呕吐、无尿、呼吸困难而转入吉林省**市中心医院，门诊以“急性胆囊炎”、“感染性休克”收入病房。平素身体健康，无特殊疾病史。[size=0px]& [! G1 ~2 L; h: e( z) p8 g. j[/size]
入院时查体：T：35℃，P：40次/分，R：38次/分，BP：8/5Kpa，发育正常，营养良好，神志恍惚，躁动，皮肤湿冷，无黄染，颜面、口唇及指（趾）紫绀，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约4mm，双睫毛反应灵敏。颈强（-），胸廓无畸形，双肺呼吸音弱，两下肺于吸气末闻及细小水泡音。心界不大，心率：43次/分，律整，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见肠型及异常蠕动波；腹软，肝在右锁骨中线肋弓下2-5cm，肠鸣音减弱。双下肢无浮肿，神经系统检查未见异常。aWx$J Iy
辅助检查：急查血常规：WBC：34.2×109/L，HGB:117g/l，N%:0.767，L%：0.219；尿素氮：26.5mmol/l；二氧化碳结合力：8.1mmol/l；血K+：3.5mmol/l， Na +：138mmol/l，CL +：101mmol/l，Ca2:2.3mmol/l；血气分析：pH:7.242mmol/l，PaCO2:5Kpa，PaO2:4Kpa，BE:-9.6mmol/l，SaO2:45％。心电图：异位心律，心房纤颤，心室内传导阻滞，Ⅲ度房室传导阻滞。
入院后立即进行抢救，抗休克，抗感染，面罩吸氧。纠正酸中毒及心律失常，调整心肾功能，并组织全院会诊，行气管插管，在此期间，心脏停跳两次，随即出现昏迷，于入院4小时呼吸、心跳停止、瞳孔散大，临床死亡。3日后，从气管插管吸痰液培养出嗜麦芽假单胞菌，药敏结果为：氯霉素、强力霉素敏感；庆大霉素、卡那霉素中度敏感；青霉素、头孢菌素耐药。[size=0px]* [/size]
[size=0px][/size]
[size=0px]v7 、、[/size][size=0px]1 z! F" V" O! k5 n9 u* O/ @9 L[/size]'R&`!x7np%U q Z
[b][color=darkred]1.诊断正确吗？[/color][/b]
[color=black][b][color=darkgreen] 诊断不正确。[/color][/b]Z)P'SJ!|d;V:O
[b][color=darkgreen] 该患儿以受凉史为诱因，继之出现咳嗽，发热的症状，再而出现了上腹痛的症状。很快患儿出现了呼吸衰竭，低氧血症，循环衰竭的症状和体征。严重的水盐电解质的紊乱问题。就在这个过程中，我们的腹部体征除了“肝在右锁骨中线肋弓下2-5cm”外没有其他特征。这与急性胆囊炎继发的感染性休克症状可体征不符。[/color][/b]
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[b][color=darkgreen][color=darkred]2.治疗正确吗？[/color][size=0px][color=darkred]; E4[/color] |[/size][/color][/b];l$Z&j Oy{l sD0d
[b][color=darkgreen] 治疗上是积极的，基本是正确的，[/color][/b];~s oYS*M;h$~5p
[b][color=darkgreen] 患儿存在对药物的耐药问题，这是病情急剧发展的最大原因，[/color][/b].S)p2S.jQ2P#Xg)j
[b][color=darkgreen] 在这种情况下只能这样对症处理，[size=0px] [/size][/color][/b]
[b][color=darkgreen] [/color][/b].GE#^!da
[b][color=darkgreen][size=0px] 治[/size][size=0px] L8 p* E9 W0 h[/size]
[/color][color=darkred]3.这个病例提示什么？[/color][/b]`4qh:D5}y8[ P
[b][color=darkgreen] A.该患儿正确的诊断很重要：急性支气管肺炎。并严重的低氧血症，心肌炎，严重的电解质紊乱，SIRS继发MODS。[/color][/b]'`.F T&C ?/k uQ H{
