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海之梦 发表于 2009-7-1 19:34

男、22岁胸痛（四十七期）

病历摘要:Uyx^J

患者男,22岁,因胸痛13天于入院急诊求治&A%~Zon
nv l7D1piE
13天前患者在跑步中突发心前区压榨性疼痛,向双上肢放射,伴有胸闷、气短、大汗淋漓,恶心。呕吐胃内容物,四肢无力，面色苍白,休息后症状持续2小时无缓解;在当地医院急查心电图(ECG)显示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-4弓背向上抬高(0.1~0.3)mv,心肌酶(起病24小时):肌酸磷酸肌酶(CK)2153 U/L,CK同功酶(CK-MB)277 U/L,肌钙蛋白I(cTnI)17 ng/ml。诊断急性心肌梗死,予溶栓治疗未成功(具体不祥),采用药物保守治疗。以后患者剧烈活动时仍有发作性心前区不适,性质较前明显减轻,休息或服用硝酸甘油1分钟内可缓解,为进一步治疗来我院急诊求治。
既往史：13个月前出现发热(热型不祥),体温波动在38℃~38.9℃,午后发热为主,伴恶心、呕吐,在外院先后予静脉头孢拉定,头孢氨苄抗感染治疗2周,体温下降至正常水平,此后曾有间断发热,但体温可自行下降至正常水平,1年来患者再无发热。10个月前患者无诱因突然出现头晕、呕吐,继而昏迷,外院CT诊断右侧颞叶脑出血,脑血管造影未见血管瘤。行“开颅血肿清除及去骨瓣减压术”,术后无后遗症。
体格检查:体温36.5℃,脉搏80次/分,血压110/80 mmHg,颈静脉无怒张,双侧颈动脉未闻及杂音;双肺呼吸音清,未闻及罗音;心界无扩大,心律齐,心尖部闻及2/6级全收缩期杂音,无震颤及传导;腹软,剑突下轻压痛,肝脾未触及,肠鸣音正常;双下肢无水肿,神经系统查体无异常发现。*{q(lHO4mX ?2w
实验室检查:血常规:白细胞(WBC)4.67×109/L[正常值(4.0~10.0)×109/L],中性粒细胞(Neu)69.1%(50%~75%),血红蛋白(Hb)138 g/L(男120~165 g/L),血小板(Plt)239×109/L[(100~360)×109/L];尿常规(-);肝肾功:丙氨酸转氨酶(ALT)41 U/L(<40 U/L),钾(K+)3.3 mmol/L[(3.5~5.5)mmol/L],肌酐、尿素氮正常;血脂:总胆固醇(CHO)3.5 mmol/L[(2.85~5.70)mmol/L],甘油三酯(TG)1.31 mmol/L[(0.45~1.70)mmol/L],高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.69 mmol/L[(0.93~1.81) mmol/L],低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.34 mmol/L[(2.07~3.63) mmol/L];ECG:Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背向上抬高0.1mv,V1-3 QS型;心肌酶正常，人类免疫缺陷病毒抗体(HIV)(-),血免疫球蛋白(Ig)IgM 0.526 g/L [(0.6~2.5) g/L],IgA和IgG正常。抗心磷脂抗体(ACL)(-);红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)正常,抗核抗体(ANA)+抗双链DNA抗体(dsDNA)抗可提取核抗原(ENA)抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性,腹部B超(-)超声心动图:二尖瓣脱垂,轻度二尖瓣关闭不全,二尖瓣前叶赘生物4.9 mm×5.7 mm;节段性室壁运动异常(左室间隔下段,心尖部)。h0Ci8zr?L-\d
1.请给与诊断？$] Q].So A)msX@
[color=black][color=black]2[/color].诊断的依据和考虑到的原因？[/color]
3.怎么治疗？bIV:Bt
3.这个病例提示什么？;O.qFqay
[size=4][color=#ff0000]注：[/color][/size][size=0px] `[/size][size=0px]8 J- X& F. r7 [: t8 T[/size][size=0px]" [  t" Y4 E/ Q3 j4 v[/size](tm't+r w[
[size=4][color=#008000]①.请尽可能地围绕问题来回答；[/color][/size][size=0px]# [( e) a4 Z* V6 b; u[/size]
[size=4][color=#008000]②.为了不影响其他人的思考，建议回帖均给予500积分的隐藏，办法如下：[/color][/size][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=93002&fromuid=11345][size=4][color=red]【推荐】手把手教你如何加密[/color][/size][/url] bsgb-aB8z
[size=4][color=black][color=green]公开答案后斑竹会给予解密；谢谢合作！[/color][/color][size=0px]3 ?/ O2 O0 u" v0 F( `/ P: Q1 o0 |3 D[/size][size=0px]8 x8 H. d0 H[/size][/size],Z{ H-{ h`9w5T&Y

