额、手、足黄染伴月经紊乱（第61期）
病 史：患者女性，42岁，已婚，公务员。因额部、双手掌、双足底皮肤黄染，伴月经紊乱半年人院。半年前，无明显的诱因而出现额部、双手掌、双足底皮肤黄染，呈蜡黄色，伴有月经紊乱，但无发热、皮肤痰痒、尿黄及酱油色尿等。曾在当地医院检查发现肝功能有“异常”，按“肝炎”治疗两个月，症状无好转，并出现进行性乏力，继而改服中药治疗，仍不能奏效。为进一步诊治而转入我院。病后无腹痛和进食大量胡萝卜、西红柿、柑橘等食物史。病后精神经差、注意力不集中和记忆力减退，伴有头昏、厌食、纳差、乏力等表现。大、小便正常，自述体重增加。既往史:两年前因结石性胆囊炎行胆囊切除术。4s3i,Vzs@ s O"[R1]'{
体格检查：
体温:36. 1`C，脉搏:58次/min，呼吸:20次/min，血压:120/80mmHg。慢性病容，神志清楚，反应稍迟钝。额部、双手掌、双足底皮肤呈蜡黄色，双手背皮肤粗糙，其余皮肤无黄染，未见出血点和皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，颈静脉无怒张。胸廓活动不受限，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性哆音。心界不大，心率58次/min，节律整齐，心音稍低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹平、软，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛，肝、脾未及，未扣及包块，双肾区无叩痛。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。
实脸金检查：G)e8L-T0Z
血常规:Hb 88g/L, RBC 3.46 x 10E12/L, WBC 5.8 x 10ｅ9/L, N 0. 68, L 0. 32，血小板154 x10ｅ9/L。尿常规:淡黄色、透明，比重1.020，尿蛋白(一),pH值5.5，尿糖(一)，尿酮(一)，尿胆红素(一)，尿胆原(一)，镜检WBC 0一1个/HP, RBC 0一1个/HP。大便常规:正常。肾功能:BUN 5. 2mmo1/L, Cr 110ｕmo1/L。血离子:钾4. 7mmo1/L,钠139mmol/ L,氯99 mmol/L,钙2 . 6mmo1/L。血糖:5. lmmol/L。肝功能:血清总胆红素14. lｕmol/L，一分钟胆红素2. lｕmol/L，血清总蛋白68g/L，白蛋白42g/L,球蛋白26g/L, HBsAg(一)，GPT< 416nmo1/s(改良赖氏法:正常值<416nmol/s)。6FFI2]%D u[ ?W
器械检杳 |2E+~ L VHN
门诊B超:胆囊术后缺如，肝内胆管和上段胆总管无扩张，脾及双肾超声正常。心电图:窦性心动过缓，T波低平。胸部透视:正常。
[font=宋体]讨论目的：
[color=darkred][size=4]1 本例诊断[/size][/color][/font]
[color=darkred][size=4][font=宋体][size=10.5pt][font=宋体]2、鉴别诊断；[/font]Shbq.z KC
[font=宋体]3、进一步检查[/font][/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt][font=宋体]4、治疗方案。[/font][/size][/font][/size][/color][size=0px]* g[/size]
[size=4][color=#008000]①.请大家认真分析并尽可能地围绕问题来回答[/color][/size][size=0px]n b4w8r#O
l[/size][size=4][color=#008000]②.为了不影响其他人的思考，建议回帖均给予500积分的隐藏，办法如下[/color][/size] u6sg Sw~u J_
[url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=93002&fromuid=11345][size=4][color=red]【推荐】 手把手教你如何加密[/color][/size][/url][size=0px]6[/size]
回复 1# nhly 的帖子
这名患者考虑可能的诊断为：[hide=500]
WjpX9n r/uC.Z n
1、植物神经功能紊乱， M4V g7c e VT
2、离子紊乱。应检查子宫内膜及卵巢功能，另外，还要监测离子，尤其是血钾，此患者考虑为进食桔子过多，时间过长，从而引起皮肤黄染，另外，桔子中钾离子含量比较高，从而出现离子紊乱，心电图比较支持这一点，另外，水果进食过多也造成了消化不良的症状，应该与黄疸性肝炎相鉴别，可以查一下肝功能。 f%@5V&d#`3M KP k
[/hide 我接触临床时间不长，所以试着分析了一下，请见谅！:handshake :i*P%w s;a
可能的诊断：溶血性黄疸 贫血（慢性失血性贫血） 心动过缓
检查：监测血液分析
丙肝 肝功能 24小时动态心电 CT（查下有无占位病变） B超查一下肝的大小与胰腺和子宫双附件的情况5nG+E Gc+ze
鉴别诊断：肝细胞性黄疸 U$rU/gW3~ ?
