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海之梦 发表于 2009-7-1 19:33

黑便

病历摘要
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患者女,47岁,因“反复黑便[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]头晕1年”于1999年12[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTN5eHNqeTIzNDIz-20081116154203.png[/img]入院[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img].lu!z;GO4Rk2r
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患者1年前出现黑便[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]头晕和乏力,在当地医院检查血红蛋白(Hb)最低30 g/L[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]1年来排柏油便7次,每次约200 ml[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]头晕[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]乏力加重,反复恶心[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]呕吐胃内容物,[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NjB5eHNqeTIzNDIz-20090323105029.png[/img]伴腹痛[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]曾行2次胃镜[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]3次结肠镜检查均未发现出血病灶[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]后经保守治疗后黑便停止,但仍有头晕和乏力[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]患者因血三系降低疑诊“白血病”,接受骨穿+骨髓活检未见异常[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]
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分析讨论 jD(o6dA |;C[

患者反复黑便,[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NjB5eHNqeTIzNDIz-20090323105029.png[/img]伴呕血,胃镜检查未发现食管胃底静脉曲张和出血病灶,[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTh5eHNqeTIzNDIz-20090323105007.png[/img]虑出血部位可能在下消化道[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]结肠镜检查未见到出血病灶,这给我们的初步印象是,出血部位可能位于小肠[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]引起小肠出血的常见病因有:(1)美克尔憩室:多见于回肠远端,常因出现消化道[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTd5eHNqeTIzNDIz-20090323104958.png[/img]出血等严重并发症而被发现,多见于儿童,一般术前难以确诊,往往于术中探查发现[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img](2)小肠肿瘤:最常见的是恶性间质瘤,可位于小肠各段,由于肿瘤实质的血流丰富,无论是否在出血期,血管造影常有阳性发现,可行肠系膜上动脉造影除外[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img](3)小肠血管畸形(动静脉畸形[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]毛细血管扩张):该病可出现任何程度的出血,是引起隐匿性消化道出血的重要原因[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]小肠造影正常者,胶囊内镜[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]小肠镜检查有助于诊断[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img](4)其他:异位胰腺等少见病因也可导致小肠出血[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]ov7G tz:t?A

4个月前患者因再次黑便住外院,行肠系膜上动脉(SMA)造影,在静脉期见右结肠静脉明显增粗[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]迂曲,并沿升结肠内侧壁走行;腹膜后静脉交通支曲张,侧支循环形成;肠系膜上静脉与下腔静脉相通;未见造影剂外漏[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]2个月前再次黑便时行SMA造影未见明确出血灶,经皮经肝肠系膜上静脉(SMV)造影发现出血部位位于十二指肠水平段,行酒精栓塞治疗后出血停止[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]半月后无诱因再次出现柏油便,再次行栓塞治疗,治疗过程中患者剧烈恶心[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]呕吐,随后呕鲜血200 ml,排黑便3天,共约1000 ml,Hb降至30 g/L[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]予止血[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]输血等治疗后好转[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]因出血病因[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NjB5eHNqeTIzNDIz-20090323105029.png[/img]明确,急转我院就诊[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]入院当天患者黑便2次,约200 ml,血压75/50 mmHg[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]查Hb 47g/L;乙肝五项中HBsAg[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]HBeAb和HBcAb(+),余(-);蛋白电泳γ球蛋白30.3%(正常值 10.6 %~23.5 %),Ⅳ型胶原320 ng/ml(<140 ng/ml),凝血酶原时间(PT+A)正常;甲胎蛋白(AFP)正常。急行腹腔血管造影未见异常。小肠造影示低张力胃[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]十二指肠降段憩室,十二指肠水平段充盈缺损(图1[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]2)。

既往史:发现乙肝“小三阳”11年,6年前B超诊断“早期肝?img class="key2gif" src="http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NjB5eHNqeTIzNDIz-20090323105029.png" />薄９亟谕?0余年,间断服用双氯灭痛。间断口腔溃疡2年。否认烟酒嗜好。月经婚育史和家族史无特殊。
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入院查体:BP 110/70 mmHg,HR 84 bpm,营养中等,体型偏瘦,神志清楚。贫血貌,无黄染[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]瘀斑[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]肝掌和蜘蛛痣。右下齿龈见直径2 mm愈合期溃疡。心肺查体无异常发现。腹壁未见静脉曲张,腹软,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音4次/分。7iHVm+F0a!w

入院诊断:上消化道[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTd5eHNqeTIzNDIz-20090323104958.png[/img]出血原因待查,重度贫血,慢性乙型肝炎肝?img class="key2gif" src="http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NjB5eHNqeTIzNDIz-20090323105029.png" />?br>