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[size=5][color=red][b]答案[/b][/color][/size]jX(Jw1{2Xn#k
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[size=4][color=sienna]患者为年轻男性,本次因胸痛就诊,心电图下壁[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]前壁导联ST段抬高,心肌酶显著升高,急性心肌梗死诊断明确[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]冠状动脉粥样?冠心病是急性心肌梗死最常见原因,但并非所有心肌梗死都由冠心病所致,尤其对于本例年仅22岁的年轻男性,既往无任何冠心病危险因素[/color][/size]
[size=4][color=sienna],诊断上需考虑以下三种情况[/color][/size]
[size=4][color=sienna]1)冠状动脉畸形: 当左冠状动脉由肺动脉分出,血流将由右冠状动脉通过并行静脉流入肺动脉,这种情况容易引发心肌梗死,发病年龄一般偏小[/color][/size]`b/mL6C'_vj m
[size=4][color=sienna]2)原发性家族性高脂血症: 尤其Ⅱ型,患者一般均有明确家族史,且几乎所有患者在心肌梗死之前都有心绞痛发作,很少出现没有预兆的心肌梗死[/color][/size]&cX3Knh X#i h
[size=4][color=sienna]3)冠状动脉栓塞: 临床上并不多见,心肌梗死患者尸检发现率为1%~8%,而感染性心内膜炎所致为冠状动脉栓塞的主要原因[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]UEpP^jG&\
追问病史, 10个月前患者无诱因突然出现头晕[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]呕吐,继而昏迷,外院CT诊断右侧颞叶脑出血,脑血管造影未见血管瘤[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]行“开颅血肿清除及去骨瓣减压术”,术后无后遗症[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img][size=0px], K3 @& H+ q- K: V5 d" |4 l- D[/size]S3i%V1m(T?8F7j
[size=0px]" \0 z6 ?" x/ p0 @$ Y( z$ f[/size]J;{Ps0By
患者1年前曾有颅内出血的病史,出血前无外伤史,对于非外伤性脑出血最常见的原因为高血压,占半数以上,其他原因包括有脑动脉粥样?动脉瘤[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]Moyamoya病(烟雾病或自发性基底动脉环闭塞症)[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]脑动脉炎[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]动静脉畸形[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]脑肿瘤[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]血液成分异常或凝血机制障碍(包括使用抗凝药物所致)[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]患者无高血压病史,头颅CT[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]血管造影除外了颅内肿瘤或动静脉畸形的可能,血小板及凝血功能均在正常水平,未使用抗凝药物[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]究竟是什么原因导致这个年轻男性在短期内先后出现脑出血和心肌梗死?8ka*z/g3F*@[u$Cl
再来分析患者心肌梗死原因,患者没有任何冠心病危险因素,血脂正常排除了原发性家族性高脂血症,因此,病因上要考虑冠状动脉畸形或冠状动脉栓塞。结合脑出血,从一元论角度考虑,脑血管畸形或脑血管滋养动脉栓塞均可导致脑出血,血管造影已除外脑血管畸形的可能,而动脉栓塞的可能性最大,下一步需要寻找栓塞的证据和来源。
行冠状动脉造影发现:左前降支中远端局限性狭窄,约70%,左回旋支[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]右冠状动脉未见狭窄及斑块[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]超声心动图(UCG,图1):二尖瓣脱垂,轻度二尖瓣关闭不全,二尖瓣前叶赘生物4.9 mm×5.7 mm;节段性室壁运动异常(左室间隔下段,心尖部)。"Pw6`;`N_0[z
患者述13个月前出现发热(热型不祥),体温波动在38℃~38.9℃,午后发热为主,伴恶心[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]呕吐,在外院先后予静脉头孢拉定,头孢氨苄抗感染治疗2周,体温下降至正常水平,此后曾有间断发热,但体温可自行下降至正常水平,1年来患者再无发热。
[size=0px]# n* n  N& l/ V[/size]'HN$^ h^7Q
患者心电图Ⅱ[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]Ⅲ[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]aVF[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]V1-4弓背向上抬高,心肌酶CK 2153 U/L,表明缺血累及左室前壁和下壁大范围,推测是冠状动脉大血管近段病变所致。而冠状动脉造影检查患者冠状动脉血管光滑,无畸形,仅前降支中远端有局限病变,与心电图心肌梗死部位并不相符,结合患者整体临床病程,更符合冠脉栓塞。栓塞现象是感染性心内膜炎(IE)重要临床表现,发生率在2%~40%左右,栓塞可发生在机体任何部位,包括脑血管[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]冠状动脉[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]脾动脉[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]肾动脉和肠系膜动脉。脑血管栓塞可以表现为脑梗死或脑出血,后者是由梗死后脑出血或脑血管滋养动脉栓塞形成的细菌性动脉瘤破裂所致。由于冠状动脉在舒张期灌注而其他脏器灌注主要在收缩期;加上冠状窦口较小[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]收缩期主动脉瓣开放遮掩冠状动脉窦口[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]冠状动脉与动脉血流成锐角关系等因素,冠状动脉栓塞并不多见,左侧冠状动脉是最常见的栓塞部位,发生率约前降支35%,左主干32%,回旋支 4%,可能与解剖因素有关。
根据Duke标准诊断基本明确诊断:感染性心内膜炎,合并脑出血[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]心肌梗死。^ v5}8Q EW\!V(w;c[
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明确诊断后,治疗又是另一难题,冠状动脉栓塞所致心肌梗死和动脉粥样硬化所致的心肌梗死在处理上是否相同,是否应该积极进行血管重建?患者有脑出血病史,下一步的抗凝[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]抗血小板方案应该如何选择?5PO%yps nK6Nh
患者冠状动脉造影后狭窄局部未予放置支架,术后未予抗凝治疗,予阿司匹林抗血小板聚集,美托洛尔,卡托普利改善心肌重构。同时予青霉素480万单位静脉滴注q8h×4周。患者未再出现胸痛症状。

