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红雪莲 发表于 2009-10-9 13:02

呼吸版每期病例群讨论精彩直播

[size=4][color=darkred]小德子—医生 19:45:22
医生圈内科病例讨论第一期
病例摘要：患者，男性，60岁，因咳嗽、咯痰20年，加重伴发热1周入院。
       患者于20年前，无明显诱因于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显地气促，喘憋，行肺功能检查：FEV1/FVC为50%；FEV1占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38℃，痰量增多，为黄色浓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息是时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。
        既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。
      查体：T：38℃，P100次/分，R：25次/分，BP：110/70mmHg
     慢性病容，神志清，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次/分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻及少量湿罗音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。
      实验室检查：血常规：WBC：10×10E9/L，N：85%，PLT：180×10E9/L，Hb：150g/L;尿常规：（-）。
      问题：
     （1）诊断及诊断依据
      （2）鉴别诊断
       （3）进一步检查
      （4）治疗原则
雪舞蔺 19:45:30
小德子，你倒是说说看我在论坛里说得地方有什么不对的吗？就诊断而言
小德子—医生19:46:56
大家基本方向正确，但不够精确 大家要首先明确一下：慢支，COPD，肺心病三种病的鉴别要点呀
做医生-医生19:49:06
慢支，阻塞性肺气肿  肺心病 并发肺部感染
小德子—医生19:51:08
现在大家都集中在：慢支，阻塞性肺气肿，肺心病，还有并发肺部感染
雪舞蔺 19:51:30
依据：1.咳嗽、咯痰20年，加重伴发热1周 2.7年前诊断COPD 3.1周前有受凉史，且痰多为黄色浓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息是时也感呼吸困难，4.吸烟40年，每日20支。5.慢性病容，神志清，端坐呼吸，喘息。口唇发绀 6.心界不大，心音低，心率100次/分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻及少量湿罗音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。7.血常规：WBC：10×10E9/L，N：85%，
小德子—医生 19:51:37
其中，慢支“基本”对，但不精确
做医生-医生19:51:39
   鉴别诊断大家在谈谈 支气管扩张有待进一步检出
小德子—医生 19:52:31
还是先初步诊断先定下来 首先，大家似乎有个误区，COPD等于阻塞性肺气肿？
大智19:55:01
肺功能检查结果是支持COPD的
小德子—医生 19:55:48
谁能说说：COPD的全称 这是个简单问题，但我以前还是经常犯
兆善堂 19:56:16
慢性阻塞性肺疾病
大智19:56:18
慢性阻塞性肺疾病
小德子—医生19:57:30
慢性阻塞性肺疾病不等于阻塞性肺气肿
大智19:57:57
貌似记得 慢支肺气肿 是COPD的最常见病因 所以 这个病应该是慢支引起的 COPD
小德子—医生 19:59:08
诊断COPD 依据呢？
大智19:59:49
慢支病史 肺气肿体征 肺功能检查结果
小德子—医生20:01:29
分析的很好copd 只是一个诊断，还有呢？
大智 20:04:40
我想问一下 copd有没有急性加重这个说法？
小德子—医生 20:04:48
有 呵呵 这就是临床思维呀
做医生-医生 20:05:14
一般是在机体抵抗下降，并发感染时是可以出现的
大智 20:05:18
那就是COPD 急性加重等会儿讨论完了 我再到论坛上去上帖子 嘿嘿
小德子—医生20:06:08
[/color][/size][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=212365&page=1&extra=page%3D1][size=4][color=darkred]http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=212365&page=1&extra=page%3D1[/color][/size][/url][size=4][color=darkred]这是病例网址，大家进去看看，谢谢
小德子—医生20:06:11
好谢谢支持呀，大智  因为COPd往往并发肺部感染
大智 20:08:39
那这个诊断算是成立了？
小德子—医生 20:09:54
那么，经过我们的讨论：初步诊断是：1.COPD 急性加重期  2.肺部感染 接下来就是鉴别诊断了
大智20:11:19
这个鉴别诊断 额 是不是就要考虑 慢支 肺气肿 肺心病了啊
小德子—医生20:11:36
可以去考虑 但是你初步诊断已经下了COPD ,而肺功能支持copd，所以慢支就免了 因为慢支肺功能是表现为可逆的改变，
大智 20:13:34
额 ⊙﹏⊙b汗   肺气肿可以考虑
小德子—医生 20:13:51
现在没有肺气肿这一疾病说法 肺气肿只是一个病理过程，现在不将它归为疾病
雪舞蔺 20:14:16
支气管哮踹
大智( 20:14:20
那这个我就真的不知道了
小德子—医生 20:14:58
说鉴别点，
雪舞蔺20:16:24
无明显诱因于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。间断服用中药治疗，无效。
小德子—医生 20:20:25
那请说说如何鉴别？
庸师之徒 20:21:58
因为哮喘有心源性的
小德子—医生20:22:01
好庸师之徒 欢迎讨论 医生的职责是看病
[/color][/size][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=212365&page=1&extra=page%3D1][size=4][color=darkred]http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=212365&page=1&extra=page%3D1[/color][/size][/url][size=4][color=darkred]这是病例网址大家看看，刚才我们说到鉴别诊断啦
雪舞蔺20:29:28
哮喘有家族史，而且这个病人用抗炎、解痉、平喘药能缓解病情我就知道这么多
小德子—医生 20:30:42
  分析的很到位雪舞蔺很不错大家一起表扬一下她
小德子—医生20:32:45
大家看看公告栏以后讨论病例的网址当天就在那
雪舞蔺 20:34:41
小德子，是个好老师  我敢说在你这样的教导下，俺过不了多久一定有进步地
庸师之徒 20:35:51
端坐呼吸双下肢轻度可凹性水肿口唇发绀。你病历上的
小德子—医生 20:36:28
这个患者我们来看看，出现咳痰、又有咳嗽，在考虑copd 的同时，鉴别支气管哮喘外，还有一个大家想想。
大智 20:37:14
肺心病？
雪舞蔺 20:37:21
肺癌
庸师之徒20:37:38
肺结核
做医生-医生20:37:57
完全可以在年龄上来鉴别的肺CA
雪舞蔺 20:38:01
老年男性，40年的吸烟史
大智20:38:07
额 肺上的疾病都全了
庸师之徒 20:38:32
是肺脓疡
大智(85793623) 20:38:56
肺脓氧 没听过
小德子—医生 20:39:10
肺癌考虑的很好，但这么久都没有进行性消瘦，这个可以基本排除
庸师之徒 20:39:18
大叶性肺炎
红雪莲 20:39:55
大叶性肺炎-铁锈红痰 年轻，这人都60岁了
庸师之徒20:40:12
也有例外
大智 20:40:13
肺癌 是可以写上的
庸师之徒20:40:43
肺癌还有咳血啊
庸师之徒20:41:27
肺心病不改了
大智 20:41:45
肺癌早期 不一定咯血 也不一定进行性消瘦
雪舞蔺 20:41:55
早期有咯血吗？没有吧
做医生-医生 20:42:11
这个要看病变的部位了
小德子—医生 20:42:15
现在大家确定一下，自己要鉴别的诊断
大智20:42:18
没有 最多痰中带血
小德子—医生20:43:07
提出最有意义的2、3个
雪舞蔺 20:43:12
1.支扩 2.哮喘 3.TB 4.肺ca
小德子—医生20:43:48
除了雪舞蔺外，还有谁？
大智20:44:18
肺心病 加一个
小德子—医生 20:44:22
呵呵，我数10下，拍卖可要成交咯！
10
小德子—医生(450743045) 20:44:56
9
小德子—医生(450743045) 20:44:58
8
小德子—医生(450743045) 20:45:00
7
小德子—医生(450743045) 20:45:02
6
小德子—医生(450743045) 20:45:05
5
小德子—医生(450743045) 20:45:12
4
小德子—医生(450743045) 20:45:13
3
小德子—医生(450743045) 20:45:15
2
小德子—医生(450743045) 20:45:17
1
小德子—医生(450743045) 20:45:20
0.9
小德子—医生(450743045) 20:45:23
雪舞蔺 20:46:35
肺纤维化
大智 20:47:55
我觉得首先要鉴别的是1.支扩 2.肺癌 3.哮喘 4.肺心病
浩鹏20:48:14
看年龄肺脓肿比肺癌先
风雨同舟 20:48:39
为什么不是肺心病呢? 这个患者有下肢水肿说明右心回流不畅
小德子—医生 20:48:55
肺脓肿一般是大量脓臭痰
大智 20:49:25
肺脓肿暂时可以不考虑
小德子—医生 20:49:46
但这个患者的病史是：晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。
大智20:50:19
所以考虑肺心病
做医生-医生 20:50:26
肺脓肿也是要鉴别的之一，这样我们可以举一反三，学很多偶们常见的疾病
小德子—医生 20:50:39
所以就像大智说的肺脓肿暂时可以不考虑，即使时考虑，也应该排后  好，综合大家的意见
我个人觉得支持大智的思维首先要鉴别的是1.支扩 2.肺癌 3.哮喘 4.肺心病
做医生-医生20:53:28
风湿性心脏病二尖瓣狭窄 慢性缩窄性心包炎也需要鉴别下
小德子—医生 20:54:39
但给出的答案是：（1）：支气管扩张：痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助于鉴别。
雪舞蔺 20:54:45
支持慢性缩窄性心包炎
做医生-医生20:54:46
这个不一定写上，不过我们温习一下吗，(*^__^*) 嘻嘻……
雪舞蔺20:55:16
但心脏听诊上没有异常应该给予排除
大智 20:55:23
吓得我的小心肝嘎嘣嘎嘣的
做医生-医生20:55:23
恩，慢性心包炎发病缓慢，多为TB性
雪舞蔺20:56:12
但风心病俺不支持
大智 20:56:29
继续接下来是不是该进一步检查了？
小德子—医生 20:56:40
但给出的答案是：（1）：支气管扩张：痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助于鉴别。（2）支气管哮喘：儿童或青少年期起起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性。
做医生-医生 20:56:57
是的，风心病症状有些近似，但是在症状也好鉴别
小德子—医生 20:57:05
我个人觉得我们都对并且参考答案可能还没有我们仔细研究那么透  综合起来：首先要鉴别的是1.支扩 2.肺癌 3.哮喘 4.肺心病
大智20:58:08
这个鉴别诊断我觉得是宜多不宜少
小德子—医生 20:58:36
这个应该更客观，而且这四个也很具代表性
做医生-医生20:58:57
支气管扩张典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。
大智20:59:20
也有不咯血的支扩 干性支扩
小德子—医生 20:59:26
鼓励一下自己和大家，我们都超越了书本
大智 21:01:36
干性支扩 可以没有咯血和脓痰
雪舞蔺 21:01:49
晨起咳嗽、咯痰
小德子—医生 21:03:45
好的，凡是今天在这讨论的，后跟帖回复的都加1分，因为这是我们第一次讨论
雪舞蔺21:06:00
现在该说治疗了吧
小德子—医生 21:06:53
好，现在统一一下，鉴别诊断：凡是答到支气管扩张和支气管哮喘的，都得满分，多一个有意义的（肺癌、肺心病）得花 同意的应一下！ 然后再说进一步检查
雪舞蔺21:07:27
X胸片
大智 21:07:42
对 这个首选
雪舞蔺 21:07:52
痰液培养
大智 21:08:14
嗯 还要加上药敏试验
风雨同舟21:08:26
心脏彩超,我们的专业
大智21:08:43
心电图要做一下吧
红雪莲 21:08:59
血常规
大智 21:09:04
心功能要检查一下吧
红雪莲 21:09:12
电解质
大智 21:09:27
血气分析
雪舞蔺21:10:11
三大常规、血气分析、X胸片、肺功能测定、痰液培养+药敏
淡淡的活-内科 21:11:22
诊断:肺心病，
鉴别：慢支
      肺气肿
      结核
检查;胸片，心电图，
治疗原则，休息，低盐，抗感染，强心，利尿，扩血管
小德子—医生21:16:03
三大常规、血气分析、X胸片、肺功能测定、痰液培养+药敏这是雪舞蔺提的最全面的
大智21:16:35
心功能害怕还是要检查一下哦不然鉴别个肺心病有什么意义
小德子—医生 21:17:00
还有没有哪位提出更正
红雪莲 21:17:38
心脏彩超
小德子—医生 21:18:02
以后病例讨论网址都在群公告栏里
大智21:18:06
超声心动图
小德子—医生 21:18:32
大家又要思索一个问题
大智(21:18:43
啥问题
小德子—医生 21:18:59
你们说提出的，其实做都行，但要考虑最有价值和意义的 当然，大家都可以提出来
小德子—医生 21:20:01
第一个：首先要做胸部影像学，可见到肺部阴影，循着印证确定肺部感染为急性加重期。
第二：血气分析，确定呼吸是否有衰竭，若衰竭就确定类型
第三：痰液培养，指导抗生素治疗。以上三个是最重要也是最基础的
大智 21:23:45
小德子这个培养一定得加上药敏
小德子—医生 21:24:26
答到以上三个，满分，增加一个加分
小德子—医生 21:24:35
大智有理  但那三个是最最基础的，现在，我们经过了初步诊断 鉴别诊断 进一步检查
大智( 21:28:52
最后是治疗方案 首先抗生素控制感染
小德子—医生21:29:13
大家都有一个轮廓在思维里，这就是临床思维（回答大智的），好，我们就来到了治疗
庸师之徒 21:29:40
强心利尿
做医生-医生 21:30:35
止咳平喘抗炎祛痰这个是基本的原则
小德子—医生21:30:55
强心利尿，庸师之徒何出此言？止咳平喘抗炎祛痰这个是基本的原则，大哥就是大哥，这个是临床一句顺口溜了
庸师之徒 21:31:40
端坐呼吸，下肢水肿啊
大智21:31:51
估计是考虑水肿吧
嘿嘿希望永存21:32:11
你就不怕利出肺脑来
小德子—医生21:32:11
首先要搞清楚，我们初步诊断是：copd
庸师之徒 21:32:36
啊！不是肺心病吗？
雪舞蔺 21:32:41
戒烟、加强耐寒锻炼、增加抵抗力
小德子—医生 21:32:59
首先要搞清楚，我们初步诊断是：copd 而我们治疗原则首先要治疗主病，这个也是考试常常考查的点
好，现在大家都讨论差不多了，你们就总结一下
大智 21:34:09
治疗原则：1.抗生素控制感染 2.吸氧 3.改善呼吸功能 4.适当引流痰液 5.戒烟 加强耐寒锻炼、增加抵抗力就这些吧
小德子—医生 21:40:12
这个病人一来，你首先做啥？就一个
大智 21:40:34
吸氧
小德子—医生21:40:59
其次
大智21:41:14
先稳住再问病史 做检查
小德子—医生21:42:38
问完病史，做完体格检查，跟着就是上药呀
大智 21:43:40
然后根据培养结果换药 根据病情需要做对症处理 对吧 还要保护肺功能
小德子—医生21:45:10
基本对了但有点乱总结一下：
雪舞蔺21:45:46
先对症，后根据培养结果换药
大智 21:46:01
额 ······这个 真不是我的强项
做医生-医生21:47:37
作为心理专家你特别的棒了
小德子—医生 21:48:07
治疗思路就是：
（1），控制性吸氧，就是我们经常说的低流量吸氧。
（2）抗生素，可先经验性用药，而后根据培养结果换药。
（3）支气管舒张剂。
（4）可短期静脉使用糖皮质激素
小德子—医生 21:48:31
（4）可短期静脉使用糖皮质激素，我要强调一下这一点，这个在我院临床效果非常好，喘的厉害的，先吸氧，再静脉使用糖皮质激素
雪舞蔺 21:48:49
我觉得可以先用这个4 在抗生素应用的前提下 我也偏重于这个做法 特别是感染严重的病人
小德子—医生 21:50:26
我们医院流程就这样
做医生-医生 21:50:51
短期静脉使用糖皮质激素使用，更好的是冲击疗法，不过在严格掌握适应症
庸师之徒21:53:11
1.诊断及诊断依据：
　　初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（重度，急性加重期）
　　 肺部感染
　　诊断依据：
　　（1）老年男性，慢性病程，间断发作。
　　（2）慢性咳嗽、咳痰20年，加重咳黄脓痰伴发热，发绀，气促1周。
　　（3）既往吸烟40年，20支/日。
　　（4）查体T38℃ ，P100次／分，R25次／分，慢性病容，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。
　　（5）辅助检查肺功能FEV1／FVC为50%；FEV1占预计值40%，WBC10×109／L。
　　2.鉴别诊断
　　（1）支气管扩张：患者慢性咳嗽，咳痰，加重并咳黄脓痰，应考虑本病。但支扩多表现为阵发性咳嗽，咳大量脓痰，伴反复咯血，同一部位肺部感染，该患者既往痰量一般不多，为白色泡沫痰，不伴咯血，考虑与本病不符，建议查胸片，HRCT以进一步除外。
　　（2）支气管哮喘：本病多于儿童或青少年期起病，表现为发作性喘息，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可毫无症状，常有个人或家庭过敏史，一般无慢性咳嗽、咳痰史，考虑与该患者不符，可行支气管舒张试验进一步除外。
　　（3）肺癌：患者老年男性，长期吸烟史，慢性咳嗽，咳痰，应注意除外本病。建议查胸片，CT，痰找肿瘤细胞等以除外。
　　3.进一步检查
　　（1）肺功能
　　（2）胸片
　　（3）胸部CT
　　（4）血气分析
　　（5）痰涂片、痰培养
　　（6）痰找肿瘤细胞
　　4.治疗原则
　　（1）控制性氧疗
　　（2）抗生素
　　（3）支气管舒张剂
　　（4）可短期使用糖皮质激素
雪舞蔺 21:53:13
对了，小德子，我们这会儿都把讨论的都说完了，个人在论坛里是说最后的讨论结果了？还是说各自的
小德子—医生 21:53:13
好，我们活动的第一阶段病例讨论就进行到这里，下面我们就进入第二阶段（谈体会），谈谈你对本次病例的体会，从而升华本次病例讨论的主题
红雪莲21:53:13
但愿天天如今日
小德子—医生 21:53:30
还没结束还有几分钟
做医生-医生 21:53:51
要想天天如此需要不是一个人的努力，而是一群人的努力
小德子—医生 21:54:16
雪舞蔺，你先说说你的病例讨论感想，大智做准备
雪舞蔺21:55:08
呵呵~首先，看着一个病例别急着武断的下肺心病
小德子—医生 21:56:00
雪舞蔺 有感想，说明临床思维在进步接着说
雪舞蔺21:56:25
而且，根据病情先理好思路，那些该做，那些是必须做的，那些应该鉴别的
还有就是考虑要尽量全面，逐一排除
小德子—医生21:58:00
记住，谈感想这一项，是整理今天所学到的，这是很有用的，希望大家谈谈
雪舞蔺 21:58:12
最后就是除了临床药物治疗外还应该注意哪些
小德子—医生 21:58:14
还有就是考虑要尽量全面，逐一排除 好，接下来就是大智
大智 22:00:03
我觉得吧 这个呼吸系统的病人来了 要警惕他有没有做肺功能测定 这个吧 我觉得 就是一个全面思考的问题
不仅此系统 相关的系统都得考虑到 说真的 这个 基础病史 很重要 要详细 问问清楚 我就知道 来个病人 看看典型不典型 不典型的多想想 现在一般的病人都不十分典型 要考虑的问题很多
小德子—医生22:07:12
呵呵，这个我回答一下，我们首先从典型病例谈起 我们将会基本每个常见病都来个大循环，而后才开始迈向“不典型病例”的分析 这是一个过程
雪舞蔺22:09:11
先典型的后来非典的
小德子—医生22:09:13
要是一下飞到“不典型”，有可能连自己都说不上，没基础，考试都过不了呀，并且，按照典型方式去处理病人，一般都不会错 且是大都说有效，而我们医生圈暂时并非个个都像“知无”、“清茶”的大师，绝大多数面对的还是常见病呀
红雪莲 22:12:20
从典型到不典型一个循序学习的过程
小德子—医生22:18:27
我总结一下我学到的：1.慢支、copd 、肺心病三种，慢支与copd最主要的是肺功能去鉴别，而copd 与肺心病最主要的是看看是否肺动脉高压和右心室肥大。第二：凡是一般咳嗽的，都要注意：支扩、支哮的鉴别。第三：copd 的患者来就诊若喘的很厉害的，先吸氧，静脉使用糖皮质激素。以上就是我的总结。
小德子—医生 22:19:39
感谢大家的讨论，尤其是雪舞蔺和大智，谢谢！下期同时间，不见不散！[/color][/size]

[size=4][color=blue]临床诊疗交流群77670804[/color][/size]
[size=5][color=red][b]广而告之：本贴是专用贴！不得跟帖！[/b][/color][/size]