病毒性肝炎 占位性病变？
感觉跟她胆囊切除和月经紊乱有关！ [hide=500]1.植物神经紊乱
2.胆囊摘除术后并发胆管不全梗阻
3.心动过缓*{Z+EC/K5p uWm7l
G BE"DB+c N5w N$l#Q h
鉴别：甲肝，乙肝，溶血性疾病
答案
[size=5][color=red][b]答案：[/b][/color][/size][size=4][color=darkred]第1次查房(入院后第2天)ueh5RflHR
住院医师:汇报病历如上。
主治医师:患者病史特点有:①中年女性，出现额部、双手掌、双足底皮肤黄染半年;②病程中伴有月经紊乱和胃肠道症状，如厌食、纳差等;③病初曾在当地医院检查发现有肝功能异常，按肝炎治疗效果不好;④检查发现额部、双手掌、双足底皮肤呈蜡黄色，心率偏慢，心音低钝;⑤心电图提示窦性心动过缓，T波低平;⑥B超检查未发现肝内胆管和胆总管有扩张。
根据上述特点，患者最突出的表现是皮肤黄染，巩膜并无黄染。就皮肤黄染而言，首先应排除胡萝卜素性黄皮病(carotenodermia)。该病是由于长期过多进食含胡萝卜素丰富的食物(如胡萝卜、西红柿、柑橘)后，其橙黄色素沉积于角层的皮肤病。其临床表现为角层较厚的掌、肠和面部皮肤出现黄染，严重时全身皮肤呈橙黄色，巩膜和粘膜则无黄染。诊断本病最为关键的，就是有长期大量食用上述食物史。而患者没有相应的病史，故胡萝卜素性黄皮病的可能性不大。
患者病初在当地医院检查时，发现肝功能有异常，且伴有厌食、纳差等消化道症状，是否系病毒性肝炎呢?病毒性肝炎黄疽的特征是:皮肤和巩膜均呈浅黄色或深黄色，血中结合胆红素和非结合胆红素均增高，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，血清转氨酶明显增高。由于患者黄疽的分布和黄疽的性质不支持该病的诊断，血中胆红素不高，转氨酶正常，尿胆红素和尿胆原均阴性，加之肝功能正常后黄疸不退、消化道症状并不减轻，不好用病毒性肝炎来解释。
患者两年前曾因结石性胆囊炎行胆囊切除术，是否有胆总管结石或者手术后胆管狭窄引起胆总管内阻塞，从而导致胆汁郁积性黄疸的可能呢?胆汁郁积性黄疸的特点是:皮肤呈暗黄、黄绿或绿褐色，皮肤有明显的痉痒，血中胆红素增高，以结合胆红素增高为主，尿胆红素阳性。患者没有腹痛、皮肤痉痒，血中胆红素正常，尿胆红素阴性，且B超检查未发现肝内胆管和胆总管扩张，故不考虑本病。+Y};u qT,Z
近半年来，患者一直在进行服用药物治疗，尤其是较长时间的服用中药治疗，要想到有药物性黄疸的可能性。但患者出现黄疸在前，而服药物在后，这一点是不好解释的，必要时可停药观察。sGs Bg@(FW.X(P
溶血也是引起黄疸的常见原因之一，溶血性黄疽的特征是:巩膜多见轻度黄疸，通常呈浅柠檬色，皮肤无痰痒，有肝脾肿大，尿色呈酱油样，急性发作时有发热、腰背酸痛以及血中网织红细胞增多、血清铁含量增加、骨髓红系统增生活跃等。患者虽然没有典型溶血性黄疸相应的临床表现，但有贫血，有待进一步检查排除溶血的可能。E A)[y d J p+S!x