对于冠心病患者应积极对肇事血管进行血流重建。然而对于IE所致冠状动脉栓塞,冠状动脉支架置入存在支架感染问题,进而可能发生致命性并发症如感染性动脉瘤[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]血管破裂[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]感染播散和全心炎等。单纯的球囊扩张术也有很大的风险。Herzog等人报道过1例感染性冠状动脉栓塞所致心肌梗死,在发病12小时内行单纯球囊扩张术,结果在球囊扩张部位出现感染性动脉瘤,而栓子本身迁移到动脉远端。溶栓治疗对于新鲜血栓可能有效,而对于已经机化的血栓效果不佳,特别是对于IE患者,有潜在脑出血的危险。抗凝治疗不能预防IE患者的栓塞事件,而且有颅内出血的风险,尤其近期有脑梗塞或感染性动脉瘤者。溶拴和抗凝治疗均非IE合并栓塞的治疗指征。本例冠状动脉造影结果示远段血流 TIMI Ⅱ级,提示栓塞部位在动脉远端,所以不予干预处理,同时患者已有脑出血史,不予抗凝治疗,予阿司匹林[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]β受体阻滞剂[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]血管紧张素转换酶抑制剂保守治疗。
此外,还需要针对感染治疗,对于自体瓣膜感染,需应用敏感性抗生素治疗(4~6)周。虽然患者入院时已无菌血症迹象,但患者入院前抗感染治疗疗程不足,且近期有栓塞事件发生,应继续予抗感染治疗。[/color][/size]a)j| jg:A!Y9~
[size=4][color=sienna]除了抗感染治疗外,患者是否具备手术指征?[/color][/size]yG[ q/Egnj
[size=4][color=sienna]IE的手术指征为[/color][/size]Gyu_XUv
[size=4][color=sienna]1)持续菌血症;[/color][/size]']?Q^7td;l
[size=4][color=sienna]2)顽固性心衰[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]血流动力学不稳定;[/color][/size]
[size=4][color=sienna]3)多发栓塞事件(超过两个主要脏器栓塞)。[/color][/size]
[size=4][color=sienna]虽然患者目前已有两个主要脏器出现栓塞事件,但患者瓣膜功能基本正常,仅有轻度反流,无心力衰竭,因此目前尚无手术指征。
[size=0px]& b! n( E1 A+ B/ U; z[/size]"d0ge*K'Gw4Y_
补充病史,患者在2005年9月发热前数天曾有明确拔牙史,当时未预防性使用抗生素。Vq@cYzu
[size=0px]0 q: N% D& x  v" g* a[/size]
UCG证实患者有二尖瓣脱垂伴反流,二尖瓣脱垂是引起IE的常见基础心脏疾病。美国心脏学会/美国心脏病学会(AHA/ACC)感染性心内膜炎指南推荐这类病人在手术或器械操作前必须预防性使用抗生素,而患者在拔牙时没有预防性应用抗生素,这可能是患者IE发生的重要原因。
[/color][/size]
[size=4][color=sienna]体会[/color][/size]
[size=4][color=sienna]1)心肌梗死并不等于冠心病,应对其病因进行鉴别诊断,尤其对于没有冠心病危险因素的年轻患者。[/color][/size]:@0G,TM:wm6ii8ZMP V
[size=4][color=sienna]2)感染性冠状动脉栓塞所致心肌梗死处理原则与经典的冠心病心肌梗死不同,不给予再灌注治疗及抗凝治疗。 L[4j7f,GK/~-z#e
[/color][/size]p*a2bq&Ge
[size=4][color=sienna]点评-v{&ep:uo y
年轻人出现急性心肌梗死少见,心肌梗死的原因有多种,本文进行了鉴别分析。并指出了感染性冠状动脉栓塞的处理原则,早期诊断[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]及时治疗是改善预后的关键。对于有二尖瓣脱垂等IE高危人群,在有创操作时须给予预防性抗生素治疗。[/color][/size]