[b][color=darkgreen] B.患儿出现耐药，这是我们防不胜防的，为什么就出现了这麽严重的耐药？我内心流泪！！[/color][/b]6T hV7aB zN,A7C
[b][color=darkgreen] C.细菌和病毒都是生物，我们怎样和他们和谐相处，是一味的强力打杀它们，还是有效的利用他们，使条件致病菌永远没有条件，是我们永远的课题。[/color][/b][/color] 以呼吸道症状首发的疾病首诊“胆道疾患”应该慎之又慎。{ @.hN,R"d)gV-Lr-JN
治疗过程中尽早使用辅助呼吸可能为抗感染及其它救治赢得时间，联用广谱抗感染药物（本例嗜麦芽假单胞菌貌似非致病菌）同时适量激素可以减轻和缓解感染中毒症状，从而挽救患者生命。 本人是新手上路，只谈自己的认识。敬请各位指教。
我考虑患者初期是感染性肺炎，因为抗感染的失败，使感染扩散，出现中毒性心肌炎，从而引起房颤，房室传导阻滞，各个器官供血不足，肝脏回流受限,从而出现右侧上腹部持续疼痛、恶心呕吐、无尿、发绀、末梢循环不好等等。
治疗初期给与广谱抗生素联合用药、可用激素短期减轻炎症反应、支持治疗。 1.诊断正确吗？“急性胆囊炎”，怎么来的呢，超声吗，有的小孩用了头孢会有药物性的胆囊沉积物，其实并非胆囊炎、“感染性休克”，应该很对吧，初期是感染性支气管肺炎，用的头孢（3日后，从气管插管吸痰液培养出嗜麦芽假单胞菌，药敏结果为：氯霉素、强力霉素敏感；庆大霉素、卡那霉素中度敏感；青霉素、头孢菌素耐药）因为抗感染的失败，使感染扩散，出现中毒性心肌炎，从而引起房颤，房室传导阻滞，各个器官供血不足，肝脏回流受限,从而出现右侧上腹部持续疼痛、恶心呕吐、无尿、发绀、末梢循环不好，多器官衰竭等等。@ i2| T-?V
2.治疗正确吗-----青霉素、头孢菌素耐药，氯霉素、强力霉素敏感；所以，一开始就没有用正确药物，没能控制住感染。治疗过程中尽早使用辅助呼吸机，纠正心衰肾衰可能为抗感染及其它救治赢得时间，联用广谱抗感染药物同时适量激素可以减轻和缓解感染中毒症状，从而挽救患者生命。'V%e l$IL(H dg BP O,o
3.这个病例呀 看来细菌培养不能忽视
咳嗽发热上腹痛呼吸困难死亡（四十六期）
根据病例分析：一，诊断基本正确：1，感染性休克：T：35℃，P：40次/分，R：38次/分，BP：8/5Kpa，尿素氮：26.5mmol/l，PaO2:4Kpa，BE:-9.6mmol/l，SaO2:45％，WBC：34.2×109/L。心电图：异位心律，心房纤颤，心室内传导阻滞，Ⅲ度房室传导阻滞。神志恍惚，躁动，皮肤湿冷。腹略膨隆，肝在右锁骨中线肋弓下2-5cm，肠鸣音减弱。EKG示：异位心律，心房纤颤，心室内传导阻滞，Ⅲ度房室传导阻滞，这些正是提示感染休克。2，对于胆囊炎的诊断应该慎重，可以考虑诊断感染性肺炎：因为有发热、咳嗽、上腹痛也可见于肺炎。3，应该考虑并发中毒性心肌炎：因为此病也发展快，病情重，导致死亡。二，治疗：治疗正确，只是没有及时选用强有力、抗菌谱广的抗生素治疗，抗休克上要及时扩容、用血管活性药物，注意电解质，及时纠正心律、呼吸衰竭及其它脏器功能。适量应用激素能减轻和缓解感染中毒症状，从而为挽救赢得时间。必要时输血浆。
三，本病例提示我们在临床上治疗抢救急重病人要诊断准确、治疗及时。
仁者见仁智者见智
我的发言未隐藏，只是想给各位一点提示，不必过多参考！ 加上我一共也才6个人做答```````````````大家都忙什么去啦？ :L 1、诊断正确吗。最后诊为上呼吸道感染，急性胆囊炎，个人认为欠妥。早期患者可能是个呼吸道感染，当感染加重例如重症肺炎时，可伴发膈肌放射性疼痛（右上腹痛）。不知当时超声及生化检查是否支持胆道的感染。急性胆囊炎证据不足。 ^G{Y-d{0Tb
2、治疗正确吗。患者从气管插管吸痰液培养出嗜麦芽假单胞菌。嗜麦芽假单胞菌是个耐药性非常强的菌。对多种抗生素耐药，甚至于亚胺培南。药敏结果为：氯霉素、强力霉素敏感；庆大霉素、卡那霉素中度敏感；青霉素、头孢菌素耐药。可想而知，简单的青霉素是无法控制感染的。
3、这个病例提示什么。患者最后死于感染中毒性休克是没问题的。本身感染中毒性休克可以造成酸碱失衡，常见于代谢性酸中毒。及电解质紊乱。休克发展的一定阶段，冠脉灌注不足，心肌抑制因子会影响心肌功能。可以表现为心率增快或传到阻滞。儿茶酚胺的增加可导致肾皮质血管痉挛，急性肾衰竭。最后抢救应该是积极妥善的. ;it[`n6X#M ?