此外，作为中年女性患者，近半年来出现月经紊乱，且伴有记忆力减退、注意力不集中等植物神经功能紊乱的表现，可能与更年期有关。7p@Mz \7_ s
治疗:目前诊断尚不明确，暂给予对症处理，待辅助检查结果报告后，再请主任查房明确诊断和指导治疗。
弟2次奢房(入院后第s天)D bkw `*w2L
主治医师:患者入院后进一步查甘油三酯为2. 32mmo1/L，总胆固醇为8 . 6mmo1/ L。网织红细胞数为68 X 10ｅ9/L（正常值:24 X 10ｅ9/L-84 x 10ｅ9/L)，血清铁为241mmo1/L(正常值:11一30Ummo1/L), Coombs试验(一)，可以排除溶血性黄疸的可能性。该患者有黄疸，而血清胆红素不高，在常规检查中又发现胆固醉和甘油三酯增高，不知这几者之间有什么样的联系?特请主任查房明确诊断和指导治疗。
主任医师:患者的特殊性在于其皮肤黄染的分布主要在额部、双手掌、双足底，巩膜却没有，与临床上常见的黄疸有所区别，尤其是胆红素检测均在正常范围内。用临床上常见的引起黄疸的原因，如肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、梗阻性黄疸、药物性黄疸等，均不好解释。这里要特别提出，仅有皮肤黄染，而巩膜却无，这是临床考虑假性黄疸的主要体征。故本例病人的皮肤黄染几乎不用考虑3种病理黄疸性疾病，可能还是由胡萝卜素增加的疾病所引起。既然病人否认有食含胡萝卜素过多的食品，那么临床上最常引起胡萝卜素增高的疾病应是甲状腺功能减退症。临床经验告诉我们，手掌、足底，甚至额部皮肤黄染，是诊断甲状腺功能减退症的重要体征之一。它可以出现在水肿、舌肥大等体征之前。事实上病人还有许多符合甲状腺功能减退症的重要线索，如反应迟钝、手背皮肤很粗糙且缺乏光泽、指甲厚脆、表面有裂纹，以及心率慢、心音低钝等。虽然月经紊乱可以用更年期加以解释，但该月经紊乱也可以是甲状腺功能减退症的临床表现之一。此外，由于甲状腺激素分泌减少，基础代谢率降低，血脂增高而导致高脂血症，尤其以胆固醇增高为明显，易形成胆固醇结石。该患者曾有过胆囊结石病史，并已行手术切除，也提示有高胆固醇血症的可能，加之皮下脂肪因水分积聚而增厚，导致病人的体重有所“增加”。
虽然本病例出现一些如疲乏、行动迟缓、记忆力下降、注意力不集中，以及食欲不振、厌食等症状，在临床上并非有特异性。更年期和神经官能症也都可以出现上述症状，如果这些症状发生在一个高度怀疑甲状腺功能减退症的病人身上，就显得十分重要了。因为，这些症状都可能是甲状腺功能减退症的低代谢率所致。典型的甲状腺功能减退症可以有怕冷、表情淡漠、眉毛外1/3脱落、眼睑浮肿、智力低下、心动过缓、厌食、腹胀等表现，一般不易误诊。病情严重者还可以有粘液性水肿、浆膜腔积液(如胸腔、腹腔、心包积液等)、昏迷等，容易被误诊为心、肾以及中枢神经系统疾病。在该病的早期，由于表现不典型，也是造成临床误诊的一个重要原因。综上所述，考虑甲状腺功能减退症诊断的可能性极大。
进一步查T3,T4,TSH可以明确诊断。
住院医师:请问老师，甲状腺功能减退症患者发生黄染的机理是什么?