changtw 发表于 2009-7-7 19:25

[size=4][color=darkgreen][size=3][color=#000000][size=4][color=#006400]1.请给与诊断？[/color][/size]
      [font=仿宋_GB2312]急性心肌梗死（恢复期）[/font]
[font=仿宋_GB2312]       并：二尖瓣脱垂，二尖瓣关闭不全，心功3级。[/font]Ufm;AWBN/]+O;K

[size=0px]# [size=3][color=darkgreen]2.诊断的依据和考虑到的原因？[/color][/size][/size]
[size=3]       [font=仿宋_GB2312]依据有：A.运动中起病，急性发作；[/font][/size]cRK3H#o ky ^%Y
[font=仿宋_GB2312][size=3]          B.有典型的心前区压榨性疼痛，以及发射痛、伴随症状等，[/size][/font]3T{6PtI%l!F
[font=仿宋_GB2312][size=3]          C.典型的心电图改变，心肌下壁和前壁弓背向上抬高，[/size][/font]Z*_[HE#Qc9hn
[font=仿宋_GB2312][size=3]          D.心肌酶谱和肌钙蛋白升高明显。[/size][/font]z)~(PKtE V6h
[font=仿宋_GB2312][size=3]    该患者是一个22岁的男性青年，发生急性心肌梗死的原因不好寻找，常见的心肌梗死的原因是冠状动脉粥样硬化，另外还有冠状动脉栓塞，炎症，先天性畸形，痉挛和冠状动脉口阻塞等。[/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=3]    该患者为年轻人，冠状动脉粥样硬化引起的可能性不大，考虑还是后者的原因为主，但究竟是后者的哪一种？现在原因不好寻找。[/size][/font]$njA,c7a2nG0v
[size=3]          [/size]
[size=3][color=darkgreen]3.怎么治疗？[/color][/size]
      [font=仿宋_GB2312][size=3]考虑现在是恢复阶段，早期的溶栓治疗已过最佳时间，况且该患者既往一年之内有过脑出血的病史，考虑还是不溶栓较好，该患者并发有二尖瓣脱垂,轻度二尖瓣关闭不全,二尖瓣前叶赘生物病变，目前各项生化结果（血常规，肝肾功，心肌酶谱，风湿免疫指标等）未见异常。仅心电图还有ST段抬高表现。[/size][/font]:}'b$I}v
[font=仿宋_GB2312][size=3]    故治疗上还是给于：[/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=3]       A. 扩血管药物：钙离子拮抗剂，ACEI-II类药物，B受体阻滞剂，[/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=3]       B,心肌极化液运用可以降低ST的回归。[/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=3]       C,抗凝治疗要谨慎，注意出血情况，最好不用，因为溶栓效果不好。[/size][/font]b p$P8XuY;F:q
[font=仿宋_GB2312][size=3]       D，进一步行冠状动脉造影检查，必要时可行阻塞段冠脉的动脉支架植入，使阻塞血管再通。[/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=3]       E,继续预防和治疗并发症，目前二尖瓣脱垂较轻，坏死的可能性较小，可暂不手术，[/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=3]       F,休息，后期2-4月可适当锻炼，增加体力。[/size][/font] U)m.N0MzufXI