红雪莲 发表于 2009-10-9 13:11

医生圈内科病例讨论第二期

[size=4][color=darkred]小德子—医生 19:58:39
患者，男性，40岁，职员。因腹痛1天入院。
       患者1天前酒席宴会后出现中上腹钝痛，进食略加重，与排便无关，偶有反酸，无恶心、呕吐，自服胃黏膜保护剂有一定疗效，但疼痛持续存在，前弓位可略缓解，影响进食；进食鱼汤后上腹痛明显加重，动则痛甚，解痉药无效，恶心、呕吐1次，为胃内容物。大便基本2天1次，未见明显黑便。为进一步诊治入院。既往曾因饮酒后出现上腹部不适，于外院行B超：胆囊炎，胆囊多发结石。胃镜：慢性浅表性胃炎，HP（+）。
       体查：T：37.5℃，HR:96次/分，BP：130/85mmHg。神清语利，被动卷曲位，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及。心肺未及明星异常。腹软，中上腹压痛（+），未及包块，肝脾未及。肠鸣音3~5次/分。肛诊：（-）。
辅助检查：血常规：WBC：12.9×10E9/L,GR:81.8%,Hb：126g/L,PLT:380×10E9/L;血淀粉酶：546U/L。
     （1）诊断及诊断依据。
     （2）鉴别诊断。
     （3）进一步检查。
     （4）治疗原则。
雪舞蔺 20:05:36
诊断：1.胆囊结石 胆囊炎
      2.胆石性胰腺炎
      3.慢性浅表性胃炎
小德子—医生 20:16:39
大家意见较为统一，诊断为：1.胰腺炎（是急性还是慢性有待讨论），2.胆囊结石；3.慢性胃炎急性发作
我们看看主诉腹痛1天 按照病史，我们应当更客观的诊断为急性的
王马荣 20:18:08
诊断：1、急性胰腺炎2、胆石症
诊断依据：1胆囊结石病史，酒宴后发病，上腹钝痛、发热、呕吐，解痉药无效，2、上腹压痛+　3、血象示白细胞增高及核左移血淀粉酶高
鉴别诊断：1、胃穿孔
进一步检查：1、血糖　2、血电解质（查看血钙）3、胰腺B超如有可能行腹部CT
治疗原则1、维持水电解质平衡，2、营养支持3、减少胰液分泌，抑制胰酶活性药
小德子—医生20:20:12
荣，鉴别诊断方面有待提高
卷风 20:21:22
我认为还是慢性的，患者既往曾因饮酒后出现上腹部不适，于外院行B超：胆囊炎，胆囊多发结石。有可能当时未检查。
诊断：1.慢性胰腺炎急性发作，2.慢性胃炎急性发作，3.胆结石
诊断依据：1.患者中年男性，有饮酒史。2.有慢性胆囊炎病史，并且HP检查阳性。3.体征：中上腹部压痛。4.血淀粉酶升高。5.血常规升高。
鉴别诊断：消化性溃疡穿孔、外科急腹症、胆结石及肾结石等。
进一步检查：腹部B超、CT、腹部X线、大便常规、尿常规、尿淀粉酶，电解质、肝功。
治疗原则：禁食，密切观察生命体征、维持水、电解质平衡、胃肠减压、抑制胰液分泌、抗感染、解痉、保护胃黏膜、对症等治疗。
龙卷风20:22:15
我在论坛上做了，现在转过来了
王马荣20:23:29
是否诊断为慢性胰腺炎，暂无有得证据，只凭有酒后类似发作，要看有否外分泌功能障碍及胰腺有否萎缩、纤维化or钙化
典型的慢性胰腺炎：五联征：腹痛、胰腺钙化、胰腺假囊肿、脂肪泻及糖尿病
雪舞蔺 20:27:07
这里没有说有脂肪泻呀，也没说是糖尿病呀
王马荣20:28:19
所以说为慢性，需商榷
龙卷风20:28:22
典型的病例出现五联征的，现在需要进一步检查才能判断的
小德子—医生20:28:38
根据五联征，暂不考虑慢性
龙卷风 20:28:54
群里的朋友们，发表意见啊
雪舞蔺20:29:08
我说了呀
小德子—医生 20:30:24
按照临床，以3个月划分慢性和急性，根据病史及主诉，排除慢性
我们统一一下初步诊断：1.急性胰腺炎；2.胆囊炎；3.慢性浅表性胃炎。我们进入下一轮，鉴别诊断
雪舞蔺 20:33:50
鉴别诊断：1.胃溃疡
          2.胆总管结石
          3.肝炎
小德子—医生20:34:14
肝炎？说说您的理由
王马荣20:34:45
要排除急性胆囊炎，它也会淀粉酶高
雪舞蔺20:34:53
皮肤巩膜黄染，
王马荣 20:35:59
黄染，可以用胰腺水肿及胆石梗阻来解释
雪舞蔺20:36:07
我记得技能考试的时候有个胆石性胰腺炎的是要做这个鉴别的
小德子—医生 20:36:09
急性胆囊炎我们不是把它列入了诊断了吗？
雪舞蔺 20:36:47
我当时也觉得黄染也可以用梗阻来解释的，一直没搞懂，这个比较典型的病例为啥还要鉴别肝炎
小德子—医生20:37:48
还有没有其他鉴别呀？、
王马荣 20:38:03
肝炎，有道理，因为他会饮酒
龙卷风 20:38:32
肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胰头癌等
雪舞蔺20:39:07
对了，我觉得还应该考虑胰腺癌的鉴别。
小德子—医生 20:39:11
龙卷风，比较全面
王马荣 20:39:54
胰头CA ,进行性，无痛性黄染，不要鉴别
雪舞蔺 20:40:00
因为年龄问题，而且有结石，所以暂时没有考虑。这个鉴别我一直都在考虑要不要写的
龙卷风(626866414) 20:43:40
不是胃镜检查提示为慢性浅表性胃炎，那这次也只能是急性发作。
王马荣 20:44:26
胃炎不发热及核左移
小德子—医生20:44:59
好，马荣，您就整理一下大家的鉴别诊断
王马荣 20:46:56
1、消化道穿孔2、急性胃炎3、胰头CA　后两者我个人不主张列入鉴别诊断
小德子—医生20:49:14
肠梗阻
雪舞蔺20:49:41
肠梗阻？
龙卷风 20:49:49
对
小德子—医生 20:49:50
刚才有人提到过，大家看看有没有必要鉴别呢？
雪舞蔺 20:50:31
腹软，肠鸣音3-5次/分
王马荣20:50:48
一个老师给的知识点：消化性溃疡急性穿孔血淀粉酶升高不超过正常的3倍
龙卷风 20:51:15
有啊，在基层想这种病首先就要排除外科情况。
小德子—医生 20:51:33
我个人认为：有腹痛、恶心、呕吐、发热，虽然排便规律，但仍然不能排除呀
王马荣20:51:46
肠梗阻，不考虑
雪舞蔺 20:52:16
不全性肠梗阻？
小德子—医生20:52:27
对，
王马荣 20:52:45
高位梗阻？
小德子—医生 20:54:52
鉴别诊断本来就是考虑的越周密越好，其关键就是把握几个关键的鉴别诊断
1.消化性穿孔；2.消化道肿瘤（40岁，应该考虑）；3.不完全性肠梗阻。（其中第一点是绝对少不了的）余下两项，赞同的表示表示 是否赞同要鉴别咯
雪舞蔺20:59:38
2.消化道肿瘤赞同 3.有待进一步待排
小德子—医生 21:01:10
好，我们已经完成了初步诊断，鉴别诊断  我们下一步就进入进一步检查
雪舞蔺 21:02:01
进一步检查：1.肝功 2.复查B超 3.血、尿淀粉酶 这个肝功我觉得还是有必要做一个得
小德子—医生 21:03:00
因为有黄疸，还有结石，说的没错，首先是肝功能全套
雪舞蔺 21:06:45
两样都有关系
小德子—医生 21:07:24
其次是监测血淀粉酶、脂肪酶的变化 对于急性胰腺炎的患者来说
雪舞蔺21:10:07
脂肪酶？
小德子—医生21:10:27
CT是重要的检查 比B超清晰多了
雪舞蔺21:11:09
做B超的目的是为了看结石
王马荣21:11:47
要排除穿孔，是否要行腹穿？
小德子—医生21:11:59
临床上，一般遇到急腹症的，像胰腺炎，或者怀疑，都会建议行CT
雪舞蔺 21:12:26
胰腺炎做B超主要是为了看体积，腹水、回声
王马荣 21:13:11
B超方便，
雪舞蔺21:13:43
CT做常规？
小德子—医生 21:14:26
要排除穿孔，腹部X线，看看积气就行了，马荣，对不？
雪舞蔺21:14:48
恩，这个给忘了
小德子—医生 21:15：00
CT不是作为常规 但临床就是这么干的，对急腹症的患者
小德子—医生21:16:30
啊紫，你总结一下大家的进一步检查吧
王马荣 21:16:35
X线也重要，一可排除穿孔，二来看胰腺有否钙化，
雪舞蔺(415412132) 21:17:41
肝功，血、尿淀粉酶，脂肪酶；B超，CT、X线检查
王马荣21:17:59
十分同意
小德子—医生 21:18:28
这些检查，都是很有必要的，
小德子—医生 21:19:14
好，我们进入下一环节，治疗
雪舞蔺 21:19:32
治疗原则：1.禁食、对症、支持
           2.消炎、补液
小德子—医生 21:20:06
啊紫，已经很到位了，马荣呢
王马荣 21:20:47
抑制胰腺分泌及胰酶活性
小德子—医生21:21:22
首先是对症 禁食、胃肠减压、镇痛治疗。
雪舞蔺21:22:02
具体该怎么处理呢？镇痛？用什么药？
小德子—医生 21:22:55
胃肠减压可以插胃管
王马荣 21:22:56
内镜下Oddi括约肌切开术，放鼻胆管引流
小德子—医生21:23:33
马荣说的事介入治疗
雪舞蔺21:24:11
没到化脓性胆管炎的时候好像不先考虑这个吧
小德子—医生21:24:15
用啥镇痛药？
雪舞蔺 21:24:37
恩，就是呀！镇痛一般都很谨慎的呀
王马荣21:24:52
一般镇痛无效，
雪舞蔺 21:25:10
吗啡阿托品？
小德子—医生21:25:25
曲马多和罗痛定当然没效啦  注意，理论上急性胰腺炎时禁用吗啡，可用度冷丁
王马荣 21:26:56
度冷丁+阿托品
小德子—医生 21:27:26
好，我们第一步支持对症治疗搞定的，接下来就是药物治疗了
雪舞蔺 21:27:34
杜冷丁没有解除痉挛的作用吧
王马荣 21:27:35
光用杜冷，引起Oddir
小德子—医生 21:28:00
马荣说的，度冷丁+阿托品
雪舞蔺 21:28:03
会引起收缩的吧
王马荣21:28:15
引起括约肌痉挛，可加用阿托品对抗
小德子—医生 21:29:02
那阿托品可不可以加到度冷丁那一起给呢？还是要分开来呀？
雪舞蔺 21:29:41
感觉应该是分开来用
王马荣 21:29:41
不知，先看配伍表，
雪舞蔺 21:29:52
不能一次用
王马荣21:30:04
分开用也不麻烦
小德子—医生 21:30:43
那阿托品是静脉用好，还是肌注呢？
王马荣 21:30:48
肌注
小德子—医生 21:31:54
好。我们形成了高度统一，下面就是药物治疗了说说药物治疗吧
王马荣 21:32:08
临床上用奥曲肽+奥美拉唑，止痛有效
小德子—医生21:33:14
说得好！马荣，刚才你不是说：抑制胰酶分泌吗？
王马荣 21:33:47
同时抑制胰酶，又止痛
小德子—医生 21:34:05
其实就是生长抑素，
王马荣 21:34:09
是的
小德子—医生 21:34:46
那你们说说，除了抑素，还要不要抗感染呢？
雪舞蔺 21:34:56
要
小德子—医生 21:35:13
为什么要呀？
王马荣 21:35:23
重症要抗感染及防休克
雪舞蔺 21:35:24
可用哪种抗生素我就不知道临床上要用什么了结石性的 嵌顿
王马荣 21:36:18
第三代头孢
小德子—医生 21:36:43
临床上,考虑为胆石性胰腺炎时用
雪舞蔺21:36:49
对那种革兰氏阴性菌有效的
王马荣 21:37:04
细菌多为肠源性G-
小德子—医生 21:37:18
其实，临床都会抗感染的
雪舞蔺21:37:25
三代头孢，同意
小德子—医生(21:40:11
预防，是硬道理  另外，胆道结石，可行ERCP取石，还有马荣刚才说的介入方法
小德子—医生21:43:19
啊紫，请你总结一下治疗方法
王马荣 21:43:20
解除梗阻
雪舞蔺 21:44:56
1.对症：禁食、胃肠减压、镇痛可以考虑用度冷丁+阿托品
2.支持
王马荣 21:45:26
书上说，重症常规用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用
雪舞蔺 21:45:30
3.抗炎--选用三代头孢
4.必要时行ERCP取石
5.抑制胰酶分泌--奥曲肽或者是生长抑素
王马荣 21:48:27
我第一次参加讨论，呵呵，不错，有收获，回去再看看书，更有收获
小德子—医生 21:48:52
谢谢大家的参加，特别是啊紫和王马荣，今天的病例讨论到此，进入总结阶段，先马荣谈谈感想吧
雪舞蔺21:49:28
对了，这个要+奥美拉唑吗
小德子—医生 21:50:13
一般都加奥美拉唑
王马荣 21:50:33
借用这次我与两位博士同学会面的感想：1、再高明也高明不过教科书2、要读透书。也是他们给我的忠言，转与大家
□(□)□R 21:51:10
要读透书
大智 21:51:12
书本是基础 经验是试金石  回头好好读书去
雪舞蔺 21:51:40
是因为胃炎？还是因为胰腺炎？我觉得这个是因为胃炎吧
小德子—医生 21:51:41
对，但书是死的，只有通过交流，才能将书真真读透呀
王马荣 21:51:57
机械呵呵，交流就是脑力激荡
小德子—医生 21:52:44
马荣，你回答一下啊紫的那个问题
王马荣21:53:10
主要治疗胰腺炎（急性）
小德子—医生 21:54:09
马荣，欢迎以后常来讨论讨论，这样大家相互进步
王马荣 21:54:38
谢谢，我也收获多多，下次讨论是什么时间
雪舞蔺21:57:47
今天的病例我的感觉是胆石性胰腺炎，临床上常用的是CT，而且治疗上主要以抑制胰酶分泌为主
小德子—医生21:59:33
在相互鼓励，相互学习中提升自我！[/color][/size]