主任医师:该病患者发生皮肤黄染的机理是:产生甲状腺功能减退症时，由于轻度贫血和甲状腺激素缺乏，使皮下胡萝卜素变为维生素A以及维生素A生成视黄醛的功能减弱，以致血浆胡萝卜素的含量升高，与贫血引起的皮肤苍白所重叠，就使皮肤呈现特殊的蜡黄色，且常见的疑难病和疑难的常见病粗糙少光泽，干而厚、冷、脱屑，尤其是以手、臂、大腿和足较为明显。UR B5uPw8v,f8O
治疗:待查T3, T4, TSH后，若能明确诊断甲状腺功能减退症，则给予甲状腺素片替代治疗。 ` t&{ s @/MF?(d C+D
后记
查T3 0.15nmo1/L(正常值1.0一3. 5nmo1/L), T4 22.Onmo1/L(正常值60.0一160nmo1/L),TSH 71. 2mu/L(正常值2- l0mu/L）。确诊为甲状腺功能减退症，予以甲状腺素片20mg/d口服，1周后改为40mg/d，院外治疗，门诊随诊。半年后，额部、双手掌和双足底皮肤黄疽逐渐消退，月经恢复正常。
[color=red][b]体会
[/b][/color][/color][color=blue](1)手、足皮肤蜡黄，是诊断甲状腺功能减退症的一个重要线索。~(y8`F"grx Y:| T
(2)对本病的认识不足、重视不够，是误诊的主要原因。
本例给人的启发是：在临床上遇到难于解释的症状或体征时，别一味牵强附会；多从一元论出发。正如本例有皮肤黄疸，但无肝内胆红素代谢异常，故属假性黄疸，应重点放在为何会有胡罗卜素高异常代谢的原因；若能抓住了主要矛盾，也就能及时认清病象，及时进行有目的的检查，以明了诊断，这是我们在临床上所追求的方法。借这个病例，但愿对大家有些启发！[/color][/size]YlrDo6|#q
[size=4][color=darkred][/color][/size] [hide=500]本例诊断：
1、甲状腺功能减低症；2、中度贫血；3、胆囊切除术后。 F)jpC+e d/X
诊断依据：F H8OQ;k \&JC
1、患者女性，42岁。额部、双手掌、双足底皮肤黄染，伴月经紊乱；
2、无发热、无腹痛、皮肤瘙痒、尿黄及酱油色尿等；
3、、进行性乏力；
4、无进食大量胡萝卜、西红柿、柑橘等食物史；
5、病后精神差、注意力不集中、记忆力减退，伴有头昏、厌食、乏力，体重增加；#\$`1t$ll p \@
6、既往史:两年前因结石性胆囊炎行胆囊切除术；
7、体格检查： 体温:36. 1`C，脉搏:58次/min。慢性病容，反应稍迟钝。巩膜无黄染，额部、双手掌、双足底皮肤呈蜡黄色，双手背皮肤粗糙，其余皮肤无黄染，未见出血点和皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。颈静脉无怒张。双肺无异常。心界不大，心率58次/min，律齐，心音稍低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹（—）。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。
8、实验检查： 血常规:Hb 88g/L, RBC 3.46 x 10E12/L, 尿常规、尿蛋白(一),大便正常。肾功能、血离子、血糖正常。肝功能正常，HBsAg(一)。 B超:胆囊术后缺如，肝内胆管和上段胆总管无扩张，脾及双肾正常。心电图:窦性心动过缓，T波低平。胸部透视正常。cj,B h"r6N
鉴别诊断：
1、黄疸型乙型病毒性肝炎；2、阻塞性黄疸；3、溶血性贫血。
进一步检查：
1、甲功；2、红细胞脆性试验及免疫吸附试验。
治疗方案：
1、甲状腺素片替代治疗；2、补充铁剂、维生素，增加营养；3、中医中药治疗甲低有肯定疗效。 [hide=500]慢性维生素A过多症：A，黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤。B，一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染。C，血中胆红不高。
X j#[3JJ'K
慢性中毒表现为皮肤干燥、粗厚、脱屑伴瘙痒、口唇干裂、弥漫性脱发、头发变粗，并累及其它终毛和毳毛，而毛囊角化、红斑和紫癜较少见，偶见斑状或弥漫广泛色素沉着。其它有疲劳、困倦、烦躁、头痛、厌食、神经炎，亦可发生类似严重忧郁症或精神分裂症样的改变。骨关节有疼痛、压痛、骨质增生、四肢肿胀、活动受限。肝损害。