[size=3][color=darkgreen]4.这个病例提示什么？[/color][/size][size=0px]5 X( {8 [/size]
      [font=仿宋_GB2312][size=3]提示：  首先在诊断上，往往考虑为:风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂，并急性心肌梗死。这个心肌梗死由于二尖瓣的赘生物的栓子脱落，栓塞了左冠状动脉的前降支，继而表现为急性下壁，前壁心肌梗死的表现。[/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=3] 但我们发现，如果风湿性二尖瓣关闭不全为病因，有较多不支持的地方：年龄22岁，平时未见风湿热的表现，既往未述有慢性胸闷，心悸，体格检查未见心脏增大，杂音的传导等。心超也未发现心脏各腔室的增大表现。风湿的各项化验指标未见异常[/size][/font]h2vE4{,|&F
[font=仿宋_GB2312][size=3] 综上，我考虑该患者的二尖瓣关闭不全，以及二尖瓣脱垂，以及赘生物都是心肌梗死后的并发症。[/size][/font]L#kS[kI;mm,t
[font=仿宋_GB2312][size=3] 所以在治疗上重点放在心肌梗死后并发症以及综合症上来。[/size][/font]L[M([RR
[font=仿宋_GB2312][size=3] 那么13个月前的发热提示给我们什么？用抗生素治疗有效，而且以后未再发作，但发作时没有描述患者当时的心血管方面的情况，可能就是风湿热，还是一次普通的“上感”。有待进一步的询问病史。[/size][/font]&P WF sU?&q:o
[/color][/size][/color][/size]

Anna_mei 发表于 2009-7-8 09:44

回复 1# 海之梦的帖子

1考虑感染性心内膜炎，二尖瓣脱垂并赘生物形成形成
2病史中有发热?%req6tEP
3心肌梗塞的表现，考虑细菌引起的栓子脱落后阻塞右冠状动脉分支D%kAsvuJdM
4脑出血的病史，同样为上述原因
5患者的年龄。治疗应是大计量的抗生素吧，休息，营养支持。可手术置换二尖瓣。这个病例提示注意体检，及早治疗

laozhang 发表于 2009-7-8 10:02

男，22岁，胸痛。

此病例的诊断考虑为：1、风湿性心脏病，二间瓣瓣膜脱垂，2、心肌梗死，3、感染性心内膜炎？
诊断依据：13个月前出现发热(热型不祥),体温波动在38℃~38.9℃,午后发热为主,伴恶心、呕吐，静脉给予头孢拉定,头孢氨苄抗感染治疗2周,体温下降至正常水平,此后曾有间断发热,但体温可自行下降至正常水平,1年来患者再无发热。心尖部闻及2/6级全收缩期杂音,无震颤及传导抗核抗体(ANA)+抗双链DNA抗体(dsDNA)抗可提取核抗原(ENA)，超声心动图:二尖瓣脱垂,轻度二尖瓣关闭不全,二尖瓣前叶赘生物4.9 mm×5.7 mm;节段性室壁运动异常(左室间隔下段,心尖部)。
考虑疾病的原因为链球菌感染所致，感染后导致风湿性心脏病，并且形成赘生物，有部分赘生物脱落造成心肌梗死。
治疗：应该视情况先给予抗炎治疗，主要应用青霉素族抗生素，其次，需要进行抗凝治疗，平时，减少剧烈运动避免心脏赘生物脱落，对于心肌梗死的血管必要时给予冠脉搭桥手术，目前不需要进行换瓣手术，还需要进行必要的对症、支持疗法。y(m#mpa[7sF
这个病例提示了：心脏病的发病年龄可以提前，不一定到年龄比较大时才出现，还有，对于不明原因的发热感染不能忽视，否则会造成健康的严重受损，此外，对于不明原因的头痛也是不容忽视的，因为，脑血管意外不光是眷顾老年人，对于年轻人也可能青睐，也就是说有很多原因造成了一些疾病的发病年龄提前。