红雪莲 发表于 2009-10-14 14:17

医生圈内科病例讨论第3期

[font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]小德子—医生19:20:45
大家先去看看病例，也可以先跟帖，等下讨论时就更自在了。希望讨论时，最好暂时不要对着书本，这样讨论后，记忆就更深了。今晚8点病例讨论的网址
[/color][/size][/font][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=215824&page=1&extra=page%3D1][font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=215824&page=1&extra=page%3D1[/color][/size][/font][/url][font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]  
[/color][/size][/font][font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]病例摘要：患者，女性，24岁，因间断喘憋10余年，加重2小时入院。
        患者10余年前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2Bid.每年间断发作5～6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100mL,继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。
        既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘螨等过敏。个人史和家族史无特殊。
        查体：T37.3℃，P140次/分，R26次/分，BP：110/70mmHg.
         神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇发绀明显，三凹征。心界不大，心率140次/分，律齐。双肺布满哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。
实验室检查：血常规：WBC：12×10E9/L，N85%，PLT：200×10E9/L，Hb：140g/L；尿常规（-）。
      （1）诊断及诊断依据；
      （2）鉴别诊断（重点讨论）；
       （3）进一检查：
      （4）治疗原则（重点讨论）。
[/color][/size][/font][font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]小德子—医生 19:58:58
现在我们首先进行初步诊断 大家发表一下自己的见解
雪舞蔺20:00:13
我的意见是：诊断基本上还是考虑过敏性哮喘，急发
知无20:00:34
还有气道异物 需要鉴别
小德子—医生 20:01:23
不要急，初步诊断：除了支气管哮喘以外，还有没有其他的了？赞成初步诊断：就只有支气管哮喘，[/color][/size][/font][font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]好，支气管哮喘的诊断标准是什么？不要看书，能回忆多少是多少
雪舞蔺 20:07:21
依据：此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100mL,继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。
[/color][/size][/font][font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]小满——医生20:08:37
哮鸣音 呼吸困难 发绀 心率增快
太平洋—医生 20:10:51
三凹症
大智 20:11:55
每年至少发作一次持续3个月 至少发作两年 好像是这样的
红雪莲20:12:10
发作性呼吸困难、喘息、咳嗽 胸闷
小德子—医生 20:12:26
对，从症状，体征，客观检查三方面
雪舞蔺 20:12:26
有反复发作史，发作时有弥漫性哮鸣音，气道梗阻
太平洋—医生 20:13:00
我就一个标准，支气管哮喘可以说话，心源性哮喘说话困难
小满——医生 20:14:26
还有端坐呼吸 因为胸部过度充气 三凹征
爱上医生圈  20:16:01
1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。
5．临床症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性：
　　(1)支气管激发试验或运动试验阳性；
　　(2)支气管舒张试验阳性(FEV１增加15%以上,且FEV１绝对值增加>200ml)；
　　(3)PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%
符合以上1-4条或4、5条者，支气管哮喘的诊断可确诊为支气管哮喘。
[/color][/size][/font][font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]小德子—医生 20:16:46
接下来大家说说鉴别诊断
小满——医生 20:17:06
慢支，因为病程长
秋天的阳光 20:18:12
心源性哮喘 气胸
雪舞蔺 20:18:17
心源性哮喘，喘息性慢性支气管炎，支气管异物，支气管肺癌
小德子—医生20:18:20
凡是今天参加讨论的都有花送说说理由
秋天的阳光 20:19:12
都是发作性呼吸困难
小德子—医生 20:19:15
  很到位，但请说明如何鉴别和排除的要点
清水 20:19:49
气管内膜病变 变态反应性肺浸润
小德子—医生 20:20:07
请说说您的理由
清水20:21:01
气管内膜病变  气管的肿瘤、内膜结核和异物等病变，引起气管阻塞时，可以引起类似哮喘的症状和体征。通过提高认识，及时做肺流量—容积曲线，气管断层X光摄片或纤维支气管镜检查，通常能明确诊断。
小满——医生 20:21:14
支气管哮喘最典型是哮鸣音 慢支没有 而慢支最典型的是连续两年以上，每年至少三月，这个印象很深，老师说过很多次
雪舞蔺20:23:41
心源性哮喘刚才也说了，鉴别的是没有水肿，而且以老年人多见，患者也应该有基础病变
[/color][/size][/font][font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]小德子—医生20:29:42
有没有不同意见的：心源性哮喘，喘息性慢性支气管炎，支气管异物，支气管肺癌气管内膜病变
小德子—医生20:32:14
请大家思考，假如一是心源性哮喘和支气管哮喘难鉴别时，怎样办？
雪舞蔺 20:32:48
氨茶碱实验？
小德子—医生 20:33:10
这是一个
做医生-医生 20:33:14
心源性哮喘夜间端坐呼吸 还有可以爬楼梯试验
雪舞蔺(20:34:04
X片？
小德子—医 20:34:09
还有呢？
小满——医生20:34:14
粉红色泡沫痰湿罗音
小德子—医生 20:35:01
但很多时候，心源性哮喘也是白色痰
清水 20:35:20
心脏B超和心功能检查有助于鉴别
雪舞蔺 20:36:00
没有谁会发作的时候来做超声心动鉴别的
小满——医生20:37:24
心源性心脏增大
秋天的阳光 20:37:46
心源性哮喘应该有心脏病史
小德子—医生20:38:00
临床上假如遇到很难鉴别时心源性哮喘还是支气管哮喘（肺源性），我呼吸科主任的经验是：
壞痞子 20:38:12
心源性哮喘听真可有奔马率 病理性杂音 那x线也可以啊
王马荣20:41:26
心源性，有基础疾病，如高血压、冠心、风心、二窄，咯粉红痰可及奔马律，以及心脏大、肺淤血 P》120,可以是重症
小德子—医生20:42:27
很多时候，患者既有肺部疾病，又有心脏病史，判断是由哪个引起的，就有这个：1.心率120以下，一般是肺源性，心率120-140大多数是心源性，心率140以上往往是心源性的。2.看是否能平卧。这是我主任的经验  但很实用
壞痞子20:43:12
有的支气管哮喘也不能平卧
小德子—医生20:43:25
那就数心率，我试过了，基本是正确的
做医生-医生 20:44:09
诊断哮喘急发 不确切，应该是哮喘持续状态
小德子—医生 20:45:38
好，我们现在基本赞同鉴别诊断：心源性哮喘，喘息性慢性支气管炎，支气管异物，支气管肺癌气管内膜病变 有反对的不？ 我们进入下一个环节：进一步检查
红雪莲 20:46:54
热带嗜酸性粒细胞增多症 一部分病例的临床表现与哮喘病基本相似，主要鉴别点为痰液内嗜酸细胞极多，末梢血中嗜酸细胞计数增多  Ｘ线胸片显示云雾状阴影
小大夫 20:48:06
没听过这个病啊
[/color][/size][/font][font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]小德子—医生20:48:34
只要答上心源性哮喘，喘息性慢性支气管炎，支气管异物这三个，就满分，其他言之有理者，加分
红雪莲 20:48:45
若是小儿则有明确的寄生虫病史，用海群生、氯喹等药物治疗有效
小德子—医生 20:49:09
我们进入下一步：进一步检查
雪舞蔺20:50:39
X片，肺功能检测、血气分析
小大夫 20:50:58
支气管哮喘肺野透亮
做医生-医生 20:52:14
过敏原测定 痰液检查 多为黏稠痰嗜酸性粒细胞增多
小大夫 20:52:39
过敏原测定，太复杂了把？、
做医生-医生20:52:52
这个也是治疗所需要的
雪舞蔺 20:52:59
治根
[/color][/size][/font][font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]清水 20:54:00
痰液检查
王马荣20:54:20
我觉得此病诱发是呕吐胃酸刺激诱发支气管痉挛
做医生-医生 20:54:28
治疗原则：哮喘的诊断和治疗需要医生的技术和经验。一旦确诊为过敏性哮喘综合症，就应该消除上下呼吸道过敏性炎症和气道高反应，配合脱敏治疗和预防才能治好。此证需要即可纠正呼衰心衰起到高反应，保证患者的生命安全为首要，再进一步处理。
[/color][/size][/font][font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]小满——医生 20:55:33
痰液检查，x光，血气分析
小德子—医生 20:57:11
大家回想一下支气管哮喘的金标准呀我们现在只是初步诊断支气管哮喘，还没有确诊呀 要循证医学呀
做医生-医生 20:58:12
支气管激发试验或运动试验
小德子—医生 20:58:40
提到点上，但差了一点 肺功能！既可以诊断，也可以评估监测治疗
做医生-医生 21:00:36
雪舞蔺人家早说了呵呵
[/color][/size][/font][font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]小德子—医生21:01:31
小满，你总结一下大家进一步检查
小满——医生21:04:24
血气分析，x光，肺功能，痰培养
小德子—医生 21:04:56
1.血气分析；2.X线；3.肺功能。4.痰培养。答到以上的均满分 好，进入我们今天的治疗
雪舞蔺 21:07:16
控制症状，减少发作，提高生活质量
小德子—医生 21:09:37
首先应咋样 一个患者来了
做医生-医生21:09:55
吸氧平喘，急诊老这么干 15-20地米静推
小大夫 21:11:02
给予激素，手提激动剂，雾化吸入
做医生-医生 21:12:51
β2受体激动剂如沙丁胺醇、叔丁喘宁、酚丙喘宁等吸入后可迅速扩张支气管缓解支气管痉挛 [/color][/size][/font][font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]糖皮质激素是目前治疗哮喘的首选药物
小大夫 21:14:24
我觉得还是β2受体激动剂首选把
做医生-医生21:14:34
糖皮质激素是目前治疗哮喘的首选药物[/color][/size][/font][font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]，地米在机体应急时冲击疗法是非常必要和效果显著的
小德子—医生21:15:58
有急救的效果
做医生-医生 21:16:57
它的作用不但是应急，更关键的是抑制基因转录诱导嗜酸性粒细胞凋亡从而抑制气道炎症 简单的是就是抗免疫效果肯定，书本也是这样说的，临床效果肯定
小满——医生21:18:41
β2受体激动剂可以松弛支气管平滑肌[/color][/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]小德子—医生 21:19:38
总结大家的治疗原则就是：（1）吸氧；（2）糖皮质激素：如地米：（3）支气管舒张剂；如β2受体激动剂可以松弛支气管平滑肌。
小大夫 21:20:50
茶碱类药物可辅助治疗
小德子—医生21:21:58
茶碱类药物是支气管舒张剂一种吧？
小大夫21:22:09
是啊[/color][/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]小德子—医生21:22:38
好！我们再深入一点，地米剂量大家一般怎样用
做医生-医生 21:23:12
冲击疗法：15-20mg/每次 以后逐渐递减 再大剂量没敢用过，当然要注意禁忌症
小大夫21:27:34
我觉得没必要那么大计量，平常也就是5－10毫克[/color][/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]小德子—医生21:28:35
我们这一般是20Mg 一来，就上 但效果，还真不错
做医生-医生 21:29:08
类固醇冲击疗法是有据可查的，呵呵
小满——医生 21:29:32
最大我觉得不超过20Mg一边静推，一边静滴
做医生-医生 21:29:49
我们用的剂量不宜过小，不然无法控制症状的进一步恶化肾病综合征的激素冲击疗法的剂量更是可怕呢，有的疾病剂量可以达到每日50-150
小德子—医生 21:32:45
大家讲讲β2受体激动剂
小大夫21:34:52
我觉的还是β2受体激动剂方便快捷实用
小德子—医生21:35:20
怎样用具体点
小大夫21:35:49
沙丁胺醇气雾剂
做医生-医生 21:36:28
这个用过，个别的效果不佳，配合类固醇就很好
雪舞蔺21:36:45
严重的时候怕用这个效果不是很好吧，就这个病而言
小大夫(21:36:52
也是啊 联合用药效果应该会更好啊
小德子—医生 21:37:23
我们这里一来就是：激素+β2受体激动剂雾化吸入效果还不错[/color][/size][/font][font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]沐舒坦+特步他林物化吸入，效果不错
忧郁的天空21:39:34
甘草水 雾化貌似也不错[/color][/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]雪舞蔺 21:39:39
应该先考虑静脉滴注的同时再用这个吧
小德子—医生21:39:59
临床恰恰相反
[/color][/size][/font][font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]雪舞蔺 21:40:17
先用吸入再考虑静脉
小德子—医生 21:40:46
因为，吸入直接到肺表面效果显著
王马荣 21:41:05
雾化可以先用，缓解气管痉挛。同时静注激素、茶碱
雪舞蔺21:41:25
在严重呼吸道梗阻的情况下也先用吸入？
忧郁的天空21:41:30
是因为在肺内更好到达药物溶度[/color][/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]做医生-医生 21:42:18
静注激素、茶碱 ，而后雾化合适，气道不缓解雾化吸不进去的[/color][/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]小德子—医生 21:44:09
在严重呼吸道梗阻的情况下 是不是说重度哮喘
雪舞蔺 21:44:27
这个和急性喉头水肿一个道理吗？
王马荣 21:45:34
重度：言语不连贯，三凹，大汗、P>120
做医生-医生21:45:35
气道高反应的情况下首要的就是接除高敏状态，才可以进行下一步的治疗
小德子—医生 21:45:57
雾化也可以松弛支气管平滑肌呀
做医生-医生 21:46:28
应该就病人整体状态考虑问题
王马荣 21:46:47
气雾剂先喷，所以喷雾及激素解痉
小德子—医生21:47:04
赞同荣哥的
做医生-医生21:47:08
这样吧，还是协调用药吧
雪舞蔺 21:47:17
这些一直没搞懂过，到底应该先用啥
小德子—医生21:47:28
就是一起用
王马荣 21:48:07
先用喷雾剂，我院120车上就备用
小德子—医生 21:48:32
其实，我赞同荣哥的
雪舞蔺 21:48:52
我的理解是：一般轻症患者就先用喷雾剂，重症患者一起上
王马荣 21:48:54
先喷1-2喷，再静注
小德子—医生 21:49:11
先喷，你喷时，可能比你静脉快呀
雪舞蔺 21:49:28
但我看我们临床上一般都是先静脉[/color][/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]做医生-医生 21:51:04
福莫特罗的特点是起效比较快，在10分钟之内就可以起效，同时药物维持的也比较长，可以用作急性发作时候选用的药物。[/color][/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]王马荣 21:52:17
老病号，一般都备用有喷雾剂，发作时喷一喷，效果快，再就诊，就是这道理。肾上腺素，老年人用有风险，慎用[/color][/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]小德子—医生 21:55:07
注意：支气管哮喘病人是忌用肾上腺素和吗啡。
小德子—医生 21:56:41
现在较为前沿的是：脱敏疗法但脱敏疗法但在目前还并不成熟
龙卷风 21:57:28
β2受体兴奋剂和糖皮质激素联合治疗是最有效的[/color][/size][/font]
[font=仿宋_GB2312][size=4][color=darkred]做医生-医生 21:58:27
我们讨论的的大多是在基层比较实用的 其实过敏性哮喘没有彻底治愈的
小德子—医生21:58:55
好，今天的病例讨论结束，下面进行我们总结阶段说说，大家通过这次病例，真真学到啥有啥感受
雪舞蔺22:00:37
哮喘首先能查找到过敏原是最好的，其次治疗以喷雾剂为首选
龙卷风22:01:19
还是我们继续学习哮喘的治疗指南吧
雪舞蔺 22:01:46
原则上不能用肾上腺素和吗啡，首选是β2受体兴奋剂
小德子—医生 22:02:15
龙哥，你的提议不错，但通过讨论，思维可能会更灵一些
雪舞蔺(415412132) 22:02:53
首选是β2受体兴奋剂
龙卷风22:03:04
论坛里不是有《哮喘诊断与治疗》的资料吗，大家可以多看看
小德子—医生22:04:54
龙哥，其实，没有环境，很难看的下去的，但通过我们的讨论，就可以让我们有兴趣和激情，带着刚才讨论的问题，去看，这样看的效果就会好多了
龙卷风 22:06:33
不错，我觉得今天的病例讨论才符合我们这个群的主题
开心过好每一天 22:06:55
唯一的建议就是希望这类的题多发我们也可以多学点知识丰富自己啊
龙卷风( 22:07:42
尽量把病历做复杂一点
小德子—医生 22:07:49
希望大家一起学习，相互帮助，共同进步
雪舞蔺22:08:43
别那么快把进度提高 才在开始找感觉，直接把难度系数加大的话，那我们就只有看的份
小德子—医生 22:09:14
龙哥，你这个建议我也想过，但我们群想从基础、典型的病例开始，打好大家的基础，从而一步一个脚印向复杂的、非典型的病例进军 这样，可能更符合全群的利益
[/color][/size][/font]

红雪莲 发表于 2009-10-22 13:58

医生圈内科病例讨论第四期（上）

[size=4][color=darkred]小草—医生 2009-10-21 17:22:12
今晚的两个病例讨论： [/color][/size][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=218120&page=1&extra=page%3D1][size=4][color=darkred]http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=218120&page=1&extra=page%3D1[/color][/size][/url]
[url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=217908&extra=page%3D1][size=4][color=darkred]http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=217908&extra=page%3D1[/color][/size][/url]
[size=4][color=darkred]第一个病例由我给出解答，并回答大家问题，大家一起讨论。
第二个问题交给小德子回答啊，并回答大家问题请大家到时候积极参加讨论啊
病例摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。
入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿（2-3次／夜），有重度水肿，体重增加8kg。
既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。
体格检查：BP160／110mmHg；P110次／分，R29次／分，体重79kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心律齐，心音有力，可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。
实验室检查：血常规正常；Na+131mmol／L；K3.1mmol／L；Cl-98mmol／L；二氧化碳结合力：31mmol／L；快速血糖（FBS）6.5mmol／L，尿酸420pmol／L；BUN23mmol／L；血肌酐115μmol／L，谷丙转氨酶102U／L。BNP：5700pg／ml。
胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：窦性心律，左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm，射血分数为35%。[/color][/size]
[size=4][color=darkred][attach]95513[/attach][attach]95514[/attach]
1）诊断及诊断依据
（2）鉴别诊断
（3）进一步检查
（4）治疗原则
[font=宋体]王马荣—医生[/font][font=Times New Roman] 18:40:43[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]诊断[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]、慢性心功能不全[/font][font=Times New Roman]II-III[/font][font=宋体]级[/font][font=Times New Roman]2[/font][font=宋体]、电解质紊乱，低钠、低钾血症[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 18:42:18[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]请按照疾病的命名来，病因、病理、病理生理诊断[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman] 18:43:32[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]诊断及诊断依据[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=Times New Roman]1.[/font][font=宋体]高血压性心脏病[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=Times New Roman]2.[/font][font=宋体]左心衰竭[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman] 18:50:41[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=Times New Roman][/font][font=宋体]要不要再排除一下肺结核啊？[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 18:50:55[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]这样的诊断命名错误啊。诊断要回答全面啊[/font]
[font=宋体]请大家对照病例，再看看[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred][/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=Times New Roman][/font][font=宋体]王马荣—医生[/font][font=Times New Roman] 18:58:14[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]诊断：[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]、原发性高血压病[/font][font=Times New Roman] 3[/font][font=宋体]级[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋体]极高危[/font][font=Times New Roman] 2[/font][font=宋体]、慢性心功能不全[/font][font=Times New Roman] 3[/font][font=宋体]级[/font][font=Times New Roman] 3[/font][font=宋体]、电解质紊乱[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]诊断依据：[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]、病史[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋体]反复呼吸困难[/font][font=Times New Roman]2[/font][font=宋体]年，活动后加剧，有踝部水肿，夜间呼吸困难[/font][font=Times New Roman]2[/font][font=宋体]、体征循环淤血：肝大，肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。吸气相湿啰音和双侧干啰音[/font][font=Times New Roman]3[/font][font=宋体]、辅助检查：胸腔积液，心脏扩大，左室高电压[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]鉴别诊断：[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]、支扩[/font][font=Times New Roman]2[/font][font=宋体]、心包积液[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]进一步检查：胸片[/color][/size][/font]
[font=宋体][size=4][color=darkred]治疗原则：利尿、平衡电解质，控制入量[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=Times New Roman][/font][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 18:58:38[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]慢性心力衰竭（全心衰竭）[/color][/size][/font]
[font=宋体][size=4][color=darkred]高血压性心脏病[/color][/size][/font]
[font=宋体][size=4][color=darkred]心界扩大[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]心律失常[/font][font=Times New Roman]--[/font][font=宋体]窦性心动过速[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]心功能Ⅲ级（[/font][font=Times New Roman]NYHA[/font][font=宋体]分级）[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]高血压[/font][font=Times New Roman]3[/font][font=宋体]级（极高危组）[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]低钠血症[/color][/size][/font]
[font=宋体][size=4][color=darkred]低钾血症[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:00:39[/font][/color][/size]

[size=4][color=darkred][font=宋体]请王马荣注意了，高血压病没有分级啊 [/font][font=宋体]只有高血压分级[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小德子—医生[/font][font=Times New Roman] 19:01:06[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草，慢性心力衰竭[/font][font=Times New Roman]=[/font][font=宋体]慢性心功能不全吗？[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:01:24[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]有点区别[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小德子—医生[/font][font=Times New Roman] 19:01:53[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]说说区别[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:01:59[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]心功能不全包括了心力衰竭 [/font][font=宋体]心功能不全的范围更大一点啊[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred]小草—医生 2009-10-21 19:03:22
诊断依据：
（1）老年男性，慢性病程。
（2）劳力性呼吸困难，端坐呼吸，下肢水肿2年，夜间阵发性呼吸困难半年，加重3个月。
（3）高血压史10年，控制欠佳。
（4）查体：BP160／110mmHg；P110次／分，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。
（5）辅助检查：Na+131mmol／L；K3.1mmol／L。LVEDV 60mm，LVEF35%；BNP：5700pg／ml。BUN23mmol／L，谷丙转氨酶102U／L。
2.鉴别诊断
（1）冠状动脉性心脏病：患者老年男性，长期高血压病史，糖尿病家族史，全心衰竭，应考虑本病可能。但患者无心绞痛，心肌梗死病史，UCG未见室壁节段性运动异常，建议完善相关检查，必要时行冠脉造影以除外。
（2）慢性肾源性水肿：可有慢性水肿，高血压，肾功能不全表现，但一般多首先表现为颜面，眼睑水肿，尿蛋白阳性，尿潜血常阳性，早期不出现呼吸困难，左室肥大多在病程较晚期出现，晚期可出现肾功能明显异常。可查肾脏B超，必要时肾穿刺活检以除外。
（3）慢性阻塞性肺疾病：多有慢支病史多年，有咳嗽咳痰喘息症状，秋冬季加重。临床主要表现为肺心病、右心衰症状，ECG可见肺性P波，UCG可见右心肥厚或增大表现，肺功能检查可以进一步确诊。
（4）心包积液：也可以有呼吸困难、端坐呼吸及体循环淤血表现，但查体心尖搏动减弱甚至消失，心音遥远，UCG未见积液，可除外。
（5） 慢性肾源性水肿：可有慢性水肿，高血压，肾功能不全表现，但一般多首先表现为颜面，眼睑水肿，尿蛋白阳性，尿潜血常阳性，早期不出现呼吸困难，左室肥大多在病程较晚期出现，晚期可出现肾功能明显异常。可查肾脏B超，必要时肾穿刺活检以除外。[/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred][/color][/size][/font]
[font=Times New Roman][size=4][color=darkred]Eleven 19:05:02[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]高血压性心脏病[/font][font=Times New Roman]  [/font][font=宋体]左心扩大[/font][font=Times New Roman]  [/font][font=宋体]心功能四级[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]原发性高血压[/font][font=Times New Roman]2[/font][font=宋体]级[/font][font=Times New Roman]  [/font][font=宋体]极高危组[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]低钠低钾血症[/color][/size][/font]
[font=Times New Roman][size=4][color=darkred][/color][/size][/font]
[font=宋体][size=4][color=darkred]鉴别：扩张性心脏病[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=Times New Roman]       [/font][font=宋体]冠心病[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=Times New Roman]       [/font][font=宋体]肺心病[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred][/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:06:21[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]扩心病一般早期没有明显症状，[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman] 19:06:46[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]恩，同意。[/font][font=Times New Roman]1.[/font][font=宋体]水肿鉴别心源性的还是肾源性的[/font][font=Times New Roman]2.[/font][font=宋体]呼吸困难：是考虑占位的还是充血，炎症引起，[/font][/color][/size]
[font=Times New Roman][size=4][color=darkred]Eleven 19:07:01[/color][/size][/font]
[font=宋体][size=4][color=darkred]但是全心衰的病人还是要鉴别啊[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:07:37[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]失代偿后胸闷、气促症状加重。[/font][font=Times New Roman]UCG[/font][font=宋体]见四心腔扩大，瓣膜相对关闭不全，[/font][font=宋体]全心收缩减弱啊，室壁一般不厚啊[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]扩心病：一般早期没有明显症状，失代偿后胸闷、气促症状加重。[/font][font=Times New Roman]UCG[/font][font=宋体]见四心腔扩大，瓣膜相对关闭不全，[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]全心收缩减弱啊，室壁一般不厚啊[/font][font=Times New Roman] [/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:09:31[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]肾源性可排除 [/font][font=宋体]肾功能正常，且以四肢水肿为主[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman] 19:10:09[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]恩，又一次加深印象了。学习了[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:12:09[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=Times New Roman]3.[/font][font=宋体]进一步检查[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]）血气分析[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]2[/font][font=宋体]）冠状动脉造影[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]3[/font][font=宋体]）[/font][font=Times New Roman]OGTT[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]4[/font][font=宋体]）腹部[/font][font=Times New Roman]B[/font][font=宋体]超[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=Times New Roman][/font][font=宋体]大家说说治疗原则[/font][/color][/size]