])K3A GoR:D
鉴别：溶血性，肝细胞性，阻塞性黄疸：无相应病史，临床表现和实验室检查都不支持。
进一步查：血浆维生素A*S.crS&s"h PT xT u
长骨X光片
9P&Ik AS9wy m#ww]
肝脏的MRI
治疗：停止一切含vitA的食物和药物，支持对症
参与一把
[hide=500]皮肤粘膜发黄：产生的原因是血中胆红素增多，其浓度超过34。2umol/L。如肝脏和胆道疾病所致铁黄疸、溶血性贫血、充血性心力衰竭、先天性胆红素代谢和排泌障碍、胰头癌等均可出现黄疸。（化验不支持）a)j(Z+}A g]
此外过多食用胡罗卜、南瓜、桔子汁等类食物可使胡罗卜素（carotene）在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。（病史说没有）
长期服用带有黄色的药物如阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显，离角膜愈远则黄染愈浅为其特点，以与黄疸鉴别。（病史也没提到）
那楼上的思考有点靠近但病因呢"C Q|*mpz Xu8p
慢性维生素A过多症：
A，黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤。 V$QK-?*\4W(S2nK
B，一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染。
C，血中胆红不高。!w.X[R)` {6L
慢性中毒表现为皮肤干燥、粗厚、脱屑伴瘙痒、口唇干裂、弥漫性脱发、头发变粗，并累及其它终毛和毳毛，而毛囊角化、红斑和紫癜较少见，偶见斑状或弥漫广泛色素沉着。其它有疲劳、困倦、烦躁、头痛、厌食、神经炎，亦可发生类似严重忧郁症或精神分裂症样的改变。骨关节有疼痛、压痛、骨质增生、四肢肿胀、活动受限。肝损害。
3 鉴别：溶血性，肝细胞性，阻塞性黄疸：无相应病史，临床表现和实验室检查都不支持。y2}P F0tk*H7Zb
进一步查：血浆维生素A 长骨X光片 肝脏的MRIR-K9b)OGDK l
治疗：停止一切含vitA的食物和药物，支持对症
[/hide [hide=500]本病例特点：] K o(B-X9j1p
(1)中年女性 Z{x.I,{8^+D5]6h
(2)出现额部、双手掌、双足底皮肤黄染半年
(3)病程中伴有月经紊乱和胃肠道症状(厌食、纳差)以及精神症状（反应迟钝，精神极差、注意力不集中和记忆力减退） [;R f,T/q j1A
(4)中度贫血，HB和RBC下降
(5)结石性胆囊炎行胆囊切除术后
(6)心电图:窦性心动过缓，T波低平7[/go]U9O%e]
简单说说我的思路：.Ylz+eh)la.^(J
患者血清总胆红素14. lｕmol/L，可以排除高胆红素血症引起的黄疸。额部、双手掌、双足底皮肤呈蜡黄色，但巩膜不黄，不伴皮肤瘙痒，基本可以排除肝胆疾病引起，门诊B超:胆囊术后缺如，肝内胆管和上段胆总管无扩张，脾及双肾超声正常也支持。患者有中度贫血，HB和RBC下降，溶血性贫血？提供的资料不足，似乎不能以贫血作为突破点。患者病程中伴有月经紊乱和胃肠道症状(厌食、纳差)以及精神症状（反应迟钝，精神极差、注意力不集中和记忆力减退），提示是与内分泌有关的疾病。突然想到在丁香园看到过的一个病例：乏力、眼睑肿胀伴皮肤黄染3月，该例全身皮肤黄染，以掌、跖部为著，巩膜未见明显黄染，最后证实是甲减。豁然开朗！！想起曾经学过胡萝卜素血症引起的皮肤黄染比较有特点，表现为巩膜不黄而掌跖部黄染明显，原因是胡萝卜素较易结合于角蛋白，相反，胆红素易于结合弹力纤维，故此巩膜黄染明显。这个病人表现正好与之吻合，所以该病人皮肤黄应该是胡萝卜素血症所致。而患者病后无腹痛和进食大量胡萝卜、西红柿、柑橘等食物史，其皮肤黄是甲减引起的胡萝卜素血症（机理好像是肝损害导致肝脏对胡萝卜素处理能力下降导致其堆积）。那甲减为什么会引起贫血呢？根据一元论，与甲减女患者月经紊乱增多有关，可能也涉及到叶酸、维生素B12 的吸收与代谢问题。甲减所致的贫血很复杂，似乎要算做慢性病贫血了，多种机制，另外造成甲减的原因也有多种，如有下丘脑、垂体的病变则也影响造血。而心电图:窦性心动过缓，T波低平，也支持甲减的诊断。
8cs VA9n8c b2@
p-JY Ej.q$d-y Q
1，本例诊断：