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[img=200,100]http://www.yxsjy.net/UploadFiles/200710/20071030115545400.gif[/img] 患者为中年女性,病程1年余,以反复黑便为主要表现,无呕血,Hgb最低曾降至30 g/L,消化道[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTd5eHNqeTIzNDIz-20090323104958.png[/img]出血诊断明确。需要明确出血部位。患者乙型肝炎病毒感染多年,无饮酒史,6年前B超提示“早期肝?img class="key2gif" src="http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NjB5eHNqeTIzNDIz-20090323105029.png" />?结合Ⅳ型胶原[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]蛋白电泳等检查结果,早期乙型肝炎肝?img class="key2gif" src="http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NjB5eHNqeTIzNDIz-20090323105029.png" />锒匣久魅?肝功能处于Child-Pugh A级。门脉高压症患者常见的消化道[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTd5eHNqeTIzNDIz-20090323104958.png[/img]出血原因是食管胃底静脉曲张破裂出血[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]门脉高压性胃病,消化性溃疡的发[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTl5eHNqeTIzNDIz-20090323105014.png[/img]率也高于正常人群,但是该患者多次胃镜检查未发现食管胃底静脉曲张和出血病灶,每次均以黑便为主要表现,[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NjB5eHNqeTIzNDIz-20090323105029.png[/img]伴呕血,结合外院SMV造影发现出血部位在十二指肠水平段,[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTh5eHNqeTIzNDIz-20090323105007.png[/img]虑为十二指肠出血,仍然为上消化道[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTd5eHNqeTIzNDIz-20090323104958.png[/img]出血。
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十二指肠出血者中约15%患者的胃管引流液非血性,所以黑便[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NjB5eHNqeTIzNDIz-20090323105029.png[/img]伴呕血,[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NjB5eHNqeTIzNDIz-20090323105029.png[/img]能除外十二指肠出血,急诊内镜(发病24~48 h)有助于明确出血病灶。血管造影对于活动性消化道出血的诊断非常有帮助,对于上消化道出血还有止血作用,因为胃和十二指肠均为多支血管供应,血管栓塞较为安全。当血管造影动脉期未见明确出血灶时,应该[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTh5eHNqeTIzNDIz-20090323105007.png[/img]虑到静脉出血的可能性,要观察静脉期的改变。下一步要明确出血的病因,采取相应的有效治疗。_|Swt1{X"ji` n
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实验室检查:血常规WBC(1.7~2.1)×109/L[正常值(4.0~10.0)×109/L],RBC(2.18~2.73)×1012/L[(3.5~5.0)×1012/L],Hb (53×71) g/L[110~150) g/L],血小板(PLT)(69~76)×109/L[(100~350)×109/L);尿[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]便常规正常,便潜血(+);肝肾功能:白蛋白(Alb)33~30 g/L(35~51g/L),余正常;凝血酶原时间(PT+A)正常,纤维蛋白原(Fbg)73.1 mg/dl(200~400 mg/dl);蛋白电泳Alb 53.2%↓,γ 26.8%(10.6%~23.5%);丙型肝炎病毒抗体(HCV-Ab)(-);血沉(ESR)8 mm/h;抗核抗体(ANA)[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]抗双链DNA抗体(抗dsDNA)[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]抗可提取性核抗原抗体(抗ENA)均阴性,类风湿因子(RF)1 ∶ 16可疑阳性,抗心磷脂抗体(ACL)正常,外周型抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)1 ∶ 160(+);血小板抗体(PAIgG)280 ng/107PA(正常<128 ng/107PA)。X线胸片:左肺上野小斑片影,陈旧结核,左肺门上提。腹部B超:肝弥漫性病变[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]脾[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTd5eHNqeTIzNDIz-20090323104958.png[/img],门脉(PV)宽1.2 cm,流速正常;PV[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]SMV彩超未见异常。胃镜:食管胃底未见静脉曲张,贫血胃黏膜,胃体可见新鲜血迹,胃体中部前壁侧有0.5 cm白色糜烂,十二指肠降部下段可见一条蚓状直径5 mm蓝紫色曲张静脉(见图3),未见活动性出血。诊断:慢性乙型肝炎肝硬化,门脉高压症,异位静脉曲张破裂出血;血三系减少原因待查。d tt3v&bW8AuX
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入院后予止血[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]营养支持等保守治疗,患者排少量黑便。在内镜检查后,立即同时股动脉[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]股静脉插管行腹腔动[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]静脉造影和经皮经肝门静脉造影,发现SMV在右下腹区明显迂曲[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]增粗(图4[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]5),静脉期见与下腔静脉相通,用栓塞剂及弹簧圈栓塞后重复造影示增粗静脉支消失(图6)。术后曾出现右侧血性胸腔积液,经抽取胸腔积液[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]抗感染等治疗后好转。3周后复查上消化道造影,未见十二指肠充盈缺损,[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTh5eHNqeTIzNDIz-20090323105007.png[/img]虑曲张静脉已栓塞完全。术后复查Hb (92~112) g/L,PLT(56~70)×109/L;便潜血(-)。出院随诊。
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入院当天患者接受急诊内镜检查,胃内的浅小糜烂不足以解释患者的反复出血,在十二指肠近下角处发现相当粗的异位曲张静脉。对于黑便的患者,当胃内未发现可解释出血的病灶时,应该仔细检查十二指肠降部。血管造影证实有腹腔内侧支循环建立,该部位有曲张静脉,并行栓塞治疗,暂时止血。fw#A*f\y"[