[size=4][color=darkred][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman] 19:13:38[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]冠心病鉴别呢？除了既往史和心电图。还可以怎么鉴别呢[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=Times New Roman][/font][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:13:51[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]心脏彩超 [/font][font=宋体]心脏彩超是最主要的，但金标准是冠状动脉造影[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman] 19:14:32[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]从体征症状上有特异的吗？[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:15:06[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]体征上特异性不强啊 [/font][font=宋体]另外现在好像已经废除了高心病诊断，改称高血压心脏改变 [/font][font=宋体]治疗上大家可以讨论下[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小德子—医生[/font][font=Times New Roman] 19:18:08[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]他有糖尿病家族史，快速血糖（[/font][font=Times New Roman]FBS[/font][font=宋体]）[/font][font=Times New Roman]6.5mmol[/font][font=宋体]／[/font][font=Times New Roman]L[/font][font=宋体]，要不要做个[/font][font=Times New Roman]OGTT .[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman] 19:18:28[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]恩，最好着重讨论一下，高血压的用药[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:18:33[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]高血压心脏改变引起的心衰，以控制血压为先[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]王马荣—医生[/font][font=Times New Roman] 19:19:07[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]要做[/font][font=Times New Roman]OGTT[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=Times New Roman][/font][font=Times New Roman]Eleven 19:19:11[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]首先要做个快速血糖，检测一到两天血糖，如有异常再做合理些[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小德子—医生[/font][font=Times New Roman] 19:20:27[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]根据他的病史，个人觉得：硝苯地平缓释片控制血压[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]王马荣—医生[/font][font=Times New Roman] 19:20:45[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]高血压治疗[/font][font=Times New Roman]ACEI+[/font][font=宋体]利尿[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:21:07[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]降压首选利尿剂[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小德子—医生[/font][font=Times New Roman] 19:21:23[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]总的原则：控制血压、利尿、必要时强心。[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman] 19:21:45[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]利尿不能用速尿[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:21:55[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]可以啊[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋体]可以用速尿啊[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman] 19:22:18[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]她不是有低钾吗？[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小德子—医生[/font][font=Times New Roman] 19:22:20[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]若呼吸困难可加上激素[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]王马荣—医生[/font][font=Times New Roman] 19:22:36[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]利尿同时补钾[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:23:20[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]激素没有必要啊 [/font][font=宋体]低钾不厉害啊 利尿同时补钾[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]王马荣—医生[/font][font=Times New Roman] 19:23:43[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]德子：若呼吸困难可加上激素[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋体]理由？[/font][font=宋体]呼吸困难考虑是肺淤血引起，激素可能没用[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman] 19:24:58[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]加用激素是不是还可以缓解一下水肿[/color][/size][/font]
[font=Times New Roman][size=4][color=darkred]Eleven 19:25:06[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]硝苯地平降压起效快，但可以反射性引起心率增快，我感觉选用氨氯地平更好，还要联用[/font][font=Times New Roman]B[/font][font=宋体]受体阻滞剂或[/font][font=Times New Roman]ACEI[/font][font=宋体]或[/font][font=Times New Roman]ARB[/font][font=宋体]，可以逆转左心室肥厚[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:25:20[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]限水限盐，监测体重。利尿药扩血管药[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]强心药：洋地黄。[/font][font=Times New Roman]ACEI[/font][font=宋体]（或[/font][font=Times New Roman]ARB[/font][font=宋体]）、醛固酮拮抗剂。β受体阻滞剂（可暂不使用，待病情稳定后尽早使用）。降压药：如果应用利尿剂及[/font][font=Times New Roman]ACEI[/font][font=宋体]、β受体阻滞剂后血压仍不满意可以加其他降压药，比如[/font][font=Times New Roman]CCB[/font][font=宋体]类。[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=Times New Roman][/font][font=宋体]小德子—医生[/font][font=Times New Roman] 19:26:00[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]激素，如地塞米松有平喘效果，若一个心衰患者有急性心衰预兆是，可用：地塞米松[/font][font=Times New Roman]+[/font][font=宋体]西地兰。[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman] 19:26:22[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]因为记得见习内科的时候，对于颅内的水肿好像有一定的预防作用[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:26:26[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]心衰的病人不能用钙离子拮抗剂，它会加重心衰，因为有负性肌力作用[/color][/size][/font]
[font=宋体][size=4][color=darkred][/color][/size][/font]
[font=Times New Roman][size=4][color=darkred]Eleven 19:28:09[/color][/size][/font]
[font=宋体][size=4][color=darkred]心源性水肿强心利尿就行了，心功能改善了胸水自然好了，没必要用激素了，应该用速尿加安体舒通，再补钾，而且速尿可以降低肺动脉压，缓解呼吸困难[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]王马荣—医生[/font][font=Times New Roman] 19:28:09[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]右心衰，用西地兰要慎重，易中毒再者是“疲马加鞭”[/color][/size][/font]
[font=宋体][size=4][color=darkred][/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:28:51[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]强心剂要在利尿的基础上使用 [/font][font=宋体]同时控制心率在[/font][font=Times New Roman]60[/font][font=宋体]次以上[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred][/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]王马荣—医生[/font][font=Times New Roman] 19:30:47[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]强心，要注意补钾[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman] 19:30:51[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]哦，如果血容量过多，再强心就会导致水肿的加重[/color][/size][/font]
[font=宋体][size=4][color=darkred][/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:31:11[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]心脏的负担重，必须先利点尿下来，再强心 [/font][font=宋体]是利尿的基础上强心[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小德子—医生[/font][font=Times New Roman] 19:31:31[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=Times New Roman][/font][font=宋体]对，先利尿，减轻心脏负荷，而后强心，这样保护心脏。[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]王马荣—医生[/font][font=Times New Roman] 19:31:37[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]强心，不是首选[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:32:01[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=宋体]利尿。首先 [/font][font=宋体]利尿是基础[/font][/color][/size]

[size=4][color=darkred][font=宋体]小德子—医生[/font][font=Times New Roman] 19:33:29[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]这样大家就懂了，原来利尿分不开强心，先利尿后强心。[/color][/size][/font]
[font=宋体][size=4][color=darkred][/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]风雨同舟[/font][font=Times New Roman] 19:34:45[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]β受体阻滞剂也会减弱心肌收缩力[/color][/size][/font]
[font=宋体][size=4][color=darkred][/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:35:38[/font][/color][/size]
[font=宋体][size=4][color=darkred]β受体阻滞剂他是后期水钠潴留纠正后使用[/color][/size][/font]
[size=4][color=darkred][font=宋体]小草—医生[/font][font=Times New Roman] 19:35:54[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=Times New Roman][font=宋体]静脉推速尿，[/font]20[/font][font=宋体]毫克起步 [/font][font=宋体]要记好尿量 [/font][font=宋体]每天体重要减轻在[/font][font=Times New Roman]0.5[/font][font=宋体]到[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]公斤左右 [/font][font=宋体]对于前面说的[/font][font=Times New Roman]OGTT[/font][font=宋体]试验的问题如果他是空腹血糖的话，我们就要做[/font][font=Times New Roman]OGTT[/font][font=宋体]试验[/font][/color][/size]
[size=4][color=darkred][font=Times New Roman][/font]小草—医生 19:39:22
我们正常人空腹血糖是3.9到6.0 不超过6.1 如果第1小时和第二小时超过了11.1 我们就要用药了连续两次静脉抽血超过11.1可确诊
小草—医生 19:41:45
这个病人很可能空腹血糖受损
葱19:42:05
对了，他如果有又高血压又有糖尿病，我们输什么呢？盐，糖？还是糖盐
小草—医生19:42:35
没有说他有糖尿病啊
小德子—医生19:42:37
盐，绝对不可输糖
小草—医生 19:43:29
如果他有糖尿病的话，就输注木糖醇啊
Eleven19:44:12
糖加胰岛素最好
葱19:44:39
恩，胰糖对比液
王马荣—医生 19:45:11
入量控制，用盐也可，而且他低钠
小草—医生 19:45:29
最好用木糖醇，用糖+胰岛素会降低血钾浓度啊，他已经低血钾了
小德子—医生 19:45:32
小草，如果确诊糖尿病，又有心衰，到底怎样用药。大家说说。
小草—医生 19:45:59
如果确诊糖尿病，又有心衰用木糖醇啊 用糖+胰岛素会降低血钾浓度啊，何况他已经是低钾血症了啊
小德子—医生 19:46:37
没有木糖醇呢？
王马荣—医生 19:47:03
平衡电解质，就需要用盐和钾，同时可口服钾盐
小草—医生 19:47:37
没有木糖醇的话，如果患者血糖低于13.8也是可以用糖水的额
葱 19:47:55
胰糖对比液，检测血糖，然后观察尿量[/color][/size]
[size=4][color=darkred]小草—医生 19:48:18
可以，但是一定要注意电解质啊 注意补钾 以防心率失常
葱 19:49:04
又有高血压又有糖尿的话。估计血糖最初控制的不是很好
小草—医生 19:50:17
对于糖尿病的高血压患者，血压必须控制在130/80一下，就算理想了啊
王马荣—医生(771484809) 19:50:27
血糖高，暂不是致命的，糖尿病的血压尽可能低点
小草—医生19:51:17
那是合并了糖尿病肾病的 合并了糖尿病肾病的控制在125/75以下
Eleven 19:51:45
尿蛋白大于1g/L才要125/75
风语轻呓<[/color][/size][email=zenzhaohui@qq.com][size=4][color=darkred]zenzhaohui@qq.com[/color][/size][/email][size=4][color=darkred]> 19:52:48
有高血压的血糖控制是不是可以适当放宽7左右呢
小草—医生19:52:50
看具体情况啊 对的空腹在7以内，理想的话要控制在6以内
大家今天谈了很多，这个病例是一个典型的心衰病例，诊断及诊断依据、鉴别诊断进一步检查及治疗原则，都讲了，大家应该有收获吧[/color][/size]
[size=4][color=darkred][attach]95515[/attach]
风语轻呓<[/color][/size][email=zenzhaohui@qq.com][size=4][color=darkred]zenzhaohui@qq.com[/color][/size][/email][size=4][color=darkred]> 19:57:27
恩,收获挺大 象昨天说的那个广泛前壁心梗的可以继续用激素吗?
小草—医生 20:01:07
那个病人我用了大剂量的激素，后来以为病人搞不过了，他家属就接他回家了，回家后可能激素起了效果，他居然好了
风语轻呓<[/color][/size][email=zenzhaohui@qq.com][size=4][color=darkred]zenzhaohui@qq.com[/color][/size][/email][size=4][color=darkred]> 20:01:42
是吗?我们这的话是继续用激素,万不得已搞切开[/color][/size]

红雪莲 发表于 2009-10-22 22:19

医生圈内科病例讨论第四期（下）

[size=4][color=darkred]小德子—医生 20:02:09
下一个是既简单又基础的病例，希望大家一起温习基础知识病例讨论地址[/color][/size][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=217908&extra=page%3D1][size=4][color=darkred]http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=217908&extra=page%3D1[/color][/size][/url][size=4][color=darkred]
葱 20:07:09
   病例摘要：患者，女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年， 加重伴咯血2个月。
    患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色黏痰，给予抗生素级祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药敏过敏史。
      体查：T37.4℃ P：94次/分，R22次/分，BP：130/80mmHg,一般稍弱，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
       实验室检查：血Hb 110g/L，WBC 4.5×10E9/L，N 53% ，L 47%，PLT 210×10Ｅ９／Ｌ，ＥＳＲ　３５ｍｍ/h,空腹血糖：9.6mmol/L,尿蛋白（-），尿糖（++）。
小草—医生20:07:48
诊断：1、继发性肺结核（侵润性)   (未涂）复治
                 2、2型糖尿病
                 3、冠心病（心绞痛型）？
风语轻呓 20:10:22
同意小草的前面二个诊断,后一个冠心病有点意见
小德子—医生 20:10:47
说说您的意见
风语轻呓[/color][/size][email=zenzhaohui@20:11:28][size=4][color=darkred]20:11:28[/color][/size][/email]
[size=4][color=darkred]因为患者胸闷可以是肺结核引起的,又没有心电图等的支持
葱  20:11:51
1、继发性肺结核（侵润性)   (未涂）复治 2   2型糖尿病  3 冠心病，窦性心律，？？？没有心电图
4慢性支气管炎?？
王马荣—医生20:12:27
胸闷、乏力是考虑冠心的理由？
小草—医生 20:12:44
我不是这样考虑的 不是看他胸闷啊 要知道糖尿病人又2/3有冠心病，何况他有这么多年的糖尿病史，且有胸闷症状。所以我给他诊断冠心病还打了个问号啊
风语轻呓 20:16:28
那还可以下个肺部感染
Eleven 20:16:38
冠心病的诊断要心功能分型
小草—医生 20:16:39
糖尿病是冠心病的一个极其重要的因素，会引起广泛的粥样硬化 患者血象不高
葱 20:16:55
血象不高，既往有抗炎治疗，效果不加
小德子—医生20:17:18
大家讨论的非常到位。
风语轻呓[/color][/size][email=zenzhaohui@20:17:23][size=4][color=darkred]20:17:23[/color][/size][/email]
[size=4][color=darkred]肺部有罗音是不是可以考虑
小德子—医生(450743045) 20:18:05
1、继发性肺结核（侵润性？慢性纤维空洞型？)   (未涂）复治2、2型糖尿病 3、冠心病（心绞痛型）？你们自己对一下。因为这是基础病例讨论，所以我问大家一个问题 肺结核病的分类 主要让大家温习基础
小草—医生 20:20:27
侵润性和慢性纤维空洞型怎么区别 胸片怎么鉴别啊
小德子—医生 20:21:32
侵润性和慢性纤维空洞型怎么区别：主要通过CT去考虑
风语轻呓 20:21:58
胸片上不能完全区分吗?
小德子—医生20:22:28
胸片除非慢性纤维空洞型很典型外，其实鉴别意义不高。
忧郁的天空20:22:34
问下啊 痰鸣音和湿罗音有什么区别吗
小德子—医生 20:23:23
湿罗音：是大、中、小泡音。
小草—医生 20:24:17
纤维空洞型肺结核：X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管扩散灶和明显胸膜增厚，肺纤维组织收缩，肺门向上迁拉，肺纹理呈垂柳状，纵隔向病侧移位，其余肺组织代偿性肺气肿。
侵润性X线表现为发生在锁骨上下的片状、絮状阴影、边缘模糊。
小德子—医生20:25:11
临床上，用胸片一般意义是不大的 ，小草。
小草—医生20:25:35
痰鸣音实际就是一种湿罗音,是粗湿罗音,也就是大水泡音 痰鸣音是由主气管内的较粘稠的分泌物震动产生, 为一种特殊的湿罗音，吸气和呼气都可听到, 但是以吸气为主，可以向两肺传导，所以在两肺都可以听到 。一旦分泌物排除或被吸出，痰鸣音减弱或消失，如果有气管插管的病人，你可以深刻的体会到这个特点
小德子—医生 20:27:58
好，我们下一步到了鉴别诊断。
忧郁的天空(761064304) 20:31:16
这个病人能不能考虑合并肺癌的可能呢
小德子—医生 20:31:56
结核的患者咳的痰，咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。假如合并其他细菌感染，就是脓性痰。
小草—医生 20:33:30
鉴别诊断：与支气管扩张及肺癌相鉴别
进一步检查：TB-AB、  痰找结核杆菌  、BS、BL、APOA、APOB、糖化血红蛋白、心肌酶、肝肾功能、胸片（必要时肺部CT）、心电图、心脏彩超、
治疗原则：积极抗结核、注意预防感染、及时处理并发症、合理降糖、  其他人的意见呢？鉴别和治疗对不
葱20:36:42
慢性支气管炎也要鉴别吧 尤其是老年人，又是因为受凉引起的
小草—医生20:37:18
慢性支气管炎要有病史的 啊
忧郁的天空20:37:21
肺癌 支扩
雪舞蔺 20:37:58
糖尿病病人容易继发感染
小草—医生 20:38:30
但是不等于糖尿病就要用抗生素啊
小德子—医生20:38:58
大家的意见基本同意在：与支气管扩张及肺癌相鉴别
葱 20:39:05
治疗结核的同时要加用抗生素吧。预防性的治疗啊
雪舞蔺20:39:10
虽然说最容易继发的是结核，但鉴别的时候要不要考虑下，有没有可能继发其他的细菌感染呢？
小德子—医生 20:39:41
还有肺脓肿，你们看看要不要鉴别，及如何鉴别。
小草—医生 20:39:42
要做痰培养啊 无需鉴别啊
雪舞蔺 20:40:26
这个时候说的是鉴别诊断，等下进一步检查的时候肯定要做痰培养的呀
小德子—医生 20:42:28
肺脓肿患者常有误吸史，起病急，高热、咯大量脓臭痰。
葱20:42:36
刚才小德子问的结核的分类，大家一起来复习一下哦 原发性。血行播散，侵润  慢纤洞 是不是呢，呵呵，都忘了呢
小草—医生 20:44:50
不是这样分的 分为：（一）原发型肺结核二）血行播散型肺结核（三）继发型肺结核四）结核性胸膜炎五）其他
小满——医生(935967976) 20:47:38
血行播散性  
雪舞蔺 20:47:53
慢纤空
小德子—医生 20:48:23
慢纤空是继发型肺结核的一种 继发型肺结核的分类
小草—医生 20:49:20[/color][/size]
[size=4][color=darkred]继发性肺结核分为：浸润型、纤维空洞型、干酪性肺炎还有结核球
小德子—医生 20:51:09
继发性肺结核分为：浸润性、纤维空洞性、干酪性肺炎还有结核球，还有一个是空洞性肺结核。纤维空洞性不等于空洞性
小草—医生 20:51:55
纤维空洞性就是纤维空洞性
雪舞蔺 20:52:35
潜伏期、感染期、愈合期、还有？？？还是X片上的分期？
小德子—医生 20:55:37
好，鉴别诊断主要是：支气管扩张、肺癌下一步讨论进一步检查
小草—医生 20:57:03
进一步检查：TB-AB、  痰找结核杆菌  、BS、BL、APOA、APOB、糖化血红蛋白、心肌酶、肝肾功能、胸片（必要时肺部CT）、心电图、心脏彩超、
雪舞蔺20:57:11
痰培养、X片检查，CT、心电图、超声心动图
小德子—医生20:59:25
CT的价值在这方面没MR的精确 另外，大家忽视了检查胰岛功能
雪舞蔺 21:00:01
如果要与肺癌鉴别，必要时糖耐量？胰岛功能检查具体有哪些？
小德子—医生 21:02:29
胰岛功能检查有：胰岛素释放试验，OGTT，糖化血红蛋白测定。
小草—医生 21:02:38
她已经是糖尿病了啊，还OGTT干吗啊 你做了什么用啊
小德子—医生 21:04:11
你看病史，他没有确诊 临床上，为了保险起见，还是会做OGTT 进行确诊的。[/color][/size]
[size=4][color=darkred]葱 21:05:55
恩， 就算是以前有诊断过，保险还是要做，除非她有当时的检查单，师父说宁可多做不可漏做
小德子—医生21:06:06
既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药敏过敏史。（小草，这个并没有确诊的呀。）
小草—医生21:06:15
空腹血糖：9.6mmol/L 只要抽两次空腹血查就可以了啊 不要OGTT了啊 你喝糖水想把别人搞成酮中毒啊
葱 21:08:28
也可能是应激性的高？当病情稳定的时候再测一次空腹血糖
小草—医生 21:10:06
OGTT试验是针对空腹或餐后血糖达不到诊断糖尿病标准的人设计的啊 不是什么人都可以做的啊 如果一个人空腹血糖20，你还OGTT吗？
小德子—医生 21:11:30
好，我们统一一下：进一步检查：（1）肺部音像学：X线、必要时CT。（2）痰培养、痰找结核菌。必要时纤支镜。（3）胰岛素功能检查：胰岛素释放试验，糖化。以上是核心，答到了就对。有没有补充的。至于OGTT，理论上可以复查血糖代替，但临床往往是做OGTT。
小草—医生 21:14:22
强烈反对  至于OGTT，理论上可以复查血糖代替，但临床往往是做OGTT 难道查空腹血糖比OGTT难吗？如果这个人空腹6.5，你可以OGTT  如果这个人的空腹大于7.1，你就再查空腹一次就可以了啊 如果复查空腹＜7.1.可行OGTT试验啊
忧郁的天空 21:18:10
餐后的和空腹的都达到诊断的指标也可以确证
小德子—医生21:18:20
假如这个患者没有糖尿病症状时，你这个确诊就是不对的。
葱 21:18:46
支持小德子
小草—医生 21:19:05
餐后的和空腹的都达到诊断的指标也可以确证，是错误的，应该改成：餐后的或空腹的达到诊断的指标也可以确证
真理掌握在小部分人的手啊 临床表现不是诊断糖尿病的标准啊
葱 21:20:47
现在糖尿病很多都没有临床表现的
忧郁的天空 21:21:04
有临床表现加空腹或者 餐后的就可以
小草—医生 21:21:07
糖尿病的诊断不要表现啊
郁的天空 21:21:04
有临床表现加空腹或者 餐后的就可以        可以再看一下书。
小德子—医生21:21:58
要表现的，你们去看看内科版：778
小草—医生(21:22:30
空腹的血糖高不要表现  如果餐后高就要表现
世界卫生组织（WHO)1999年糖尿病诊断标准：⑴糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或⑵空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或⑶ OGTT（口服葡萄糖耐量试验）中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
小草—医生 21:23:21
或⑵空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或⑶ OGTT（口服葡萄糖耐量试验）中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）。 要注意或字
葱 21:23:55
我的一个手术病人，餐后 空腹 及OGTT都异常，但是她就是没有临床表现 而且还不爱喝水
小草—医生 21:24:29
如果餐后就要加糖尿病症状啊 ，我们讨论的病例是空腹血糖，不要考虑症状啊大家要注意啊，一定要记住定义不要想当然啊
小德子—医生21:25:05
越辩越清晰一起学习的好处就在这里
小草—医生 21:25:49
真理是掌握在少数人的手里的  
小德子—医生21:26:43
好，我们讨论一下治疗吧
小草—医生 21:27:52
治疗是积极抗结核、及时处理并发症、合理使用抗生素、控制血糖 本人刚从医学院毕业2年，知识有限请各位指点
雪舞蔺21:30:43
我同意小草医生的资料
小德子—医生 21:31:34
通过讨论，现在真理真理掌握在大家手中了大家要注意OGTT只是诊断糖尿病的一个途径，不是唯一的途径啊
雪舞蔺21:32:18
临床的思维是尽量做全，少给病人有机可成制造部必要的纠纷和安全隐患
小德子—医生21:32:19
我问大家一个问题，结核治疗的原则
小草—医生 21:33:13
全程、联合、规律、适量
雪舞蔺 21:33:22
联合、早期、足量，规律 还有就是时间一定要用够
小草—医生 21:33:48
适量吧，不是足量啊 足量会吃死人的啊 会导致严重的肝功能问题啊
小德子—医生 21:34:42
早期、规律、全程、适量、联合。你答对了吗？
小草—医生 21:35:07
我少答了一个早期啊
小德子—医生 21:36:18
我们这个群也要：长期、规律、全程、大量、联合。好的，大家说说感受吧[/color][/size]
[size=4][color=darkred]雪舞蔺21:37:36
收获多了，可有点晕，等下还得再回头看看
小满——医生 21:38:03
我本来遗忘了很多，病历谈论不但可以让我加深记忆还可以加深认识  
小草—医生 21:38:04
和大家一起复习了一遍，其实我们说的东西很基础，临床经常要用的，让我温故而知新啊也希望以后大家积极参加讨论啊
小德子—医生21:39:00
葱，你说说你的感受
葱 21:39:03
感受就是 这样的讨论对我们都有一定的提高，不管是在分析病例还是对以前的知识的回顾，都很好。尽管我是妇产的
小草—医生 21:39:07
讨论多了会进步的 啊
葱 21:40:12
比只看死书要灵活的多，而且会提高我们看待问题的水平，考虑问题会更全面，时间久了，让我们更加谨慎
小满——医生 21:40:32
而且可以加深对这个病的临床认识  以前学内科都是书本的  现在是理论与知识结合  
小德子—医生 21:41:16
对，按照小草的思维就是“让真理通过讨论从少数人带到多数人”好的，希望大家等下到论坛去跟帖
小草—医生 21:42:19
我一直在内科临床，从最初的同事对新来的医生能力的质疑，到单独上班，到取得主任的信任和认可，体会了很多，感受了很多。[/color][/size]