甲减nG`p K;u S&y0fq
2，鉴别诊断：
(1)黄疸：V?_ eUC$@a
患者血清总胆红素14. lｕmol/L，可以排除高胆红素血症引起的黄疸。V+w2lmW
(2)贫血
甲减引起者的血清T3,T4降低和TSH升高可资鉴别。
(3)更年期综合征
患者42岁女性，月经紊乱，注意力不集中和记忆力减退。激素测定FSH,LH,E2可排除。0?&L.p rvt#@d
3、进一步检查：
甲功全套，叶酸、维生素B12、血清铁"u&h7` O.s:{ M$ag
4、治疗方案：9h+N_k L/UT x:gO
甲减的治疗目标: 临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内 C;]F} i
(1)对症治疗：^W1eS0_ ~k6A
有贫血者可补充铁剂，叶酸、维生素B12等。
(2)常规替代治疗：
明确诊断为“甲减”患者，应该用甲状腺激素替代治疗。甲减治疗的剂量一般取决于患者的年龄和体重，个体化原则。通常选用左旋甲状腺素钠（即L—T4，商品名为优甲乐或加衡等）或甲状腺片（甲状腺干制剂）。一般起始量，每日L—T4 25ug左右，甲状腺片20mg左右，每1—2周增加一次剂量25µg，直至达到理想疗效。一般成人每日维持量（需要量）L—T4 100ug---150ug（成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8µg/kg/天）;甲状腺片60—120mg，甚至180mg。病情愈重者，起始剂量应愈小，以防剂量突然过大心跳过快，增加心肌耗氧量，带来诸多不良反应。[/hide
咱不是临床的，也来凑凑热闹！
[hide=500]还是考虑她月经不调紊乱致缺铁性贫血，而后继发的黄疸吧！估计应该是个很难的病例，无从下手！就是来看看，讨论不上了，知识有限啊！[/hide [hide=500]本例诊断：胡萝卜素血症。依据：主要是以掌、足等部位黄染，病因：可能有精神因素如神经衰弱等，询问该病人有无服用带黄色素的药物，有无高脂血症，甲低病史。;YA&z8J-Uh
鉴别诊断：肝胆系统疾病的黄疸。
进一步检查：测血浆中胡萝卜素含量，测血脂。
治疗：从病因入手，阻断产生胡萝卜素血症的前提。对症下药。A$N&`/B(mt
[/hide
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[hide=500]我认为这种病应该不是什么胆源性疾病。从检查结果可以看出肝功能及胆道系统都没有明显异常。如果是黄疸肯定也存在巩膜黄染及皮肤黄染。但该患者都没有。因此黄疸应该排除。诊断我也搞不清。[/hide 病案既然是拿出来讨论，为什么就不可以让大家都看到呢？所谓互相学习，应该是互相交流哦.[size=5][color=darkred]本版病例讨论已有说明[quote]为了不影响他人的思考[/quote]周日解密，没有参与讨论的人只能等周一来学习！希望你能理解！ -----红雪莲[/color][/size] 我想诊断应该是：[hide=500]自身免疫性溶血性贫血。 d8nY$Eu.j0P
f0y*lO6[
鉴别诊断：1，肝细胞性黄疸；2，梗阻性黄疸；3，胰头Ca：4，遗传性贫血
进一步检查：1，直接COOMBS实验：2，免疫学抗体检查；3，妇科相关检查
治疗：1,病因治疗：5B:W G T}/Uw9y%c c
QXdhP B!|S
2，糖皮质激素治疗 z|x$@*E c/h)i!L&?.F
%_%Bvc p2} Ozk
3，免疫抑制剂q)_ oE7Z-[R5g U B.e4T
我是新手接触临床时间不长，仅我个人想法，如果不对请不要介意哦[/hide
回复 1# nhly 的帖子
[hide=500]1 本例诊断：食物性皮肤黄染<BR> <BR> 中度贫血<BR>2、鉴别诊断；免疫性肝炎，<BR>3、进一步检查：免疫系统检查，查找贫血原因<BR>4。治疗方案：支持疗法，停用引起皮肤发黄食物，纠正贫血[/hide回复 1# nhly 的帖子
[hide=500]1 本例诊断:甲状腺功能减低症zA&|w8uU7P/C.m2鉴别诊断；“因额部、双手掌、双足底皮肤黄染，巩膜无黄染，肝功能:血清总 胆红素14. 0lr3_p`lI
lｕmol/L，一分钟胆红素2. -t$T0{ VP)_F _