但是早期积极控制感染还是非常必要的。 [size=0px]* v7 G0o-Py]I)L_,a
、、[hide=500][/hide][hide=500][/hi[/size] 诊断1肺炎。 h$l"u o@
2心肌炎。%yDp QJ[
3中毒性休克。(HF8^)d@BdW8S
治疗1应早期大量用抗生素。
2抗休克。
启发1对早期严重感染应足量联合用抗生素。c:gY E^w$D!@
2早转上级医院。 [quote]原帖由 [i]杯酒清茶[/i] 于 2009-7-4 06:46 发表 [url=http://www.yishengquan.cn/bbs/redirect.php?goto=findpost&pid=768040&ptid=159147][img]http://www.yishengquan.cn/bbs/images/common/back.gif[/img][/url]
我的发言未隐藏，只是想给各位一点提示，不必过多参考！ [/quote]-G$S S2v.u0F
你的提示不会影响我们思维的，感谢茶兄好意。 aM S U.~&a?2u!m
希望有更多的医生来答题，特别是我们年轻的医生，在失败中成长，在成功中启发，在前人的路上创新，这就是我们新一代的中国医生！！ 嗜麦芽黄单胞菌肺炎疾病名称：嗜麦芽黄单胞菌肺炎疾病别名：嗜麦芽窄食单胞菌肺炎,嗜麦芽假单胞菌肺炎， 嗜麦芽黄单孢菌又名嗜麦芽窄食单孢菌。该病近年已成为呼吸疾病的较常见病种，并有其临床特点。有发热、咳嗽、胸痛，60 岁以上患者大多数免疫功能差。 疾病描述 嗜麦芽黄单孢菌又名嗜麦芽窄食单孢菌。该病近年已成为呼吸疾病的较常见病种，并有其临床特点。有发热、咳嗽、胸痛，60 岁以上患者大多数免疫功能差。 症状体征（查看内容） 有报道一组24 例患者中，男18 例，女6 例，平均年龄58.17 岁(1岁5 个月～79 岁)，大于60 岁者14 例(58.3%)。[size=0px]基层医生论坛/ |" t6 G: G0 A& O[/size]Y7V/y+z)Si6gc-O+@
症状：发热11 例(38℃以上8 例)，咳嗽20 例，咳白痰9 例，黄痰10 例，多痰量9 例，少量痰10 例，喘17 例，胸痛4 例，食欲低下1 例。体(特)征：啰音13 例，发绀15 例，杵状指3 例，少尿2 例，呼吸音低下5例，水肿2 例。从姚氏的30 例及王氏的33 例和作者的24 例看该菌肺炎的特点：①感染年龄从幼儿到高龄皆可见，但多为60 岁以上的人群；②患者大多数有免疫功能差的难以治愈的基础病；③本病菌既可社会获得，也可院内获得；④该菌下呼吸道感染的临床表现无特殊之处；⑤胸片无特殊表现，斑片阴影较为多见；⑥检验肝肾功能异常者不少，但患者多有基础病，尚难分清何因所致；⑦治疗难，抗生素耐药率高，疗效差；⑧预后差。作者的24 例中痊愈1 例，好转14 例，与感染有关的死亡7 例，病危自动出院2 例。Vartivarian 的26 例中有持续中性粒细胞减少者17 例，败血症休克或多器官功能衰竭者9 例。还有一个特点是有5 例存在鼻窦炎(鼻旁窦)和肺炎(鼻窦肺炎综合征)。
疾病病因： 1.嗜麦芽黄单孢菌又名嗜麦芽窄食单孢菌。该病近年已成为呼吸疾病的较常见菌种。[size=0px]基层医生,乡村医生; ]7 f9 O8 ]4 R) }$ L# B. T[/size]
病理生理： 具体机制不明。 [size=0px]基层医生论坛. Z" E. r. v* [) c. q9 n4 @[/size]
诊断检查 ： 前面已述及胸片无特殊表现，但Vartivarian 的病例确是多形态的。早期多为斑片状段性肺炎或单侧大叶性肺炎，部分进展为两肺多发结节状浸润(有6例)。作者的24 例中斑片影16 例，纹理粗乱8 例，球形影及脓肿4 例，空洞1例，气胸2例W!?#f5DA Ry,E3M
鉴别诊断： 该菌对泰能的自然耐药习性成了筛选、鉴定该菌的方法n:Ww?I p'K1P*f!V