红雪莲 发表于 2009-10-30 22:33

医生圈内科病例讨论第五期

[size=4][color=darkred]小德子—医生19:55:43
欢迎大家，这是一个基础病例，讨论完后，将从一个点进行深入讨论
每晚8点病例讨论，请准时参加：[/color][/size][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=220198&;extra=page%3D1][size=4][color=darkred]http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=220198&;extra=page%3D1[/color][/size][/url][size=4][color=darkred]大家先将初步诊断写上来
富有朋友19:59:19
2型糖尿病
爱上医生圈 19:59:49
我打字最快：
诊断一.   2型糖尿病  多食、多饮、消瘦   空腹血糖（11mmol/L） 尿糖+++
二.    糖尿病痛性神经病变
双下肢麻木
针刺样疼痛
鉴别诊断1. 腰间盘突出
         2.末梢神经炎（有无服用过呋喃类消炎药史）
         3.脑梗塞
         4.一型糖尿病
         5.颈椎病
进一步检查
：腰椎CT 头颅CT 颈椎CT
治疗原则：平稳控制血糖
采取改善神经病变的药物和措施
糖尿病口服降糖药物治疗原则及注意点:略 乡医分析的，老师别笑啊

淡淡的活-内科 20:00:54
同意以上诊断，还要与甲亢鉴别
斐然秘语 20:01:02
2型糖尿病合并周围神经病变（指端感觉异常）
诊断依据：
40岁，多食、多饮、消瘦半年伴尿量增多，半个月来出现双下肢麻木，有时呈针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射减弱，Babinski征（-）。尿糖（+++）空腹血糖（11mmol/L）。
鉴别：注意鉴别其他原因所致的尿糖阳性。
      甲亢
      弥漫性肝病
      应急状态所致的血糖升高尿糖阳性。
      T1DM
进一步检查：
尤其检查血脂代谢
眼底检查
心脏肝肾的检查
OGTT的测定
胰岛b细胞功能检查（胰岛素释放试验    C肽释放试验等）
暂时想到的

小德子—医生 20:03:15
好，这个病例很典型，2型糖尿病合并周围神经病变 诊断依据大家说说
小草—医生 20:05:01
因多食、多饮、消瘦半年，双下肢麻木半个月，体重逐渐下降尿糖（+++），镜检（-）；空腹血糖（11mmol/L）。感觉减退，膝腱反射减弱
小德子—医生20:05:15
我想问一个问题，这个患者的确诊了吗？
雪舞蔺 20:05:34
没有，还要检查
小草—医生 20:05:46
没有啊
小德子—医生 20:05:59
为什么呢？
雪舞蔺20:06:34
只有尿糖，没有血糖及糖耐量的检查
红雪莲 20:06:52
1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1   2. 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7   3. OGTT2小时血糖水平≥11.1这三点任何一点都可以诊断糖尿病

小草—医生20:07:44
应该两次空腹血糖大于7.0
小德子—医生 20:08:27
对，一定要记住，糖尿病的诊断一定要建立在两次以上！

小草—医生(78048441) 20:09:30
世界卫生组织（WHO)1999年糖尿病诊断标准：⑴糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或⑵空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或⑶ OGTT（口服葡萄糖耐量试验）中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
小德子—医生20:09:05
好，大家说说鉴别诊断吧

小草—医生 20:10:46
鉴别1型还是2型，还有与甲亢鉴别
实习兽医-Pet 20:13:20
1型糖尿病，以往称为胰岛素依赖型糖尿病，约占糖尿病病人总数的10%，常发生于儿童和青少年，但也可发生于任何年龄，甚至80~90岁时也可患病。

小草—医生
这个人是空腹血糖加糖尿病症状是不可以确诊的，何况只做了一次啊
淡淡的活-内科20:18:32
确诊一种病就的1.症状，2，体征，

斐然秘语20:19:11
确诊一种病就的1.症状，2，体征。3还加实验室检查

小草—医生 20:21:46
确诊一种病就的1.症状，2，体征。3还加实验室检查，这是什么言论啊
，这只是一般的道理，不可以推而广之，例如，冠心病，只要冠脉造影就可以确诊，不要什么症状，也不要体征啊a
红雪莲20:20:35
确诊为糖尿病：
1、具有典型症状，空腹血糖7.0 或餐后血糖11.1
2、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 或餐后血糖11.1的应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。
3、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 或餐后血糖11.1 糖耐量实验2小时血糖11.1者可以确诊为糖尿病。

富有朋友 20:20:42
最好做一次糖耐量实验  再作出诊断

porsche 20:21:11
鉴别诊断：继发性糖尿病，例如胰腺外分泌疾病导致的血糖升高，其他可以导致血糖升高的内分泌疾病：如皮质醇增多症、指端肥大症，进一步检查对糖尿病进行分型，查相关的自身免疫抗体。
斐然秘语20:22:25
等症状出来不是很迟吗？哈哈，特殊的特殊对待
小草—医生 20:23:36
请大家注意糖尿病的诊断中症状已经越来越不重要了啊

王马荣—医生 20:24:24
很多病人也是在体检时发现，没典型症状，有三多一少时，已是失代偿了
没有典型症状，仅空腹血糖7.0 或餐后血糖11.1 应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病

小德子—医生 20:25:24
莲姐那个是临床的，而我们从理论来说就要以教科书为准呀 继续说鉴别吧
porsche 20:24:35
进一步检查对糖尿病进行分型，查相关的自身免疫抗体， 胰腺影像学检查，甲状腺功能等相关检查  还可以查胰岛功能  
淡淡的活-内科20:28:57
糖耐量受损的标准都提前了，不是6.1而是5.65 慢性胰腺炎，有慢性腹痛病史，急性胰腺炎发作史
超检查，胰腺萎缩，钙化
小草—医生 20:36:05
总之就是与甲亢及一型糖尿病和引起短暂性高血糖的疾病鉴别啊

小德子—医生 20:36:23
（1）1型糖尿病
（2）甲亢
（3）继发性糖尿病，例如胰腺外分泌疾病导致的血糖升高，其他可以导致血糖升高的内分泌疾病：如皮质醇增多症、指端肥大症， 好鉴别诊断告一段落下面进行进一步检查
葱 20:39:05
检查，OGTT，糖化血红蛋白
血浆胰岛素
C肽测定

回复红雪莲 20:39:45
OGTT排除糖尿病

回复小草—医生 20:40:06
检查很简单 啊，根据诊断及鉴别诊断和并发症来就可以了啊
葱20:40:11
已经有空腹的指标了可以不做OGTT
回复淡淡的活-内科 20:40:16
血脂，胆固醇哦

小草—医生 20:42:37
这个病人的检查应该包括，第2次空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝功能、肾功能、眼底检查、心电图、胰岛素定量、甲状腺功能、小便常规
大家一定要有条理性啊，要系统啊

回复小德子—医生 20:46:06
总的来说：1、复测空腹血糖（进行复查或确诊）；2、糖化；3、肝肾功能；4、血脂、眼底检查、心电图、胰岛素定量。这几个是最基本也是最重要的，假如在临床上您做到了，基本就是一个合格的医生了。

小德子—医生20:47:16
好，我们进一步检查达成一致意见，下面我们讨论治疗 疗原则
雪舞蔺 20:53:57
纠正代谢紊乱，防止糖尿病急性代谢紊乱的发生，预防和延缓并发症的发生和发展 强调早治疗，长期治疗，综合治疗，措施个体化 加强血糖监控
回复小草—医生 20:54:32
糖尿病的治疗总的来说：控制饮食及健康教育是关键，酌情使用口服降糖药物及胰岛素，并注意检测血糖，积极治疗并发症
小德子—医生 20:55:21

治疗里该以饮食调整为主，医学营养治疗，运动疗法，药物治疗，糖尿病健康教育，以及血糖监测共五辆马车。
爱上医生圈 20:57:18
什么药物治疗效果好啊
小德子—医生20:57:39
医学营养治疗，运动疗法，药物治疗，糖尿病健康教育，以及血糖监测共五辆马车
这个就是原则
小草—医生 20:58:08
药物要个体化
小德子—医生20:59:05
好，病例讨论让我们对糖尿病多了一份认识，那就让我们进入核心讨论内容 糖尿病口服降糖药物治疗原则及注意点。
小大夫 21:00:07
食物控制为主，精神乐观，其次才是药物治疗 胰岛素治疗为下策
小德子—医生21:00:07
首先，我们大家说说，引起血糖升高的原因是什么？
斐然秘语21:00:16
胰岛素分泌不足
雪舞蔺 21:00:33
胰岛素抵抗
小草—医生 21:00:48
早期胰岛素抵抗后期胰岛素分泌不足
斐然秘语 21:00:56
细胞利用血糖受限
葱 21:01:12
胰岛素B细胞的破坏 先天性的绝对缺乏
斐然秘语 21:01:51
胰岛b细胞功能异常——
小德子—医生 21:02:11
用你们自己临床总结的综合思维这个要来源于书本，而又高于书本
小草—医生 21:03:11
所以治糖尿病2条路：1、使体内胰岛素增加2、增加胰岛素的敏感型
小德子—医生21:03:25
   血糖升高的原因： 1.胰岛素分泌不足    2. 胰岛素分泌迟缓   3.  周围胰岛素抵抗    4. 肝糖输出过多。所以治糖尿病2条路：1、使体内胰岛素增加2、增加胰岛素的敏感型，小草厉害
一切从原因出发
小大夫21:09:47
所以说有上消，中消下消
小德子—医生 21:10:22
小大夫：什麽时候应用口服降血糖药物？
王马荣—医生 21:11:05
饮食控制不好，开始用降糖药
雪舞蔺21:11:09
肥胖病人或者饮食治疗效果不佳或者通过饮食治疗仍不能很好的控制血糖的时候
小草—医生 21:11:49
同时要看没有并发症的啊
小德子—医生21:11:54
饮食控制不好，那时间段如何确定呢？是1天？2天？还是几个月？
葱21:12:04
就是在基础治疗后，血糖仍是超过空腹的7.0
小草—医生21:12:46
3个月
王马荣—医生21:13:41
糖尿病对血管内皮损伤，是长期血糖高的结果，血糖要长期控制在正常范围
小德子—医生21:13:43
另外，大家要考虑一下，什么时候又是一来就上药？血糖值的界定？
小大夫21:14:45
应该是在10以上吧
爱上医生圈 21:14:58
平素血糖控制  空腹的7.0以下
雪舞蔺 21:15:15
＞9.8？
小德子—医生 21:15:20
（1）II型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6周效果不好时使用 ，约有20%的II型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制
（2） 初次发现的II型糖尿病如果血糖超过20mmol/L。可在饮食和运动的配合下立即开始使用口服药物。
雪舞蔺21:16:11
4-6周！就这个 小德子的准确答案（大家要记住，这是很实用的）
爱上医生圈 21:17:05
明白了
小德子—医生 21:24:51
问一下口服药物的服用时间？如磺脲类是餐前用还是餐后用
小草—医生21:24:53
口服药物的服用时间，这个题目有点大啊
王马荣—医生21:25:12
磺脲类是餐前用
小德子—医生 21:25:14
1）磺脲类：餐前20~30分钟
（2）双胍类：进餐中或吃饭后紧接着服
（3）糖苷酶抑制剂：吃第一口饭时嚼服
（4）促胰岛素分泌剂：餐前15分钟或餐前即时服用
大家记记这个核心的内容
做医生-医生 21:26:36
相当经典
小草—医生 21:28:08
当内科医生一定要知其然，并知其所以然，
小德子—医生 21:28:23
好，这些药我们知道用法了，但主要首选或者不良反应还不是很明白，那么我们就来讨论一下
火灵兄21:28:36
小草，促胰岛素分泌剂不就是磺脲类吗？第四条是否误为胰岛素增敏剂
小草—医生 21:30:21
促胰岛素分泌剂不就是磺脲类吗？这是错误的，应该改为：磺脲类是促胰岛素分泌剂的一种
火灵兄 21:30:53
是这个意思，所以第四类是否是想说，格列酮类增敏剂类似于胰岛素吧
小德子—医生 21:32:03
对，火灵兄说的对，我向大家道歉。那磺脲类是什么情况的首选呢？
小草—医生 21:35:27
磺脲类一般用于体重不重的早期糖尿病病人（胰岛还有功能）不良反应是低血糖
小德子—医生 21:36:06
非肥胖的2型糖尿病的首选 小草说的好，不良反应就是低血糖
  火灵兄 21:37:02
肥胖的二型首选双胍类，不良反应据说是乳酸酸中毒，我没见过···
做医生-医生21:37:06
应急状态下--入感冒，心脏病发作了，..
葱 21:37:15
双胍类的就是胃肠道反应
小草—医生 21:37:40
肥胖的二型首选双胍类，
  火灵兄 21:37:43
拜唐苹才是胃肠道反应大的吧
小德子—医生 21:37:43
二甲双胍的最主要不良发应是：胃肠道反应 至于拜糖平比较，暂时没科研数据
葱 21:38:53
格列酮:水肿吧
小草—医生 21:39:04
这是双胍类能降低食欲的原因啊
做医生-医生 21:39:05
消瘦的患者那种降糖药不宜使用呢？
  小德子—医生 21:39:33
格列酮的不良反应时：水肿、1
小草—医生21:39:50
消瘦的患者那种降糖药不宜使用呢？ 双胍
王马荣—医生21:39:52
拜糖平：肠胀气、及肛门排气多
斐然秘语21:40:07
格列酮的不良反应时：水肿、体重增加
小德子—医生 21:41:04
格列酮在啥情况下首选呢？大家说说临床
  火灵兄 21:41:34
胰岛素效果不好时候可以加格列酮类 不过加了好像也不见效果好到哪里去
斐然秘语 21:42:00
格列酮在啥情况下首选呢？合并肥胖，胰岛素抵抗明显者
小草—医生 21:42:20
合并肥胖，胰岛素抵抗明显者 一般是联合用药
王马荣—医生21:48:19
孕妇也不宜
做医生-医生21:48:33
这个不对我查了，18岁下不可以用主要用于2型
斐然秘语 21:48:49
胃肠功能紊乱者慎用
王马荣—医生 21:48:56
肝肾功不全者慎用
小草—医生21:49:08
餐后高血糖都可以用
葱 21:49:24
好像是孕妇，哺乳，儿童，肝肾功不全
王马荣—医生 21:49:26
领导不用，（肛门排气多）
小草—医生21:49:51
好了，我们说胰岛素的使用
做医生-医生 21:51:06
一般多以中长效为主 方便啊
王马荣—医生21:52:17
注意血糖监测，交代病人口袋备用糖果，防低血糖。会死人的
做医生-医生 21:52:25
血糖下降迅速，脑组织受影响最大，可出现惊厥、昏迷，甚至引起胰岛素休克。
葱 21:53:29
使用的适应症：1型糖尿病， 2型糖尿病药物治疗无效 ，有并发症者，围手术期 应激期。妊娠，分娩。全胰切除后继发的糖尿病
斐然秘语 21:54:38
使用的适应症：1型糖尿病， 2型糖尿病药物治疗无效 ，有并发症者，围手术期 应激期。妊娠，分娩。全胰切除后继发的糖尿病————————加某些特殊类型糖尿病
小德子—医生 21:54:37
好，大家讨论的很不错病例讨论告一段落下面就是大家谈谈感受
小草—医生21:56:30
我还要补充点。第一点：糖尿病的分几型？
葱21:57:06
4 加一个其他特殊类型的。还有妊娠期的糖尿病
小草—医生 21:58:01
请大家注意分4型啊，分别是：1型、2型、加一个其他特殊类型的。还有妊娠期的糖尿病
我怕你们不注意提醒一下啊
小草—医生 21:59:25
第2点：糖尿病诊断标准里的血糖是？
葱22:01:10
要不为啥每次要查指尖的的呢
小草—医生22:01:16
提醒一下大家，因为容易错啊 一定是静脉血浆血
雪舞蔺 22:02:20
指尖的只是为了方便而已，而且患者也容易接受呀
做医生-医生 22:02:32
静脉为全血，毛细为血浆吧
小草—医生 22:03:12
全血的，还有毛细血管的血标准不一样啊
雪舞蔺 22:03:21
你不能让病人每一餐前就去抽静脉血，然后再去离心的吧
葱 22:03:25
记得书上说过就是要查指尖和耳垂的呢
小草—医生22:03:39
第3点：血糖控制的目标是什么？
雪舞蔺22:04:09
延缓并发症的发生和发展 提高生活的质量吧
王马荣—医生 22:04:34
查末梢血糖方便监测
小草—医生22:04:35
血糖的数值
做医生-医生22:04:53
空腹血糖<6.0
小草—医生 22:05:03
血糖控制的目标是多少？
小德子—医生22:06:34
是不是达到标准就可以出院呀？
小草—医生22:06:36
空腹血浆BS  4.4-6.1
非空腹      4.4-8.0
糖化血红蛋白  小于6.5
雪舞蔺22:06:38
良好的是4.4~6.1，一般≤7.0，不良的是＞7.0？
小草—医生22:10:41
下次我们是不是换个方式讨论病例啊
斐然秘语 22:10:51
我的第一次和大家讨论的，感触是一切源于书本高于书本，很多你们说的东西我即使看多少次书本还是不会知道的，所以在这里名正言顺的偷大家的知识用啦，我学识不及大家，但是我会继续努力的，哈哈
雪舞蔺 22:11:57
我今天的感受是：弄明白了啥时候服药，药物治疗应该注意的问题，还有谢谢小草医生提供了那么好的经验供我们学习
斐然秘语 22:12:08
小草说的很要点的哦。先谢谢啦
红雪莲 22:12:58
为什么说，老年人的血糖不要控制那么低呢？（据说是8以下）是因为低血糖的危害比高血糖的危害更大？有人说，低血糖的危害是以分钟计算的
做医生-医生 22:13:04
我的想法是大家讨论的很好很全面，但是有很多论坛的会员不能及时看到，大家可以辛苦整理下，在发在论他去，给更多人来分享我的成果
王马荣—医生 22:13:05
大家多说说临床上的，理论书上有，这样更有提高
雪舞蔺 22:13:16
还有我们的小德子，也给我们好多快捷、实用的东西
王马荣—医生22:14:15
为什么说，老年人的血糖不要控制那么低，老人对低血糖较不敏感，
小草—医生22:14:31
糖尿病是基础病，每个医生都要掌握，我今天主要是来向小德子学习的，谢谢他的辛勤工作
雪舞蔺 22:15:07
老年人的机体耐受力差、不敏感。特别主要，这个大家在实践中要特别注意
葱 22:16:15
我更好好的学习一下，和妇产的妊娠期的糖尿病对比呢
做医生-医生 22:16:23
好，大家都很辛苦，再次感谢大家为论坛和群做出的贡献
小草—医生22:16:57
最后给大家一份资料 已经发到论坛上，低血糖的抢救流程。[/color][/size]