lｕmol/L”排除临床上引起黄疸的三大病因，应考虑为假性黄疸，又因病史中“病后无腹痛和进食大量胡萝卜、西红柿、柑橘等食物史。”，那么临床上引起胡萝卜素增高的疾病是甲状腺功能减低症，这又与“病后精神经差、注意力不集中和记忆力减退，伴有头昏、厌食、纳差、乏力等表现，心音稍低钝，月经紊乱。”的病史相吻合，“额部、双手掌、双足底皮肤黄染，呈蜡黄色”的原因是由于轻度贫血和甲功底下使皮下的胡萝卜素转化为Vitamin
A和Vitamin
A生成视黄醛的功能减弱一起的黄疸与贫血引起的苍白颜色合在一起形成的。年龄在42岁应与女性更年期鉴别。病史提示“两年前因结石性胆囊炎行胆囊切除术。自述体重增加”应与胆固醇增高症鉴别。
3、进一步检查：查T3,T4,TSH确诊 {D%o g"GUJt$Ed
4、治疗方案：替代治疗是甲减的基本疗法，包括左旋甲状腺素和甲状腺片。[/hide [hide=500]1、本例诊断考虑为溶血性贫血。
2、鉴别诊断应与黄疸性肝炎及特殊饮食引起的皮肤黄染相鉴别，黄疸性肝炎一般有急慢性肝炎病史，化验有胆红素升高，超声检查有胆囊增大，或者胆管扩张，而特殊饮食的病例一般有长期大量进食特殊食物，如面瓜，桔子、香蕉等有直接关系。c/X6^ p$d8OZ
3、进一步检查应该做一下血液系统检查，必要时做骨穿，看看骨髓像，另外，还要监测血钾，此外，还要检查子宫内膜及卵巢功能[。 Z"|Y V a lk7R
4、治疗可以应用补血药物，主要以支持、对症治疗为主。[/hide 楼主说是疑难病例，我可能想的简单了，呵呵，
[hide=500]一、本例诊断考虑为慢性失血性贫血，月经紊乱引起
二、鉴别诊断：1.黄疸性肝炎，一般有急慢性肝炎病史，巩膜首先出现黄染，查体可发现肝区叩击痛及压痛，半数以上患者肋缘下可触及肝脏，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高，胆红素升高。 NDJ)cju;X
2.溶血性贫血，有血红蛋白尿，急性溶血常起病急骤如见于输不合型血，短期大量溶血可有明显的寒战随后高热腰背及四肢酸痛等患者面色苍白和明显黄疸这是由于红细胞大量破坏其分解产物对机体的毒性作用所致更严重的可有周围循环衰竭。慢性溶血起病缓慢症状轻微有贫血黄疸肝脾肿大三大特征，慢性溶血性贫血患者由于长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等表现
3.大量进食胡萝卜、西红柿、柑橘等食物，也可出现黄疸，特别是手掌最明显。
三、进一步做子宫，双附件B超检查，必要时做骨穿，看看骨髓像，排除血液病。NBM4r k b,e
四：对症处理，补血等[/hide
睡不着了，起来参与一下
[hide=500]我刚毕业时候见过一例年轻女性出现类似症状的，当时诊断为：黄皮病（甲状腺机能减退可能性大）_W1~le
因此，本例诊断胡萝卜素性黄皮病是成立的，诊断依据：
1、皮肤改变以额部、双手掌、双足底皮肤黄染为特征；9D0zN W!^9|
2、体格检查以及实验室检查排出了黄疸，这一点很重要，也就是这个病人没有黄疸，而只有皮肤黄染；%R/_Nh,d6I
3、影像检查未见胆道、肝脏疾病临床证据；$d C0? T |N/C2?G"N
4、有月经紊乱、高钾血症和贫血。E/f%AY5|3b1z
5、排出了进食大量胡萝卜、西红柿、柑橘等食物史，病后无腹痛，本例最大病因诊断：甲状腺机能减退，因甲减可以导致胡萝卜素代谢障碍使之体内蓄积，引起黄皮病。
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鉴别诊断：主要与各型黄疸和其它内分泌疾病二大组疾病鉴别，不再赘述。
下一步检查：
1、内分泌检查：甲状腺功能，甲状腺相关抗体、垂体机能检查； g E1k:c@+@
2、血维生素A定量测定；4U6R E2f$N
3、贫血方面检查。
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治疗：
1、使用甲状腺制剂；#e)[gd f+q#DdC
2、减少维生素A摄入； qw~2xt/eq a8s$~
3、纠正高血钾；
4、对症支持疗法。6{ gW O;@D$Y
——不足之处望批评指正。[/hide 冠心病 （额部、双手掌、双足底皮肤黄染因进食大量胡萝卜、西红柿、柑橘。月经紊乱半年有年龄有6qCELT
肝炎 [Q'F6g Y
子宫附附件B超4] `Q?8rNe|
扩A等对症治疗