风语轻呓 发表于 2009-7-8 12:21

回复 1# 海之梦的帖子

怎么就没看见这个编辑二个字呀，
1考虑是急性下壁心梗，感染性心内膜炎，二尖办脱垂伴赘生物形成。
2依据是病前有感染发热史，10个月前患者无诱因突然出现头晕、呕吐,继而昏迷,外院CT诊断右侧颞叶脑出血,脑血管造影未见血管瘤，心电图示心梗表现，心尖部闻及2/6级全收缩期杂音，超声心动图:二尖瓣脱垂,轻度二尖瓣关闭不全,二尖瓣前叶赘生物4.9
mm×5.7
mm;节段性室壁运动异常(左室间隔下段,心尖部
3治疗方面以抗感染及对症治疗为主，条件允许可行瓣膜置换术，前提是足够量抗生素治疗及各项指标均允许的情况下。
4提示上呼吸道感染引起的感染性心内膜炎易引起血栓形成，从而导致心梗或者猝死的可能，所以上呼吸道感染引起的反复发烧一定要查心电图，心肌酶谱，及时用有效抗生素如大剂量青霉素等。

YANGYANGCAT 发表于 2009-7-8 21:00

考虑患者诊断：感染性心内膜炎
-rn-[_5Qz OaL
细菌菌栓脱落并发的冠脉栓塞及脑栓塞而出现急性心肌梗死及梗塞后脑出血，或者继发冠脉及脑血管炎性改变或细菌性动脉瘤引起心脑血管事件。
VC;b*f(h(Np*pzc/F*b
诊断依据：1、10个月前患者无诱因突然出现头晕、呕吐,继而昏迷,外院CT诊断右侧颞叶脑出血,脑出血诊断成立。脑血管造影未见血管瘤，故可排除先天脑血管畸形引起的脑出血。(I D-r-Yh0XSB

  2a0Wl[ A\yDL

2、突发心前区压榨性疼痛,向双上肢放射,伴有胸闷、气短、大汗淋漓,恶心。呕吐胃内容物,四肢无力，面色苍白,休息后症状持续2小时无缓解;在当地医院急查心电图(ECG)显示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-4弓背向上抬高(0.1~0.3)mv,心肌酶(起病24小时):肌酸磷酸肌酶(CK)2153 b)H5fe*C2|:aq

U/L,CK同功酶(CK-MB)277 U/L,肌钙蛋白I(cTnI)17 ng/ml。故急性心肌梗塞诊断成立。Y4_!j``,uq
  FKO9W'zt%_8J2iKP

  7@+t&`#F3x0~0B
;q'hYs.n
3、以“一元论”观点来看，患者为年轻人，无心、脑血管高危因素，心脑血管意外事件均表现为急性起病，在活动状态下起病，短时间症状体征达高峰，考虑栓塞性疾病。结合患者发病前有感染发热史，13个月前出现发热(热型不祥),体温波动在38℃~38.9℃,超声心动图:二尖瓣脱垂,轻度二尖瓣关闭不全,二尖瓣前叶赘生物4.9
&KC#bM,~1D@
mm×5.7

mm;节段性室壁运动异常(左室间隔下段,心尖部），故病因上考虑由于细菌性心内膜炎引起的血管炎及赘生物菌栓引起的心脑血管栓塞可能性大。LD^%@2~@
  4FMc*z]4V
  xt9Kl[;CR%KO
   4、人类免疫缺陷病毒抗体(HIV)(-),血免疫球蛋白(Ig)IgM 2wI8q-];BN8|H
0.526 g/L (Qu0JEgk%O9obQK
[(0.6~2.5) iD6u ^;vzB)|+B
SwcRQ0Y
g/L],IgA和IgG正常。抗心磷脂抗体(ACL)(-);红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)正常,抗核抗体(ANA)+抗双链DNA抗体(dsDNA)抗可提取核抗原(ENA)抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性,排除了艾滋病免疫缺陷引发感染性心内膜炎、心磷脂抗体综合征及风湿结缔组织疾病引起的血管炎性栓塞。