红雪莲 发表于 2009-11-4 22:58

[color=red][b]医生圈内科病例讨论第六期[attach]96865[/attach][/b][/color]
小德子—医生 20:01:14
11月4日晚8病例讨论：[url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=222538&page=1&extra=#pid1007657]http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=222538&page=1&extra=#pid1007657[/url]
我们进入第一环节，诊断与初步诊断
黛林娜-超声 20:01:48
挺好的，定个日期，一起研究讨论，形式新颖，也能自由发言临床的出手就是不一样啊斐然秘语 20:07:52
诊断：原发性肾炎型肾病综合症伴肾积水，急性肾衰
小德子—医生 20:07:56
  既往“高血压”病史7年，你为何没有下高血压呢？另外，患者有高血压病史，为什么不考虑是由高血压引起的肾病呢？
斐然秘语 20:09:59
鉴别中有
happy  happy 20:10:04
液波震颤（+），移动性浊音（+）-----腹水有可能是因为心衰吗
斐然秘语 20:10:18
原发性高血压肾损害：长期高血压者，远曲小管功能损伤（如浓缩功能减退，夜尿增多）多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微，（微量至轻度的蛋白尿，可有镜下血尿和管型），常有高血压的其他靶器官的并发症。
我去加高血压诊断
黛林娜-超声 20:11:57
是不是该有主要诊断和次要诊断呢？
斐然秘语 20:13:15
诊断：
高血压，原发性肾炎型肾病综合征伴肾积水、急性肾衰
红雪莲 20:13:22
你们讨论我整理吧，我还要管论坛呢，时间不够精力也不够，你们继续，在小德子领导下好好讨论认真学习不断提高，从医生圈出去的将来都是名医大医。成不了名医大医对不起小德子的苦心
小德子—医生 20:13:47
凡是参加今天讨论的每人送10朵花，就是20个金币
小冰灵 20:13:51
我的诊断：急性肾小球肾炎，高血压II期，肾衰
斐然秘语 20:14:54
对哦，我没下第几期高血压哦
happy  happy 20:15:29
收缩压到了180，不是在III期里吗
小冰灵20:16:25
低压才90，不算III期
小德子—医生 20:17:31
现在临床一般不用高血压几期了而是级数
小德子—医生 20:18:32
小冰灵回答一下这个高血压患者的诊断
小冰灵 20:19:27
短期内发生血尿、蛋白尿、水肿级高血压，即可诊断为急性肾炎综合征，病前1-3周有感染史可帮助确定诊断
黛林娜-超声 20:19:54
应该是慢性肾炎急性发作吧，病情应该很久了吧，肾脏的体积都变小了，
雪舞蔺 20:20:31
感觉那两个包块应该是肾脏吧
小满——医 20:20:35
蛋白尿，血尿，高血压，水肿  
黛林娜-超声 20:21:17
那两个包块应该是缩小后的肾，在腹水的衬托下来回的移动
小满——医生 20:21:29
都是慢性肾小球肾炎的基本临床表现 有道理
axwhw(龙卷风） 20:22:11
1.诊断：肾病综合征
       高血压病3级极高危
        肾功能不全
2.诊断依据：反复四肢浮肿2月+  大量尿蛋白（+++）、低白蛋白14g/L 。 高度浮肿BP180/90mmHg高血压病史7年，液波震颤（+），移动性浊音（+），四肢中度浮肿。
3.鉴别：过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮肾炎、乙型肝炎病毒相性肾炎、糖尿病肾病
肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病等。
4.小便常规加分析、肾功能、生化全套、血常规、血沉、腹腔穿刺
5.治疗原则：(一)一般治疗(二)对症治疗(三)主要治疗——抑制免疫与炎症反应
小德子—医生 20:23:10
龙哥，不错，很精到似乎你也有个瑕疵最标准的是：高血压3级，极高危组   龙哥，没有高血压病3级的
小德子—医生 20:26:50
好，大家的意见主要是：（1）肾病综合症：原发性？继发性？（2）高血压3级，极高危组 初步诊断答到这两个关键的，就给自己满分
雪舞蔺 20:27:46
原发的可能性大 没有明确的诱因
黛林娜-超声 20:28:49
我还是觉得应该是原发肾病，继发高血压，病史很久
斐然秘语 20:28:52
原发是排除其他疾病引起的继发和遗传就是了
小德子—医生 20:29:02
因为这个患者有7年的高血压，而且没服药，所以暂时不好说，要鉴别要排除，才能下
雪舞蔺 20:29:44
对了，这个肾脏缩小也有可能是因为高血压哟
黛林娜-超声 20:30:10
那也是有可能的哦！高血压久了引起血管硬化性肾小球病变，是吧？？
斐然秘语20:30:14
血流动力学改变
小德子—医生20:30:25
好，那就进入鉴别诊断吧
斐然秘语20:32:08
我说我的
鉴别：本人主要从以下两点去鉴别：
1、 原发性肾小球疾病的鉴别：如急性肾小球肾炎，急进行肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎等等鉴别。
2、 继发性引起的肾炎：感染（如乙肝相关性肾炎）、肿瘤。狼疮肾，紫癜肾，代谢疾病（糖尿病肾病，肾淀粉样变，MM）药物等。
具体
一、
1、急性肾小球肾炎——多发生在A族乙型溶血性链球菌导致的上呼吸道感染等等。所以要本人认为要注意鉴别。
多见于儿童，常有前驱期症状。
其血尿先是肉眼血尿呈洗肉水样持续1~2周，后为镜下血尿持续半年。水肿（肾炎型水肿，典型为晨起眼睑水肿），高血压，一般持续2~4周。一过性少尿（<400ml/d）氮质血症，一般不超过2周。
2、急进性肾小球肾炎：（血尿、蛋白尿迅速发展为少尿无尿、进行性肾功能损害，预后恶劣的肾小球肾炎总称）——鉴别需要肾活检确诊。
3、慢性肾小球肾炎：多见于青壮年，起病隐匿。可有蛋白尿、血尿、颗粒和透明管型、水肿、高血压为主要表现，有不同程度的肾功能损害。诊断以尿化验，高血压，水肿>1年久该考虑此病。
4、原发性高血压肾损害：长期高血压者，远曲小管功能损伤（如浓缩功能减退，夜尿增多）多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微，（微量至轻度的蛋白尿，可有镜下血尿和管型），常有高血压的其他靶器官的并发症。
二、
5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉性样变是全身多器官受累的一部分。原发性肾淀粉样变主要累及心肾消化道皮肤和神经。继发性的淀粉样变常继发于慢性化脓性感染，结核，恶性肿瘤等，主要累及肾肝脾。肾受累也会体积增大，呈NS。需要肾活检确诊。
6、过敏性紫癜肾炎：——青年，有皮肤紫癜关节疼痛，腹痛，多在皮疹出现1~4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，皮疹有助于鉴别诊断。
7、糖尿病肾病：中老年人，10年以上糖尿病史。
8、骨髓瘤性肾病：中老年多见，骨痛，血清单株球蛋白增高，尿蛋白增高，蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性。骨髓象显示浆细胞增生。
9、乙型肝炎病毒相关的肾炎：多累及儿童和青少年。血清HBV抗阳性，肾活检中可以找到HBV抗原。儿童及青年蛋白尿或NS患者，尤其是膜性肾病，应认真排除之。
10、慢性肾盂肾炎——可有血尿，蛋白尿，高血压，但肾功能异常以肾小管损害为主。尿比重低。酚红排出减少。
风雨同舟 20:32:48
进一步检查内肾脏超声是必须的
黛林娜-超声 20:33:25
感觉越来越复杂了！
雪舞蔺 20:33:32
支持斐然
斐然秘语(745580664) 20:33:35
小德子—医生20:33:41
说一下最主要鉴别的呢？不能将所有的都说出来，而后不负责的对病人说这些都有可能，那病人问你较可能的呢？
开心过好每一天 20:34:47
鉴别 急性肾小球肾炎 肾癌
黛林娜-超声 20:35:09
肾动脉超声看看是不是肾动脉狭窄致的高血压啊
小冰灵 20:37:41
鉴别：急性肾小球肾炎
斐然秘语 20:38:20
个人比较重视原发性鉴别，不过这个就一个肾活检就ok了啦。肾病综合征中重点鉴别的是过敏性紫癜肾炎、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、骨髓瘤性肾病、乙型肝炎病毒相关的肾炎
小德子—医生 20:38:55
那这个患者最重要的是和啥鉴别呢？
小满——医生 20:40:25
过敏性紫癫肾炎  
黛林娜-超声 20:40:50
原发性高血压肾病
小冰灵20:41:12
鉴别：急性肾小球肾炎
小德子—医生 20:41:34
虽然没有原发性高血压肾病这一说，但思维还是对的在临床上我们首先就是要和高血压肾病鉴别呀
☆戀※風☆ 20:42:36
弱弱问一句，肾病综合症有哪些分型？
斐然秘语 20:42:49
两种分型
小德子—医生 20:42:56
应为我们下的诊断是：（1）肾病综合症：原发性？继发性？（2）高血压3级，极高危组
做医生-医生 20:44:27
肾上腺素瘤一般在临床上比较容易误诊高血压病一般需要影像学检查
小德子—医生20:44:58
首先分为原发性和继发性原发性又分为：微小病变型肾病，系膜增殖性肾炎，膜性肾病，系膜毛细血管性肾炎，局灶性节段性肾小球硬化
小德子—医生 20:48:21
继发性简单来说：就是肾以为得脏器引起的肾病，例如高血压肾病，糖尿病肾病等。
小德子—医生 20:49:02
好，我们说一下如何与高血压肾病鉴别
雪舞蔺20:50:29
按病史来说的话，7年，虽然没有用药，但也至于使肾脏缩小到那种程度
小德子—医生20:50:43
可以
斐然秘语 20:51:56
原发性高血压肾损害：长期高血压者，远曲小管功能损伤（如浓缩功能减退，夜尿增多）多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微，（微量至轻度的蛋白尿，可有镜下血尿和管型），常有高血压的其他靶器官的并发症。
小德子—医生 20:55:34
高血压肾病：支持点：既往高血压病史7年，未服降压药  不支持点：无夜尿增多。
以后你们鉴别一个疾病，就要有支持与不支持点，不要复杂化
斐然秘语 20:56:42
高血压性肾病：主要是入球小动脉硬化，肾实质缺血，还有的是RBC和蛋白很少，贫血出现很晚，双肾缩小，先出现肾小管功能异常
做医生-医生 20:58:23
谢谢小德子，这样的诊断方式在我们实践工作具有很好的条理性利于在鉴别上给我们理清思路，避免弯路
思思20:58:31
我谢你思维敏捷，小德子，乐于助人
小德子—医生 20:58:53
好，统一一下：鉴别诊断：能写出高血压肾病具体鉴别点的都对。下面我们进入进一步检查
斐然秘语20:59:35
肾活检
小德子—医生 20:59:53
不要一来就是活检但肾病综合症的患者确实是需要活检
雪舞蔺 21:00:22
刚才说了肾动脉超声检查、还有B超检查、肾功
做医生-医生21:00:47
24h尿蛋白定量
小德子—医生 21:01:17
大家看看诊断标准
小冰灵 21:01:17
三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，血糖、血脂、心电图，胸片，双肾B超，心脏彩超，肾活检
斐然秘语 21:01:17
尿常规，肌酐、肌酐清除率检查
雪舞蔺 21:02:29
眼底检查也可以的呀
小德子—医生 21:02:33
对 要注意高血压对眼的损害
默默无文 21:04:33
会不会太多了？
小冰灵 21:04:55
多吗，还有好多没检查呢离子4项之类的常规
小德子—医生 21:05:27
检查不在多，而在于是否你能说出每一项对患者的意义不在乎多少
雪舞蔺 21:05:52
24h尿蛋白定量、肝、肾功能，血糖、血脂、双肾B超、肾活检、眼底检查、肾动脉超声检查
小德子—医生 21:06:53
大家统一一下：24h尿蛋白定量、肝、肾功能，血糖、血脂、双肾B超、肾活检、眼底检查、肾动脉超声检查 有没有其他意见？
☆戀※風☆ 21:07:13
心电图
小德子—医生 21:07:17
对 要知道为什么要做心电图 是因为高血压要做心电图，还是肾的问题要做？大家不是听过“高血压性心脏病”吗？
雪舞蔺 21:09:44
高血压可以引起电压的偏离？那还不如直接做超声心动图 心肌肥厚了
小德子—医生 21:10:17
查心电图就是防止对心的影响 看来大家对鉴别诊断没意见了，
小德子—医生 21:11:38
记住：24小时尿蛋白是核心，没有这个检查，你们就是0分
王马荣—医生 21:11:47
怎样鉴别是肾性高血压还是高血压肾损害？
黛林娜-超声21:11:51
超声心动图只是针对心脏结构的评价，功能性的不行
雪舞蔺 21:11:52
也对，现在的心电图是做的常规检查
渴望坚强 21:12:20
如果是高血压引起的肾病，有必要做超声心动图 看一下心脏结构的改变
☆戀※風☆ 21:12:30
1.肾病综合症 ①大量蛋白尿＞3+，24 小时＞0.1g/kg 或3g，持续＞2 周；②血浆白蛋白＜30g/L；③胆固醇＞5.7mmol/L；④浮肿可轻可重。以上①②为必具条件。
小德子—医生 21:13:52
下一步说说治疗
做医生-医生 21:16:14
若确诊为原发性肾病综合征，行肾穿刺活检术确诊病理类型后，可制定继续治疗方案。一般治疗低盐低脂、高蛋白高热能等
黛林娜-超声 21:16:19
先对症治疗了，降压，高蛋白饮食、
小德子—医生 21:16:59
大哥说的很好这就是为啥肾病综合症的患者要行活检的原因所在了
做医生-医生 21:18:42
卧床休息，有继发感染者应使用抗生素
雪舞蔺 21:18:47
不过，这会儿病人水肿的厉害还的用静丙
做医生-医生21:19:06
可选用适当利尿剂如氢氯噻嗪、呋塞米(速尿)、螺内酯(安替舒通)及氨苯蝶啶等。必要时也可给予血浆、人血清白蛋白、血浆代用品(如右旋糖酐40)或甘露醇等
小德子—医生 21:19:33
对
做医生-医生21:19:35
一般治疗要注意一个大问题大家说是啥？
小德子—医生 21:19:51
这个患者一来就要卧床 高蛋白饮食对不大哥
斐然秘语 21:20:11
防止血栓
做医生-医生 21:20:14
补充钙 这个很容易忽视啊 不要他抽了
黛林娜-超声 21:20:33
哦！是的，低钙
王马荣—医生 21:22:15
用减少蛋白尿药：ACEI ,既可以降压又可减少尿蛋白
黛林娜-超声 21:22:40
放腹水！
斐然秘语 21:22:53
抗感染
做医生-医生 21:22:58
肾病的治疗多以一个很常见的药物为首选血管紧张素转化酶抑制剂ACEI
黛林娜-超声 21:24:27
这是扩血管的，既可以降压，又可以利尿
做医生-医生 21:24:39
激素疗法啊静脉短程冲击法致病情稳定，配合口服法
淡淡的忧郁 21:25:16
肾病综合症首先想到的是激素
小德子—医生 21:25:50
好大家说说激素的使用原则，对于肾病的患者而言
淡淡的忧郁 21:25:58
该患者是不是该用点白蛋白了？
小德子—医生 21:26:41
蛋白是要用的，他的白蛋白只有14g/L。
做医生-医生 21:27:16
正常值
　　新生儿28～44g／L；
　　14岁后38～54g／L；
　　成人 35～50g／L；
　　60岁后 34～48g／L
可以根据测定指导使用白蛋白
小德子—医生21:28:34
大家基本就是这个意思
（1）卧床休息，高蛋白饮食。
（2）利尿消肿，减少蛋白尿
（3）激素治疗：起始足量，缓慢减药，长期维持。
王马荣—医生 21:28:43
激素可以抑制免疫反应和炎症
小德子—医生21:28:57
激素是一定要用的
黛林娜-超声 21:29:07
没有贫血吧？如果贫血还得补充血细胞吧？
小德子—医生 21:29:28
好，大家继续说说激素的用法指导临床要具体一点最好举个例子如用啥激素？怎样用
用多久 多久后又降下维持量 大家相互学习
做医生-医生 21:30:50
成人一般初量为泼尼松l～2mg／(kg·d)，分3次服，根据病情也可采用每晨餐后一次顿服或间日疗法 按每周5mg的速度递减 以最小有效量维持，整个疗程一般需半年或1年 如口服法不敏感可考虑IV
小德子—医生 21:33:32
这是我主任的方案：泼尼松，1mg（kg.d）,1次/天，8周。3周减0.1mg（kg.d）。维持20mg/d，半年。大家可以试试
王马荣—医生 21:34:16
我老师说过，用激素要告知，副作用，并记录
小德子—医生 21:35:20
那个3周，是指每3周减0.1mg（kg.d），一直到20mg
做医生-医生 21:35:28
激素治疗1～2周左右出现利尿反应后，应及时补充钾、钠、钙离子，以防出现低钾、钙、钠血症
小德子—医生 21:35:50
对，一定要注意副作用
斐然秘语 21:36:10
减量中复发呢？怎样用药？
做医生-医生 21:37:03
激素不敏感指的是足量治疗2周没有尿蛋白，可视为不敏感 这样情况多考虑为耐药和不敏感
小德子—医生 21:39:25
减药复发，先服回原剂量
做医生-医生 21:40:22
对于激素不敏感的又怎么治疗呢？
王马荣—医生 21:41:29
加用细胞毒药物。
小德子—医生 21:41:41
细胞毒类药物：原则不作为首选或单独应用，应用于激素无效、激素依赖或复发病例。
雪舞蔺 21:40:42
免疫抑制剂
斐然秘语21:40:30
临床上疗程真的可以缩短减量可加快吗？
做医生-医生 21:41:27
疗程半年到一年 不要轻易的缩短疗程
王马荣—医生 21:43:41
没条件做肾穿，是否非得做
小德子—医生 21:44:33
荣哥，肾穿理论上时一定要做这是为啥呢？是因为你只诊断了肾病综合症，而对于治疗，假如不具体到类型，方案就无法定，尤其是患者的预后
红雪莲 21:45:27
确诊病理类型可制定继续治疗方案。
雪舞蔺 21:48:21
今晚的讨论，我又记住了一点就是肾性高血压和高血压肾病的区别还的看有没有夜尿增多，具体用药治疗还的根据病理类型来用，肾病综合症的激素不能骤降，在治疗过程中复发的恢复原量。无效的时候，的用细胞毒.   我的感受就是这些了
小德子—医生 21:50:21
其实你们仔细看，那是由于低蛋白血症造成的腹水。你们看看查体：随体位变化而消失（左侧卧位时，右侧包块消失，右侧卧位，左侧包块消失），包块质软。液波震颤（+），移动性浊音（+），
默默无文 21:53:26
若确诊为原发性肾病综合征，行肾穿刺活检术确诊病理类型后，可制定继续治疗方案。若不是呢？
小德子—医生 21:55:16
那就是继发性的啦最大可能性就是继发性高血压引起的肾病那这更好办控制好血压，肾病在对症治疗后就很恢复继发性：有高血压引起、有糖尿病引起、有过敏引起
默默无文21:56:21
就是继发性肾病综合征.?可以这样理解吗？
小德子—医生21:56:48
不能 按照这个患者假如不是原发性最有可能就是高血压引起只要你控制了血压，肾病就不会加重
斐然秘语 21:59:56
是指如果是高血压引起的肾病综合征在控制好血压就会好起来~是吗？
小德子—医生 21:59:58
是
葱 21:55:21
弱弱的问一下 难道有腹水，肾脏就可以扪及，或者是漂浮起来啊？
小德子—医生 21:59:41
肾脏没飘起呀那些是腹水啦那些是由于低蛋白血症引起的腹水
葱 22:00:57
是啊，但是为什么会扪及到质软的那个包块应该也不是肾脏了
做医生-医生 22:01:37
液体是受重力影响的可以这样理解不
小德子—医生 22:01:43
对就是重力
斐然秘语 22:03:14
我觉得今天的讨论贵在讨论临床思维，我已经把书翻完了泌尿那章书了，不过加了很多自己的想法下去，所以不知道会不会不文不类的就来参加讨论咯。呵呵。不过呢，今天讨论还是学到东西很多呢~呵呵，多谢大家指点，我会继续努力的~与大家共勉。
小德子—医生 22:10:06
本期病例讨论圆结束，希望大家支持去顶一下支持一下·谢谢！

