男、22岁胸痛(四十七期)
病历摘要:Uyx^J患者男,22岁,因胸痛13天于入院急诊求治&A%~Zon
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13天前患者在跑步中突发心前区压榨性疼痛,向双上肢放射,伴有胸闷、气短、大汗淋漓,恶心。呕吐胃内容物,四肢无力,面色苍白,休息后症状持续2小时无缓解;在当地医院急查心电图(ECG)显示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-4弓背向上抬高(0.1~0.3)mv,心肌酶(起病24小时):肌酸磷酸肌酶(CK)2153 U/L,CK同功酶(CK-MB)277 U/L,肌钙蛋白I(cTnI)17 ng/ml。诊断急性心肌梗死,予溶栓治疗未成功(具体不祥),采用药物保守治疗。以后患者剧烈活动时仍有发作性心前区不适,性质较前明显减轻,休息或服用硝酸甘油1分钟内可缓解,为进一步治疗来我院急诊求治。
既往史:13个月前出现发热(热型不祥),体温波动在38℃~38.9℃,午后发热为主,伴恶心、呕吐,在外院先后予静脉头孢拉定,头孢氨苄抗感染治疗2周,体温下降至正常水平,此后曾有间断发热,但体温可自行下降至正常水平,1年来患者再无发热。10个月前患者无诱因突然出现头晕、呕吐,继而昏迷,外院CT诊断右侧颞叶脑出血,脑血管造影未见血管瘤。行“开颅血肿清除及去骨瓣减压术”,术后无后遗症。
体格检查:体温36.5℃,脉搏80次/分,血压110/80 mmHg,颈静脉无怒张,双侧颈动脉未闻及杂音;双肺呼吸音清,未闻及罗音;心界无扩大,心律齐,心尖部闻及2/6级全收缩期杂音,无震颤及传导;腹软,剑突下轻压痛,肝脾未触及,肠鸣音正常;双下肢无水肿,神经系统查体无异常发现。*{q(lHO4mX ?2w
实验室检查:血常规:白细胞(WBC)4.67×109/L[正常值(4.0~10.0)×109/L],中性粒细胞(Neu)69.1%(50%~75%),血红蛋白(Hb)138 g/L(男120~165 g/L),血小板(Plt)239×109/L[(100~360)×109/L];尿常规(-);肝肾功:丙氨酸转氨酶(ALT)41 U/L(<40 U/L),钾(K+)3.3 mmol/L[(3.5~5.5)mmol/L],肌酐、尿素氮正常;血脂:总胆固醇(CHO)3.5 mmol/L[(2.85~5.70)mmol/L],甘油三酯(TG)1.31 mmol/L[(0.45~1.70)mmol/L],高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.69 mmol/L[(0.93~1.81) mmol/L],低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.34 mmol/L[(2.07~3.63) mmol/L];ECG:Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背向上抬高0.1mv,V1-3 QS型;心肌酶正常,人类免疫缺陷病毒抗体(HIV)(-),血免疫球蛋白(Ig)IgM 0.526 g/L [(0.6~2.5) g/L],IgA和IgG正常。抗心磷脂抗体(ACL)(-);红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)正常,抗核抗体(ANA)+抗双链DNA抗体(dsDNA)抗可提取核抗原(ENA)抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性,腹部B超(-)超声心动图:二尖瓣脱垂,轻度二尖瓣关闭不全,二尖瓣前叶赘生物4.9 mm×5.7 mm;节段性室壁运动异常(左室间隔下段,心尖部)。h0Ci8zr?L-\d
1.请给与诊断?$] Q].So A)msX@
[color=black][color=black]2[/color].诊断的依据和考虑到的原因?[/color]
3.怎么治疗?bIV:Bt
3.这个病例提示什么?;O.qFqay
[size=4][color=#ff0000]注:[/color][/size][size=0px] `[/size][size=0px]8 J- X& F. r7 [: t8 T[/size][size=0px]" [ t" Y4 E/ Q3 j4 v[/size](tm't+r w [
[size=4][color=#008000]①.请尽可能地围绕问题来回答;[/color][/size][size=0px]# [( e) a4 Z* V6 b; u[/size]
[size=4][color=#008000]②.为了不影响其他人的思考,建议回帖均给予500积分的隐藏,办法如下:[/color][/size][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=93002&fromuid=11345][size=4][color=red]【推荐】 手把手教你如何加密[/color][/size][/url] bsgb-aB8z
[size=4][color=black][color=green]公开答案后斑竹会给予解密;谢谢合作![/color][/color][size=0px]3 ?/ O2 O0 u" v0 F( `/ P: Q1 o0 |3 D[/size][size=0px]8 x8 H. d0 H[/size][/size],Z{ H-{ h`9w5T&Y
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[size=5][color=red][b]答案[/b][/color][/size]jX(Jw1{2Xn#k
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[size=4][color=sienna]患者为年轻男性,本次因胸痛就诊,心电图下壁[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]前壁导联ST段抬高,心肌酶显著升高,急性心肌梗死诊断明确[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]冠状动脉粥样?冠心病是急性心肌梗死最常见原因,但并非所有心肌梗死都由冠心病所致,尤其对于本例年仅22岁的年轻男性,既往无任何冠心病危险因素[/color][/size]
[size=4][color=sienna],诊断上需考虑以下三种情况[/color][/size]
[size=4][color=sienna]1)冠状动脉畸形: 当左冠状动脉由肺动脉分出,血流将由右冠状动脉通过并行静脉流入肺动脉,这种情况容易引发心肌梗死,发病年龄一般偏小[/color][/size]`b/mL6C'_ vj m
[size=4][color=sienna]2)原发性家族性高脂血症: 尤其Ⅱ型,患者一般均有明确家族史,且几乎所有患者在心肌梗死之前都有心绞痛发作,很少出现没有预兆的心肌梗死[/color][/size]&cX3Knh X#i h
[size=4][color=sienna]3)冠状动脉栓塞: 临床上并不多见,心肌梗死患者尸检发现率为1%~8%,而感染性心内膜炎所致为冠状动脉栓塞的主要原因[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]UEpP^jG&\
追问病史, 10个月前患者无诱因突然出现头晕[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTV5eHNqeTIzNDIz-20090323104933.png[/img]呕吐,继而昏迷,外院CT诊断右侧颞叶脑出血,脑血管造影未见血管瘤[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img]行“开颅血肿清除及去骨瓣减压术”,术后无后遗症[img]http://www.yxsjy.net/upimg/keyimg/NTR5eHNqeTIzNDIz-20090323104923.png[/img][size=0px], K3 @& H+ q- K: V5 d" |4 l- D[/size]S3i%V1m(T?8F7j
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