2LKr4MxF

5、白细胞(WBC)4.67×109/L[正常值(4.0~10.0)×109/L],中性粒细胞(Neu)69.1%(50%~75%),血红蛋白(Hb)138
)EJ [*tD
g/L(男120~165 8Um&`+[Y
1FGWK6aQhf
g/L),血小板(Plt)239×109/L[(100~360)×109/L];尿常规(-);肌酐、尿素氮正常;血脂:总胆固醇(CHO)3.5

mmol/L[(2.85~5.70)mmol/L],甘油三酯(TG)1.31
?r/q5gU7S o,t6b5Z
mmol/L[(0.45~1.70)mmol/L],高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.69 mmol/L[(0.93~1.81) @mNJyFQ:I
Y\hm q6r!F+fn
mmol/L],低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.34 mmol/L[(2.07~3.63)
"jt+rae6ds
mmol/L];排除了肾病综合征及其他血液高凝疾患引起的血栓性疾患引发的心脑血管事件。A({7RZa`+?*z#n#J:Z
治疗上主要采取血培养+药敏，使用敏感抗菌素抗感染治疗，有效抗菌治疗后足够疗程，冠脉造影明确冠脉受累情况并介入治疗。患者反复栓塞性疾病，建议外科手术取赘生物。[/hide]

YANGYANGCAT 发表于 2009-7-8 21:14

补充：在病原体未明确时根据经验选用青霉素类抗菌素+氨基糖甙类抗菌素，再根据药敏结果调整抗菌素。大剂量，联合，长疗程使用抗菌素。
这个病例提示年轻人的心脑血管事件还应拓展病因诊断思路，做到早诊断、早治疗。该病例10个月前的脑出血诊断没能追溯病因，漏诊、未能及时治疗出现后续冠脉栓塞急性心梗，病情加重进展，这是应吸取的经验教训呀！谢谢提供很好的病例学习！谢谢楼主！不足错误之处尽请大家见谅及指正！谢谢楼主提供的学习机会！考虑感染性心内膜炎二尖瓣赘生物形成引发的心脑血管栓塞性疾病。

dcding 发表于 2009-7-9 10:02

同意赘生物形成引发的心脑血管栓塞

淡淡的《活》 发表于 2009-7-9 10:32

讨论

谢谢给一个学习机会，在此我谈谈我的看法，希望给予正确答案。 K3@m9?+}9]TO
诊断：主动脉动脉瘤？癔病？
诊断依据：i!a-jV*A
   1，心前区压榨性疼痛,向双上肢放射,伴有胸闷、气短、大汗淋漓,恶心，心电图(ECG)显示  %T(^&LG-{[7Y+W%I
      Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-4弓背向上抬高(0.1~0.3)mv,心肌酶(起病24小时):肌酸磷酸肌酶(CK)4Ie2S[,JB
               2153 U/L,CK同功酶(CK-MB)277 U/L,肌钙蛋白I(cTnI)17 ng/ml，溶栓治疗效果不佳。(Z`[5EFFf
   2，患者剧烈活动时仍有发作性心前区不适,性质较前明显减轻,休息或服用硝酸甘油1分钟内可
      缓解，说明患者采用药物保守治疗可得到基本缓解。x x(t(wF+@
   3，13个月前出现发热(热型不祥),体温波动在38℃~38.9℃,午后发热为主,伴恶心、呕吐,在外G9X#U'h4e+G.l,nT
      院先后予静脉头孢拉定,头孢氨苄抗感染治疗2周,体温下降至正常水平,此后曾有间断发热, bjZ\n a.V3[*o
               但体温可自行下降至正常水平,1年来患者再无发热，结合体格检查:体温36.5℃;心界无扩
      大,心律齐,心尖部闻及2/6级全收缩期杂音,无震颤及传导;实验室检查:血常规（正常），可
      基本排除心内膜炎。 sW5?f%iAo0A
   4，患者长期受病痛折磨，对其心理有一定的影响，且目前检查没有发现阳性体征来支持相关s$?,l-z0l)rSQ
      疾病。
   5，建议：行心脏彩超，进行心脏全面检查。
治疗：'b:W1R1@9R'wi}1P&}
   1，基础治疗s4m]w0p$z
   2，心理治疗[/hide]

lxm6578 发表于 2009-7-9 15:41

无奈呀，看不到！:(

风语轻呓 发表于 2009-7-9 21:03

回复 1# 海之梦的帖子

呵呵，大家不要见怪呀，我是还没学会加密呢，帖子一发出去才出现编辑二个字，而且我重新再编辑就不行了，还望高手们再教教呢，:handshake

杯酒清茶 发表于 2009-7-10 06:44

1、同意大家“风湿性心脏病（心脏瓣膜病）、心肌梗死”诊断，该患是否合并“亚急性细菌性心内膜炎”应该考虑（个人观点）!tzL6U.y:G
2、从神经科的角度，青年人脑出血原因有：
①AVM颅内动静脉畸形；
②AA颅内动脉瘤；e8N {V'nEk
③风湿性大血管炎（大动脉炎）；4O(R4} i9JvE]
④家族淀粉样血管变性。*Xq{a$N\ p6e"\
本例可能是③风湿性大血管炎（大动脉炎）m)v:_et ?
6oROu8ZM!Q
其它同意以上同道的意见！