红雪莲 发表于 2009-11-13 23:22

医生圈内科病例讨论第七期
小德子—医生18:35:56
今晚8点进行病例讨论网址：[url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=227098&extra=page%3D]http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=227098&extra=page%3D[/url]
主要讨论一下治疗方面的问题
病例摘要：患者，男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。
查体：T36.8℃，P100次/分，R18次/分，BP：130/70mmHg。
急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5~6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺部未闻及啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢无浮肿。
心点图：ST（II、III、avF）升高呈弓背向上型，QRS（II、III、avF）呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
（1） 诊断及诊断依据：
（2） 鉴别诊断
（3） 进一步检查
（4） 治疗原则
（5） 该病的治疗（将重点讨论）
小德子—医生 20:06:21
好，进入我们第一讨论环节　请大家说一说诊断及诊断依据，不要着急，说得具体些，将诊断写上来
小大夫 20:07:35
我觉的应该是心梗
与你同行20:07:51
应该是心肌梗塞
斐然秘语 20:07:56
诊断：
急性下壁心肌梗死。
依据：　　55岁，胸骨后持续性疼痛压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短
心点图：ST（II、III、avF）升高呈弓背向上型，QRS（II、III、avF）呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩　ST（II、III、avF）升高呈弓背向上型，　——确定下壁梗死依据。
晖影蝴碟20:09:40
光看心电图不能说明什么！一定要结合其他各方面！
斐然秘语 20:10:55
典型缺血性心痛，心电图——初步诊断。加上个心肌酶谱更能肯定
与你同行 20:11:07
应该查一下心肌酶
小德子—医生 20:11:16
大家忽略了一个诊断的基本问题，[color=red]心脏病的疾病诊断包括：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、心功能诊断[/color]　冼冼，请您按照这个诊断，再改改，小大夫也改改　根据大家的意见，其实大家诊断思维是没错的　但下结论时，不够规范，应该这样下诊断
冠心病
心肌梗死
室性期前收缩
心功能IV级
这是标准 否则，以后考试，或者病例质量就过关不了
做医生-医生 20:16:49
根据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难。无痛的病人，诊断较困难。
小德子—医生20:17:09
[color=red]诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条：
（1）缺血性胸痛的临床病史；
（2）心电图的动态演变；
（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变[/color]。
部分心肌梗死患者心电图不表现st段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标志物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断ami时应注意到超急性期t波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断。
大家记住这个标准，以后临床就不会怕
必须至少具备下列3条标准中的2条：
（1）缺血性胸痛的临床病史；
（2）心电图的动态演变；
（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。
做医生-医生 20:19:38
[color=red]凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，手术后发生休克但排除出血等原因者，都应想到心肌梗塞的可能[/color]
小德子—医生20:19:39
好，我们诊断就基本无异议了，现在进入鉴别诊断
做医生-医生 20:21:34
心绞痛， 急性心包炎， 急性肺动脉栓塞都可能与急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆。
小大夫20:22:30
还有肋软骨炎也有点相似
爱上医生圈20:22:50
胸膜炎
路路通 20:23:13
急性肺炎胰腺炎
王马荣—医生 20:23:31
肋间N痛
小德子—医生20:24:08
请说出相似点和鉴别点，这样才会提高我们的临床思维
小大夫 20:25:35
胰腺炎有淀粉酶升高，可心梗没，心绞痛设下含化硝酸甘油可缓解而心梗不行
porsche 20:27:18
[color=green]心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。　
急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，深吸气、咳嗽时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。心电图除avR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。　
急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性P波、电轴右偏、呈SⅠQⅡTⅢ型，即I导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q波及T波倒置。X线胸片显示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。
主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演变。
急性胸膜炎：多有感染引起，以结核性多见，胸痛多为刺痛且在患侧，深呼吸或咳嗽时加重，患侧呼吸受限，可闻胸膜摩擦音，出现胸腔积液时疼痛反而减轻或消失。体检、X线检查、二维超声心动图的阳性发现均可助鉴别。
急腹症：部分急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症可引起胸痛或左上腹区域疼痛，但根据病史、典型体征、B型超声检查、血清淀粉酶检查结果，以及有无急性心梗的心电图改变和血清心肌标记物浓度改变等鉴别不难。
[/color]小德子—医生 20:30:34
其实，在临床上最先考虑和主要的是以下三个，我将它们的鉴别诊断简化并归纳，这样有助于大家记忆：
[color=red]（1）心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，休息或口含硝酸甘油可迅速缓解，心电图呈缺血表现。
（2）主动脉夹层：疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助于确诊。
（3）急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图无异常Q波。[/color]
[color=green]注意心绞痛的时间和缓解方式、注意主动脉夹层一定要用超声鉴别，注意急性心包炎往往有发热。[/color]这样，就将知识学活学透了。同时更适合临床
红雪莲20:33:47
这是经典
小德子—医生 20:36:04
好，鉴别诊断就根据 的标准，支持的跟一下（在临床，就根据我总结的几点可迅速去鉴别）大家跟的上思维吧 好，跟着，我们就进入进一步检查
不咸不淡 20:39:43
心脏B超、心肌酶、胸片　冠脉造影
斐然秘语 20:40:04
[color=red]辅助检查：放射核素检查，超声心电图，24小时动态心电图，实验室检查（如心肌酶、心肌坏死标记物等检查。）[/color]
做医生-医生 20:42:00
血清酶测定血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）发病6小时内出现，24小时达高峰，48～72小时后消失，阳性率达92.7%。谷草转氨酶（AST或GOT）发病后6～12小时升高，24～48小时达高峰，3～6天后降至正常。
斐然秘语 20:45:11
超声心电图（二维和M型超声心动图）、实验室检查（心肌酶谱检查）、冠脉造影 、胸片
小德子—医生 20:47:04
我提醒一下大家：这个患者很可能要溶栓，那么溶栓之前重要的检查是什么？
不咸不淡 20:47:48
凝血功能
小德子—医生20:49:45
大家都说的很好，我简单总结了下：进一步检查
[color=red]（1） 继续心电图检查，以观察其动态变化
（2） 血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。
（3） 化验血脂、血糖、肾功和血电解质。
（4） 凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。
（5） 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，必要时行冠状动脉造影与介入性治疗。
[/color]小德子—医生20:52:28
大家谈谈治疗吧，最好具体说明
小大夫 20:52:51
吸氧，止痛，溶栓　一般鼻导管给氧，氧流量２－４Ｌ
内科 老妖20:53:11
吸氧 止痛抗凝　用硝酸甘油
斐然秘语 20:54:58
一般治疗，再灌注治疗，溶栓治疗
小德子—医生 20:55:18
其实大家都没错　但希望大家要有一个治疗的线　简单来说：[color=red]一般治疗（吸氧、卧床）、镇痛、溶栓、纠正心律失常、抗凝
[/color]大家先要有一个治疗的结构　而后充实这个结构　首先，肯定是一般治疗　大家说说，一般治疗
内科 老妖 20:58:10
[color=green]吸氧、卧床、建立静脉通道、还要检测心电
[/color]小德子—医生20:58:16
很好　老妖，很精湛　大家还有没有补充一般治疗
傑 20:59:16
[color=red]立即嚼服阿司匹林300mg
[/color]王马荣—医生 20:59:41
立即嚼服阿司匹林300mg
小德子—医生 21:01:04
好大家同意一下意见：[color=red]患者一来就立即嚼服阿司匹林300mg，而后一般治疗：（1） 吸氧、卧床休息、保持大便通畅；持续心电监护。[/color]注意这个保持大便通畅　防止便秘造成心脏功能负荷加重
王马荣—医生 21:02:40
确诊后，杜冷丁止痛镇静
小德子—医生 21:02:42
大家说一下镇痛
斐然秘语 21:02:52
解除疼痛：哌替啶50~100mg肌注或吗啡5~10mg皮下注射，或再试用硝酸甘油0.3mgs舌下含用或静脉滴注。
内科 老妖 21:02:57
止痛药物 哌替啶50——100MG疼痛轻者可给与可待因。舌下含硝酸异山梨酯5——10MG
小德子—医生21:06:09
[color=red]镇痛的话，一个是以吗啡为代表的镇痛剂，一个是以硝酸甘油为代表的硝酸脂类。[/color]
内科 老妖 21:06:34
有禁忌的不宜服阿斯匹林　如哮喘、消化性溃疡
小德子—医生21:08:11
[color=red]给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15 mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之[/color]。这些是具体操作，希望大家现在就记下来，不要老是期待以后记住
不咸不淡21:09:24
可用氢氯比格雷替代阿司匹林？
小德子—医生21:10:15
我来回答你这个问题　[color=green]噻氯匹定[/color]作用机制不同于阿司匹林，主要抑制ADP诱导的血小板聚集。口服24～48小时起作用，3～5天达高峰。开始服用的剂量为250mg，每日2次，1～2周后改为250mg，每日1次维持。该药起作用慢，[color=green]不适合急需抗血小板治疗的临床情况（如AMI溶栓前）[/color]，多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者或者与阿司匹林联合用于置入支架的AMI患者。该药的主要[color=green]不良反应是中性粒细胞及血小板减少[/color]，应用时需注意经常检查血象，一旦出现上述副作用应立即停药。 简单来说，就是：不用用氢氯比格雷替代阿司匹林　下面讨论溶栓问题 大家发表一下溶栓的治疗
不咸不淡21:14:47
尿激酶
内科 老妖21:15:22
在发病3——6个小时内 最多到12小时溶栓治疗
风语轻呓 21:16:08
三个小时应该是最佳溶栓时期吧
不咸不淡 21:16:56
最好在发病后3小时内
内科 老妖 21:17:30
3到6个小时内是最佳溶栓时期
小德子—医生21:18:55
一般临床而言，是六小时内但根据新指南是：小于12小时
斐然秘语 21:19:27
我不懂哦，为什么不是越早越好
做医生-医生21:20:10
过早使用溶栓疗法容易导致出血严重并发症的出现
小德子—医生 21:21:38
冼冼，心梗，简单来说，就是冠脉堵塞了，而溶栓就是打通那条血管，所以越早越好
内科 老妖21:22:56
恩越早越好
雪飘飘 21:23:18
应该是新鲜血栓效果才好呀
小德子—医生 21:23:28
发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC／AHA指南列为Ⅱb类适应证）
内科 老妖 21:24:13
对心肌要是缺血死亡了 你在通 就没有意义了
红雪莲 21:25:15
时间长了白血栓已经变成红血栓了
小德子—医生21:25:30
其实，过早溶栓是对：发生过出血性脑病的患者而言才有危害
雪飘飘21:25:32
支持红姐的意见，所以应该是越早越好呀
做医生-医生 21:25:46
但是过早的使用也是促使并发症的可能
小德子—医生21:27:00
其实，大家简单总结一下就是：小于12小时可行或一定要行溶栓，在12~24小时酌情考虑溶栓，大于24小时，不能行溶栓。
这在临床上是十分实用的  能回答以上的，基本就对溶栓掌握了
风语轻呓 21:29:12
请问溶栓同时可以加用阿司匹林吗
内科 老妖 21:29:29
可以，一定要查凝血时间。
小德子—医生 21:29:46
阿司匹林是一开始就用了
[color=red]溶栓治疗的禁忌证及注意事项：[/color] 　　⑴既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。⑵颅内肿瘤。⑶近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。⑷可疑主动脉夹层。⑸入院时严重且未控制的高血压（>180／110mmHg）或慢性严重高血压病史。⑹目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。⑺近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏。⑻近期（< 3周）外科大手术。⑼近期（<2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。⑽曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。⑾妊娠。⑿活动性消化性溃疡。
风语轻呓 21:30:10
就是那后来\还可以继续吗 会不会导致出血呢
小德子—医生 21:30:50
你服用阿司匹林的目的是什么？不就是抗凝吗 而阿司匹林有药物峰期，150~300mg/天，就行了 一开始我们就说要测凝血了吗
在临床，一般由阿司匹林引起的出血是几乎没有的 对溶栓大家还有没有问题了？ 我们现在就就讲介入治疗 谁首先解释一下PTCA
风语轻呓 21:37:16
哦,还想请问一下如果有明显改善,金标准是不是再次造影呢
小德子—医生 21:38:21
有明显改善了，你再次造影只会加重创伤 金标准是冠脉造影，而我们现在是假如看到有狭窄，就放支架。一般来说，都有明显改善。
[color=red]PTCA是“经皮冠状动脉腔内成形术[/color]”的英文简称。即利用一种细长的柔软导管以及导丝、球囊及其它相关器材在X线透视及造影剂的指引下，针对显著狭窄甚至闭塞的冠状动脉病变部位进行扩张，以达到开通和扩张管腔，改善和恢复冠脉血流的目的。为了进一步保持管腔开通，维持正常血流，[color=red]目前往往在PTCA后进一步行支架植入术[/color]。
斐然秘语21:41:17
经皮冠状动脉腔内成形术,其适应症为冠状动脉性心脏病、心肌缺血、心绞痛、急性心肌梗塞溶栓失败后 6 小时内冠脉 PTCA 血流再灌注
风语轻呓 21:42:32
就例如一个蔫了的汽球我们人为的打气，也就是我们的PTCA使冠脉有一正常的血供,侧支循环的大体意思,也不知道是不是\说对了
小德子—医生 21:42:55
对 在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗，但直接PTCA必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条件的导管室于发病12小时内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PTCA 这是它的适应症 现在指南改为12小时，大家注意了没有？
斐然秘语 21:44:02
我看到了继续
小德子—医生21:44:46
另外，大家也要注意：在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA。发病12小时以上或己接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。直接PTCA必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，[color=red]治疗的重点仍应放在早期溶栓。[/color]大家还有没有问题？对于介入？
风语轻呓 21:46:56
暂时没有了,谢谢老师,想到了再问您行吗?
小德子—医生 21:47:01
好的随时欢迎，有问题就及时解决 讨论的最后，就是跟大家介绍几种溶栓剂 因为大家在实际用溶栓更重要 毕竟介入很多人消费不起而且有风险，技术要求高。 大家先说说自己知道的溶栓剂
斐然秘语(745580664) 21:49:35
尿激酶 链激酶
小德子—医生(21:51:14
[color=red]尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000 U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。[/color] 大家记住，这是很实用的
[color=red]链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究，建议150万U于l小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次[/color]。
[color=red]重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）:[/color]国外较为普遍的用法为加速给药方案（即GUSTO方案），首先静脉注射15 mg，继之在30分钟内静脉滴注0.75 mg/kg（不超过50 mg），再在60 分钟内静脉滴注0.5 mg/kg（不超过35 mg）。给药前静脉注射肝素5000U,继之以1000U／h的速率静脉滴注，以aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在60～80秒。鉴于东西方人群凝血活性可能存在差异，以及我国脑出血发生率高于西方人群，我国进行的TUCC临床试验证实，应用[color=red]50mg rt－PA（8 mg静脉注射，42 mg在90分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上[/color]），也取得较好疗效，出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶无显著差异。
这是比较先进的溶栓剂，也比较贵 大家看看，记住尿激酶和链激酶就很不错了
斐然秘语 21:55:39
效果上是尿激酶和链激酶就很不错了？
小德子—医生 21:55:47
是的，是很经典的用法。好了，在线的都跟大家问个好吧，都出来，包括看聊的 大家都说一下感受吧 从今天的讨论学到了什么，哪怕一个细节，只要你们说了，就升华了你今天讨论或看聊的内容。相互学习，共同进步，这本来就是我们群的宗旨。
红雪莲 22:02:05
今天小德子总结的好  注意心绞痛的时间和缓解方式、注意主动脉夹层一定要用超声鉴别，注意急性心包炎往往有发热。这样，就将知识学活学透了
小德子—医生 22:02:51
我不要求大家全都能跟帖，但希望大家能去踩个“好”病例讨论网址：[url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=227098&extra=page%3D]http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=227098&extra=page%3D[/url]
做医生-医生22:04:35
很圆满，谢谢大家，我收获很多
斐然秘语22:08:42
今天案例分析学到细心分析，小德子就教了我们很多很好用的东西了哦，今天最精彩的部分可是治疗那部分呢，呵呵，讨论还是大家来发表言论感觉很好呢~~大家继续努力呢，努力更上一层楼啊~ 期待下次的讨论中了~~

附：一个主动脉夹层B超

feiran 发表于 2009-11-18 23:27

[color=red]医生圈诊疗交流群第8期病例讨论
      病例摘要：患者，女性，26岁，工人，因面色苍白、乏力、头晕半年余，加重伴心慌半个月来诊。
      患者半年多以来无明显诱因乏力、头晕，面色不如以前红润，但能照常上班，近半个月来加重伴活动后心悸，曾到医院检查为“贫血”（具体不详），口服硫酸亚铁仅1天，因胃难受而自动停服。发病以来睡眠、饮食尚可，二便正常，无尿色异样，无血便和黑便，无鼻出血和牙龈出血，体重无明显变化。
      既往史：既往体健，无胃病史，无药敏过敏史。个人无烟酒嗜好，但有饮浓茶习惯。结婚1年，婚后一直避孕，月经史为：14   5~7/26~28   LMP:2009年11月5日，近2年月经量多，有血块、无痛经。
      查体：T：36.5℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。
      一般情况可，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，结膜和口唇苍白，舌乳头正常。心肺（—），腹平软，肝脾肋下未触及，下肢无浮肿。
      实验室检查：Hb：65g/L，RBC：3.0×10E12/L，Ret：1.5%，MCV：70fl，MCH：25Pg，MCHC：30%。 WBC：7.0×10E9/L；N：70%，L：30%，PLT：210×10E9/L；尿常规（—），粪便潜血（—）。
1.        诊断及诊断依据
2.        鉴别诊断
3.        进一步治疗
4.        治疗原则

[/color]小德子—医生(450743045)  20:06:33
  好现在，大家将诊断及诊断依据写上来
小德子—医生(450743045)  20:07:19
冼冼，你先说一下贫血的标准，其他人继续写
做医生-医生(448726040)  20:07:24
诊断及诊断依据
  缺铁性贫血
红雪莲(1033810486)  20:07:31
   小细胞低色素性贫血
葱(274408293)  20:07:34
    缺铁性贫血，中度贫血
小德子—医生(450743045)  20:08:26
大家是否还忽略了什么，
做医生-医生(448726040)  20:09:12
     贫血的标准
  凡单位容积血液内血红蛋白(Hb)低于正常参考值下限即为贫血。成年男性<120g/L，女性（非妊娠期）<110g/L，孕妇<100g/L，出生后10d内新生儿<145g/L，3个月~6岁婴幼儿<110g/L，6~14岁儿童<120g/L即为贫血。也可按红细胞比容为标准，成年男性<0.4，女性<0.35可诊  为  贫血。贫血只是症状，不是独立疾病。
   贫血的严重程度：
   1. 轻度Hb>90g/L
   2. 中度Hb 60~90g/L
  3. 重度Hb 30~60g/L
  4. 极重度Hb<30g/L

斐然秘语(745580664)  20:09:16
   海平面地区男性Hb<120g/L；非妊娠成年女性Hb<110g/L，妊娠者Hb<100g/L就有贫血
红雪莲(1033810486)  20:09:22
   贫血貌，Hb：65g/L低MCV：70fl低
斐然秘语(745580664)  20:09:36
  确定是小细胞低色素性贫血