治疗方案（查看内容） 本菌外膜的低渗透性，对多种抗生素天然耐药，尤其是对β-内酰胺类抗生素耐药是由于该菌可产生青霉素酶、头孢菌素酶和含锌离子金属β-内酰胺酶所致。金属β-内酰胺酶独特的水解超广谱抗生素亚胺培南的功能，使常规经验用药很少奏效。桂炳东的88 株菌株进行了诱导型β-内酰胺酶的测定，产酶率达60.2%。大连中心医院王承敏的38 株的产酶率达89.5%，他的23 种抗生素的敏感率依次为磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)(78.6%)、替卡西林/克拉维酸钾(复方替卡西林)(42.8%)、环丙沙星(66.7%)、头孢他啶(48.2%)、他唑西林(42.1%)、头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)(41.3%)。有15 种抗生素对此种细菌的耐药率大于60%(65.2%)。作者的14 种抗生素的药敏结果是磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)(79.17%)、环丙沙星(45.83%)、替卡西林/克拉维酸钾(复方替卡西林)(41.66%)、多黏菌素(20.83%)，如头孢他啶(16.66%)、阿米卡星(4.17%)均在20%以下，亚胺培南也是100%耐药。Vartjvarian 的病例证明，治疗开始的早晚对预后有明显影响。10 例在感染初3 天内即行适当抗生素治疗者7 例存活，而对照组16 例在感染起病3 天后治疗存活4 例(P=0.04)。该菌肺炎的治疗一是选择敏感的抗生素，二是综合治疗基础病和肺炎，调节免疫功能和改善支持治疗。当使用三代头孢霉素和氨基苷类抗生素，甚至亚胺培南/西司他丁钠(泰能)也无效时，要想到该菌感染的可能性。6S+Om4O4jX Iu.l
并发症： 合并败血症休克和多器官功
预后及预防（查看内容） 预后：预后较差。[size=0px]基层医生论坛0 t/ l5 F6 G* Z! W[/size]6z8iv|"l%nnR
预防：目前尚无资料。[size=0px]4 o' c+ V+ F! G[/size]6u G&[}2d7X:J
流行病学： 该菌作为条件致病菌并不少见。天津某医院自1997 年8 月至1999 年8 月分离21 株，其中呼吸道标本14 株，胆汁及体液4 株，脓汁及分泌物2 株，其他1 株。作者的24 例嗜麦芽黄单孢菌肺炎是1998 年9 月至2000 年7 月中的住院病例，仅次于大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。王氏报道38 株，占同期呼吸道检出病原菌的3.5%。王氏的病例中有慢性基础疾病占60.5%，曾住过监护病房的危重病人占65.8%，建立人工气道者占44.7%。作者的24 例中只有2 例无基础病，大多数病例有两种或两种以上疾病。这些疾病大多数为心肺疾病，如COPD、哮喘、支扩症、肺纤维化、肺癌、人工通气，还有高心病、冠心病，肾功不全等。Vartivarian 等人总结美国得克萨斯州和爱迪逊癌症中心1991～1992 年的94 例呼吸道标本中(27.6%)为嗜麦芽窄食单孢菌呼吸道感染，其中13 例合并菌血症，另13 例非菌血症，26 例有血液亚性肿瘤，10 例为实体肿瘤，其中引流支气管阻塞者5 例。在难治性呼吸道感染中本菌也占一席之地。在罗氏等的217 例中，有7 例为本菌感染(4.4%，7/158 例痰培养)。[size=0px]基层医生论坛 [5 O) `" [4 j1 b. _[/size]1azR4l$]
相关药品 抗生素相关出处：《内科学第五版》、《外科学第五版》、《儿科学第六版》、《内科学第六版》 诊断：1重症肺炎。2多器官功能衰竭
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