`风``````` 发表于 2009-7-10 09:25

还真有一点不懂

淡淡的《活》 发表于 2009-7-10 09:58

怎吗没有给答案

怎吗没有答案啊:Q v$tJ5u;B ]u

[size=5][color=red]请仔细看看首页病例讨论说明。答案一般都在周末夜里给出。凡是参与者都会得分，解析的好的给高分，沾着边的送鲜花:handshake [/color][/size]

wzm599 发表于 2009-7-11 07:56

根据病情：13天前患者在跑步中突发心前区压榨性疼痛,向双上肢放射,伴有胸闷、气短、大汗淋漓,恶心。呕吐胃内容物,四肢无力，面色苍白,休息后症状持续2小时无缓解;在当地医院急查心电图(ECG)显示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-4弓背向上抬高(0.1~0.3)mv,心肌酶(起病24小时):肌酸磷酸肌酶(CK)2153
U/L,CK同功酶(CK-MB)277 U/L,肌钙蛋白I(cTnI)17 5Z/`MD[h^
ng/ml。诊断急性心肌梗死,予溶栓治疗未成功(具体不祥),采用药物保守治疗。以后患者剧烈活动时仍有发作性心前区不适,性质较前明显减轻,休息或服用硝酸甘油1分钟内可缓解。10个月前患者无诱因突然出现头晕、呕吐,继而昏迷,外院CT诊断右侧颞叶脑出血,脑血管造影未见血管瘤。行“开颅血肿清除及去骨瓣减压术”,术后无后遗症。L$A:@lt
.
体格检查:体温36.5℃,脉搏80次/分,血压110/80 SIv7A7r0[0l"{F
mmHg,颈静脉无怒张,双侧颈动脉未闻及杂音;双肺呼吸音清,未闻及罗音;心界无扩大,心律齐,心尖部闻及2/6级全收缩期杂音,无震颤及传导;腹软,剑突下轻压痛,肝脾未触及,肠鸣音正常;双下肢无水肿,神经系统查体无异常发现。超声心动图:二尖瓣脱垂,轻度二尖瓣关闭不全,二尖瓣前叶赘生物4.9 /lf9M,P$Cms'{L
mm×5.7 mm;节段性室壁运动异常(左室间隔下段,心尖部)。9 \2 W+ R: I: j$
t
体格检查还需要：检查颈部情况;I(I-JO`MT
1：风心病，V$z`Fkt
2：颈椎病
3 结核？

淡淡的《活》 发表于 2009-7-11 09:42

答案还没出来呀

安静发表于 2009-7-11 10:38

风湿性心脏病瓣膜赘生物形成引发心梗S'f@9n$b;xn
大动脉炎引发脑出血

JINJIANLICOLOR 发表于 2009-7-11 11:04

我考虑诊断具体有：风湿性心脏病？主动脉夹层？脑血管畸形？ T}9\i7@0Q
治疗等你的答案在说吧

小虾发表于 2009-7-11 13:10

1.请给与诊断？我考虑是风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣病变）；急性心肌梗塞；脑出血,M7Ob*N6vP-qEr)p:IS
2.诊断的依据和考虑到的原因：病人13个月前出现发热，10个月前患者无诱因突然出现头晕、呕吐,继而昏迷,外院CT诊断右侧颞叶脑出血。13天前患者在跑步中突发心前区压榨性疼痛,向双上肢放射,伴有胸闷、气短、大汗淋漓,恶心。心电图(ECG)显示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-4弓背向上抬高。超声心动图:二尖瓣脱垂,轻度二尖瓣关闭不全,二尖瓣前叶赘生物4.9 mm×5.7 mm;节段性室壁运动异常(左室间隔下段,心尖部)。m T-O9p,zCNb8m
3.治疗。给予溶栓、镇静治疗

销售代理 发表于 2009-7-11 15:17

唉，有点被欺负的感觉，还是怨自己吧

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