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患者出院后3个月复查Hb104 g/L。2000年4月无诱因出现头晕[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]冷汗[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]心慌,2小时后排暗红色血便,BP 90/55 mmHg,HR 90 bpm。Hb降至48 g/L。再次急诊入我院。 a7i)E"xsUoK0\

入院后置入鼻肠管,置入90 cm时查内容物潜血(-),置入100 cm时潜血(+)。3天后呕暗红色血80 ml,伴黑便3次,BP降至60/40 mmHg。经多科会诊后决定行急诊剖腹探查。术中见肝表面呈结节样,脾充血肿[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTd5eHNqeTIzNDIz-20090323104958.png[/img](22×18×14) cm,测网膜间接门静脉压力为38 cmH2O(正常值20 cmH2O);探查十二指肠降部和水平部发现一支直径0.5 cm的静脉自右下向上穿入十二指肠内,予切断缝扎;沿该血管向下探查,发现右侧盆腔位腹膜后曲张静脉成团,但不进入肠腔;成团血管另有一支主干向上,在十二指肠后方进入下腔静脉,予保留。术后患者出血停止。出院前复查血常规WBC 2.2×109/L,Hb 98 g/L,PLT 91×109/L。
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出院诊断:慢性乙型肝炎肝硬化,门脉高压症,异位静脉曲张破裂出血,栓塞治疗后,断流术后。
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经手术证实患者有肝硬化,门脉高压症,门-腔静脉异常分流[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]十二指肠及腹膜后静脉曲张。
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异位静脉曲张系指食管胃底以外的曲张静脉,可单独存在或伴有其他部位的静脉曲张,常致反复的消化道出血,甚至是腹腔内出血,病例数少,在文献中可见个案报道。该患者可能存在先天性的门-腔静脉交通支,在门脉高压后扩张,因此食管胃底的静脉曲张不明显。治疗方法有手术治疗,缝扎曲张血管,甚至切除出血部位的肠管;血管栓塞治疗。&Ly7c#X,K[}u

患者在第1次酒精栓塞后半个月即再次出血,第2次酒精栓塞效果也仅维持2个月;用明胶海绵及弹簧圈栓塞治疗后曲张静脉消失,但3个月后又再次出血,最终手术治疗。血管栓塞治疗对于静脉的疗效逊于动脉,静脉栓塞治疗用组织胶更为合适。血两系减低(RBC降低与出血有关),结合外院骨穿(-),[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTh5eHNqeTIzNDIz-20090323105007.png[/img]虑WBC[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]PLT降低与肝硬化引起的脾[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTd5eHNqeTIzNDIz-20090323104958.png[/img][img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]脾功能亢进有关。此外,患者有反复口腔溃疡,RF1:16可疑阳性,pANCA 1:160(+),血小板抗体增高,自身抗体中ANA和SMA低滴度阳性,有一定免疫病的色彩,但尚不足以诊断自身免疫病。

术后随访:2000年10月复诊,一般情况好,复查血WBC 2.5×109/L,Hb123 g/L,PLT 74×109/L;腹部B超:肝硬化,肝内多发钙化灶,门脉未见异常,脾厚;消化道造影:低张力胃,十二指肠术后改变。2001年6月复诊,内镜示食管静脉轻度曲张,门脉高压黏膜改变。2006年12月复诊,患者一般情况好,复查AFP[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]肝功能全套正常。

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点评

通过该病例作者进行了消化道出血的鉴别诊断分析,并介绍了异位静脉曲张的诊断和处理。对于怀疑静脉出血的患者,血管造影一定要有静脉期的摄片,否则容易漏诊。(刘晓红)&Vt3h;Ym U

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图5 经皮经肝门静脉造影见异位曲张静脉

heaven7788 发表于 2009-7-28 19:15

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xiang-cd 发表于 2009-7-30 17:25

学习中

:) :)

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