斐然秘语(745580664)  20:09:51
   缺铁性贫血——待查
小德子—医生(450743045)  20:10:05
   缺铁性贫血——待查？

做医生-医生(448726040)  20:10:30
   小细胞低色素性贫血
    非常准确
大智(85793623)  20:10:36
   是的待查呀
小德子—医生(450743045)  20:10:41
   对
斐然秘语(745580664)  20:11:03
    没足够证据证明缺铁性贫血，只能说待查
小德子—医生(450743045)  20:11:09
    结合病史 ，下“缺铁性贫血”大家认为如何？
大智(85793623)  20:11:10
    因为她没有查铁 所以不能盲目诊断缺铁性贫血
小德子—医生(450743045)  20:11:41
我们现在是初步诊断
大智(85793623)  20:12:06
小细胞低色素性贫血（缺铁？）
小德子—医生(450743045)  20:12:34
大家认为除了缺铁贫血，我们是否要下一个月经过多查因
斐然秘语(745580664)  20:13:01
有饮浓茶习惯（影响铁吸收）。近2年月经量多。——慢性失血。——这个可以结合血常规怀疑下是缺铁性贫血
实验室检查：Hb：65g/L（海平面地区非妊娠成年女性Hb<110g/L就有贫血）
RBC：3.0×10E12/L（稍微小于正常成年女性好细胞数参考值：3.5~5.0×10E12/L），
MCV：70fl(<80fl)， MCHC：30%(<32%)。MCH：25Pg（稍小于正常参考值27~31pg），
——诊断为小细胞低色素性贫血。
红雪莲(1033810486)  20:13:25
贫血的原因：缺铁、出血、溶血、造血功能障碍
小德子—医生(450743045)  20:13:26
其实，严格来讲，贫血只是 一个综合症，病因才是最重要的
[color=red]小德子—医生(450743045)  20:13:54
初步诊断：（1）缺铁性贫血？（月经过多所致）
        (2)月经过多查因
[/color]葱(274408293)  20:14:16
是要查一下慢性失血性的原因
葱(274408293)  20:14:36
两年来月经变多
做医生-医生(448726040)  20:14:37
贫血只是个体征啊
葱(274408293)  20:14:46
功血？
葱(274408293)  20:15:00
但是月经时间没有超过7天

小德子—医生(450743045)  20:15:07
初步诊断，有意见的发表，没意见的跟一下：（1）缺铁性贫血？（月经过多所致）
        (2)月经过多查因                  
红雪莲(1033810486)  20:15:18
近2年月经量多，有血块
大智(85793623)  20:15:29
这个病人好像有个肌瘤
大智(85793623)  20:15:51
我还记得那个病例分析
司电友－医生(373133321)  20:15:53
建议在查查妇科
葱(274408293)  20:15:55
？有B超？
小德子—医生(450743045)  20:16:26
我们现在说初步诊断，别跑题
大智(85793623)  20:16:30
病例分析题后面的题目
红雪莲(1033810486)  20:16:30
做B超查一下，证实大智说的对不对
葱(274408293)  20:16:43
初步诊断同意小德子的
小德子—医生(450743045)  20:16:49
初步诊断，有意见的发表，没意见的跟一下：（1）缺铁性贫血？（月经过多所致）
        (2)月经过多查因
黛林娜-超声(29386402)  20:17:16
同意，可以看超声一下，看是肌瘤，还是功血
大智(85793623)  20:17:23
这个我看好多都是写的原因待查呀
小德子—医生(450743045)  20:17:36
看来大家都同意了

小德子—医生(450743045)  20:18:25
   没意见 我们就进入鉴别诊断小德子—医生(450743045)  20:19:17
好，大家将鉴别诊断写上来
大智(85793623)  20:19:37
这个我不知道了  
做医生-医生(448726040)  20:19:38
　贫血不是一种独立的疾病，而是指单位容积循环血液中的红细胞比积、红细胞数及/或血红蛋白量低于正常值，以及全血容量减少，并由此而引发的综合症状的总称。
做医生-医生(448726040)  20:19:53
贫血的分类方法，比较使用的是按引起贫血的原因，将贫血分为失血性贫血、溶血性贫血、营养性贫血及再生障碍性贫血四种类型。

葱(274408293)  20:20:03
  单纯小细胞贫血。
小德子—医生(450743045)  20:20:07
   好，大家将鉴别诊断写上来

小德子—医生(450743045)  20:20:33
  并且将鉴别点也写上，提高自己的临床思维
红雪莲(1033810486)  20:20:50
排除慢性病如溃疡病肝硬化食管静脉曲张痔疮钩虫病等慢性出血
小德子—医生(450743045)  20:21:50
还有其他呢
红雪莲(1033810486)  20:22:09
地中海贫血
葱(274408293)  20:22:26
单纯小细胞贫血MCV MCH也减低 慢性失血性疾病。溃疡。
斐然秘语(745580664)  20:22:31
地中海贫血——家族史，血片可见靶形红细胞，HbF和HbA2增高，血红蛋白H包涵体

红雪莲(1033810486)  20:22:35
遗传性溶血性贫血
斐然秘语(745580664)  20:22:51
  营养性贫血
红雪莲(1033810486)  20:22:55
   所以有家族史
做医生-医生(448726040)  20:23:17
急性失血性贫血疾病  创伤  产后大出血

斐然秘语(745580664)  20:23:27
  增生性贫血（营养性贫血、溶血性贫血、珠蛋白生成障碍、失血）和非增生性贫血（再障）——骨髓象可以区别
做医生-医生(448726040)  20:23:53
  简单说就是失血和溶血的鉴别
紫蔺(415412132)  20:24:56
慢性病性贫血、珠蛋白异常所致贫血、铁粒幼细胞贫血
做医生-医生(448726040)  20:25:20
简单说就是失血和溶血的鉴别，这个就是鉴别的关键
红雪莲(1033810486)  20:27:26
再障
红雪莲(1033810486)  20:27:34
全细胞减少
红雪莲(1033810486)  20:27:46
溶血性贫血
紫蔺(415412132)  20:27:47
慢性感染、肿瘤所致的贫血还有就是珠蛋白异常所致的贫血
红雪莲(1033810486)  20:27:53
有黄疸
葱(274408293)  20:28:05
1.消化道溃疡2.产后出血3遗传性溶血性贫血
4肝硬化，5非增生性贫血
斐然秘语(745580664)  20:28:31
我观点就是失血、增生性贫血和非增生性贫血鉴别就行
葱(274408293)  20:28:30
6术后切口感染
小德子—医生(450743045)  20:28:32
但是按照血常规，基本可以排除再障，因为再障是正常细胞性贫血，
大智(85793623)  20:28:35
肝硬化可以不用鉴别吧

做医生-医生(448726040)  20:29:45
溶血毒引起溶血性贫血疾病
如：毒蛇咬伤 蓖麻子中毒 慢性铜中毒
葱(274408293)  20:30:08
我觉的缺铁性贫血应该可以成立，患者有喝浓茶的习惯
斐然秘语(745580664)  20:30:19
再障——三系下降的
红雪莲(1033810486)  20:30:27
还有月经过多
小德子—医生(450743045)  20:30:50
其实，葱总结的，大概就是一点：慢性病性贫血：有感染、炎症或肿瘤性疾病，血清铁蛋白和骨髓细胞外铁增多，而血清铁盒骨髓中铁粒幼细胞数低于正常。
红雪莲(1033810486)  20:30:55
喝浓茶和月经过多都是缺铁的原因
做医生-医生(448726040)  20:32:20
浓茶只是导致了铁吸收的障碍
斐然秘语(745580664)  20:32:23
  前提是先确定是小细胞低色素性贫血才能借用喝浓茶和月经过多都是缺铁的原因

大智(85793623)  20:32:57
斐然很厉害呢
小德子—医生(450743045)  20:33:03
    我们真的贫血，首先要看血象
做医生-医生(448726040)  20:33:04
   小细胞低色素性贫血，是指你的红细胞中的含铁血黄素低，所以低色素，同时细胞体积 小，所以称为小细胞性。

做医生-医生(448726040)  20:33:22
    这种贫血大多数由于缺铁引起，所以要消除病因，补充铁剂
紫蔺(415412132)  20:33:50
   进一步检查：骨髓、生化（铁代谢、FEP)检查。治疗是病因治疗、铁剂治疗
红雪莲(1033810486)  20:34:44
地中海贫血算一个
小德子—医生(450743045)  20:35:17
综合大家的意见
小德子—医生(450743045)  20:35:46
好，鉴别诊断
小德子—医生(450743045)  20:36:40
还有另外两点
[color=red]小德子—医生(450743045)  20:36:58
鉴别诊断：与本例有类似小细胞性贫血的疾病有：
（1）铁粒幼细胞贫血：是先天或后天获得的铁失利用性贫血，由于铁利用障碍，体内铁增多，特别是骨髓中环状铁粒幼细胞增多。
（2）慢性病性贫血：有感染、炎症或肿瘤性疾病，血清铁蛋白和骨髓细胞外铁增多，而血清铁盒骨髓中铁粒幼细胞数低于正常。
（3）地中海贫血：是珠蛋白生成障碍性贫血，常有遗传家族史，幼年发病的特点，血红蛋白电泳异常，有关铁的检查基本正常
[/color]
红雪莲(1033810486)  20:37:09
  地中海贫血可有家族史，血片上可见靶形红细胞 做医生-医生(448726040)  20:37:15
哈
葱(274408293)  20:37:50
我觉的地中海好像不需要吧，一没有家族2是近半年才发的病

小德子—医生(450743045)  20:39:54
其中，铁粒幼细胞贫血和慢性病性贫血是必须鉴别的
葱(274408293)  20:40:00
  检查了吗？
做医生-医生(448726040)  20:40:29
  这个也是我们在临床如意混交的
红雪莲(1033810486)  20:40:29
   说说铁粒幼细胞贫血吧，这个真不懂
小德子—医生(450743045)  20:40:29
  好，鉴别大家没意见吧
[p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  20:41:01
[/font][font=宋体]好，那大家就进一步检查[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]葱[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  20:41:11
[/font][font=宋体]检查：骨髓象[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]斐然秘语[/font][font=Times New Roman](745580664)  20:41:36[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=Times New Roman][color=#000000]1.[size=3]       [/size][/color][/font][color=#000000][font=宋体]血清铁[/font][font=Times New Roman]  2.[/font][font=宋体]骨髓检查[/font][font=Times New Roman] 3.[/font][font=宋体]铁染色[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]红雪莲[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](1033810486)  20:41:35

[/font][font=宋体]铁粒幼细胞性贫血是一组铁利用障碍性疾病。特征为骨髓中出现大量环状铁粒幼红细胞，红细胞无效生成，组织铁储量过多和外周血呈小细胞低色素性贫血。[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman]
[/font][font=宋体]大智[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](85793623)  20:41:48

B[/font][font=宋体]超[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman]
[/font][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  20:41:51

[/font][font=宋体]就是血涂片[/font][/color]
[font=宋体][color=#000000]葱[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  20:41:54

[/font][font=宋体]骨髓涂片铁染色[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]红雪莲[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](1033810486)  20:42:14

[/font][font=宋体]本病分为获得性和遗传性，还有维生素Ｂ６反应性贫血[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman]
[/font][font=宋体]葱[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  20:42:19

[/font][font=宋体]子宫双附件的[/font][font=Times New Roman]B[/font][font=宋体]超[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  20:43:13
[/font][font=宋体]好，啊紫，你总结一下大家的鉴别诊断[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]葱[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  20:44:39
[/font][font=宋体]铁粒幼细胞性贫血是铁的利用障碍，缺铁是合成的障碍？[/font][font=Times New Roman]  [/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  20:45:24
[/font][font=宋体]冼冼，你简单说说缺铁贫的血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力的增减[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]大智[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](85793623)  20:46:04
[/font][font=宋体]低[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋体]低[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋体]高[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋体]好像是的[/font][font=Times New Roman] [/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  20:46:09
[/font][font=宋体]记住：这是临床上常用的判断缺铁贫最常用的指标[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]斐然秘语[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](745580664)  20:46:58
[/font][font=宋体]铁贫的血清铁下降、血清铁蛋白下降、总铁结合力的上升[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  20:47:04
[/font][font=宋体]那就葱，你总结一下大家进一步检查吧[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]葱[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  20:47:59
1.[/font][font=宋体]骨髓象：骨髓涂片铁染色[/font][/color]
[font=Times New Roman][color=#000000]2.[/color][/font][color=#000000][font=宋体]妇科[/font][font=Times New Roman]B[/font][font=宋体]超[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=red][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=red][font=Times New Roman](450743045)  20:48:21
1.[/font][font=宋体]骨髓象：骨髓涂片铁染色[/font][/color]
[font=Times New Roman][color=red]2.[/color][/font][color=red][font=宋体]妇科[/font][font=Times New Roman]B[/font][font=宋体]超[/font][/color]
[font=Times New Roman][color=red]3.[/color][/font][font=宋体][color=red]铁贫的血清铁下降、血清铁蛋白下降、总铁结合力的上升[/color][/font][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](448726040)  20:48:34[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]血象骨髓铁染色血清铁蛋白血清铁骨髓象[/color][/font]
[color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  20:48:58

[/font][font=宋体]谁能凭记忆将骨髓象核心内容说出来[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman]  
[/font][font=宋体]葱[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  20:49:38

[/font][font=宋体]增生，活跃，幼红增多[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  20:50:11
[/font][font=宋体]那，骨髓铁呢？[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  20:50:57
[/font][font=宋体]那，骨髓铁呢？[/font][/color]
[font=宋体][color=#000000]葱[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  20:50:52

[/font][font=宋体]细胞外铁减少[/font][/color]
[color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  20:51:10

[/font][font=宋体]那细胞内呢？[/font][/color]
[font=宋体][color=#000000]大智[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](85793623)  20:51:27

[/font][font=宋体]内铁最先减少[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman]
[/font][font=宋体]葱[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  20:51:38

[/font][font=宋体]铁幼减少或消失[/font][/color]
[color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  20:51:47

[/font][font=宋体]原发铁粒幼细胞贫血病理环铁粒幼细胞体积小[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]铁颗粒数目多[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]常如黄豆粒似的撒在核周围[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]病理环铁粒幼细胞数目增多[/font][font=Times New Roman]>30%,[/font][font=宋体]此点与骨髓增生异常综合症[/font][font=Times New Roman](MDS-RAS)[/font][font=宋体]不同[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]该病病理环铁粒幼细胞颗粒数目少[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]并出现病态造血巨幼细胞浆带中[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]铁粒幼细胞[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman]≥15%.
[/font][font=宋体]大智[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](85793623)  20:51:53

[/font][font=宋体]缺铁贫[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋体]首先减少的就是骨髓铁[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=red][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=red][font=Times New Roman](450743045)  20:52:51
[/font][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]）血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力：血清铁盒血清铁蛋白下降，而总铁结合力上升。[/font][/color]
[color=red][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]2[/font][font=宋体]）骨髓检查和铁染色：骨髓增生活跃，骨髓细胞内外铁均减少。[/font][/color]
[color=red][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]3[/font][font=宋体]）妇科检查：包括[/font][font=Times New Roman]B[/font][font=宋体]超，必要时诊刮，以明确月经过多的原因。[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=red][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=red][font=Times New Roman](450743045)  20:53:32
[/font][font=宋体]大家记住前两点，基本就抓住核心了[/font][/color]
[color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  20:53:39

[/font][font=宋体]妇科多为失血导致的贫血为多[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  20:55:39
[/font][font=宋体]孕妇贫血的原因一：怀孕时因为孕妇生理上的变化及成长中胎儿的需要，发生贫血的现象较未怀孕者普遍。，但血液总量的增加程度（主要是血浆量增加）比红血球量多，因此血液造成稀释结果，为一正常的现象。[/font][/color]
[color=#000000][font=宋体]孕妇贫血的原因二：妊娠以后，随着胎儿的生长发育，胎盘与脐带的生长，需铁量也大量增加，而从每日膳食中铁的吸收率仅为[/font][font=Times New Roman]10[/font][font=宋体]－[/font][font=Times New Roman]20[/font][font=宋体]％，如果膳食中铁的供给量少，孕妇又没有额外补充铁剂，很容易发生缺铁性贫血。[/font][/color]
[color=#000000][font=宋体]孕妇贫血的原因三：怀孕前体内就缺铁，而铁是构成血红蛋白的主要原料。比如孕妇原来就偏食或者有慢性病如肠道寄生虫病、月经过多、胃病等，使铁的摄入不足或排出过多，加上怀孕后早期妊娠反应，影响了食物的摄入[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]指含铁食物[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]，加上胃液分泌不足，又影响了铁的吸收而造成铁缺乏。[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  20:56:34
[/font][font=宋体]好，那么我们进入治疗[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]红雪莲[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](1033810486)  20:56:37
[/font][font=宋体]血清铁饱和度[/font][font=Times New Roman]=([/font][font=宋体]血清铁含量[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]／[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]总铁结合力[/font][font=Times New Roman])×100(%) [/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  20:59:29
[/font][font=宋体]当然了，这也是区分失血和溶血的一个在临床上的一个经验的[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=Times New Roman][color=#000000][/color][/font][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  21:01:19
[/font][font=宋体]失血性质的多是血清铁蛋白和血清铁下降，总铁结合力增高，出现缺铁性贫血。[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  21:03:09
[/font][font=宋体]大家说说治疗原则吧[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]大智[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](85793623)  21:03:17
[/font][font=宋体]病因治疗[/font][font=Times New Roman] [/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  21:03:35
[/font][font=宋体]铁剂治疗[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  21:03:35
[/font][font=宋体]好，治疗才是我们临床的老本行安慰一下自己[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]葱[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  21:03:45
[/font][font=宋体]改变生活习惯，补充铁剂[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  21:03:48
[/font][font=宋体]具体点[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]斐然秘语[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](745580664)  21:04:04
[/font][font=宋体]必要时候输血[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  21:04:16
[/font][font=宋体]咱先说说铁剂治疗的不良放应[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]葱[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  21:04:20
[/font][font=宋体]避免喝浓茶[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  21:04:36
[/font][font=宋体]冼冼说一下输血的指征[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]葱[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  21:05:15
[/font][font=宋体]餐后服用铁剂。避免胃肠反应[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  21:05:25
[/font][font=宋体]为啥口服铁剂要避免喝浓茶[/font][/color]
[/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]葱[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  21:05:43
[/font][font=宋体]浓茶阻碍了铁的吸收[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]斐然秘语[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](745580664)  21:06:01
[/font][font=宋体]影响铁吸收[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  21:06:07
[/font][font=宋体]茶里含鞣酸[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  21:06:35
[/font][font=宋体]鞣酸和铁结合等于没喝[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]葱[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  21:06:38

[/font][font=宋体]维生素[/font][font=Times New Roman]C[/font][font=宋体]有助于铁的吸收是吧？[/font][/color]
[color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  21:06:46

[/font][font=宋体]是的[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  21:07:25
[/font][font=宋体]维生素[/font][font=Times New Roman]B[/font][font=宋体]也主要[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]红雪莲[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](1033810486)  21:08:09
[/font][font=宋体]补充维生素[/font][font=Times New Roman]C[/font][font=宋体]、[/font][font=Times New Roman]B6[/font][font=宋体]？甲钴胺[/font][font=Times New Roman] [/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  21:08:17
[/font][font=宋体]好，大家继续[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]大智[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](85793623)  21:08:39
[/font][font=宋体]食补[/font][font=Times New Roman] [/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]红雪莲[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](1033810486)  21:08:43
[/font][font=宋体]补中益气丸[/font][font=Times New Roman] [/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  21:08:59

VCVB[/font][font=宋体]都主要是营养的充分利于铁的吸收和粗春[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]红雪莲[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](1033810486)  21:09:09

[/font][font=宋体]速力菲[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman]
[/font][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  21:09:11

[/font][font=宋体]储存[/font][/color]
[color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  21:09:15

[/font][font=宋体]冼冼，你总结一下大家的治疗原则[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]天外的祝福[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](525052462)  21:09:25
[/font][font=宋体]对[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]吃含铁高的食物[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman]
[/font][font=宋体]葱[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  21:09:40



[/font][font=宋体]老做刚说的铁锅[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=Times New Roman][color=#000000][/color][/font][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman](274408293)  21:10:30[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]动物内脏里的铁多吧？菠菜[/color][/font]
[font=宋体][color=#000000]斐然秘语[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](745580664)  21:10:32

[/font][font=宋体]病因治疗[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman]

[/font][font=宋体]服用铁剂[/font][/color]
[color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  21:11:01
[/font][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]）病因治疗[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman]
[/font][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]2[/font][font=宋体]）服用铁剂[/font][/color]
[color=#000000][font=宋体]黛林娜[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]超声[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](29386402)  21:11:22

[/font][font=宋体]还有大枣[/font][/color]
[font=宋体][color=#000000]葱[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  21:11:17

[/font][font=宋体]补充，有溃疡的不能接受的可以用注射的铁[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]葱[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  21:11:30
[/font][font=宋体]就像本病[/font][/color]
[font=宋体][color=#000000]斐然秘语[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](745580664)  21:11:32

[/font][font=宋体]食疗很多的[/font][/color]
[color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  21:11:33

[/font][font=宋体]大家觉得这原则是不是要加上祛除诱因呢[/font][/color]
[color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  21:11:38

[/font][font=宋体]口服不行的副作用大的可以注射铁剂啊[/font][/color]
[color=black][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=black][font=Times New Roman](450743045)  21:11:54

[/font][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]）病因治疗和祛除诱因[/font][/color]
[font=Times New Roman][color=black]  [/color][/font][color=black][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]2[/font][font=宋体]）服用铁剂[/font][/color]
[font=宋体][color=#000000]红雪莲[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](1033810486)  21:11:59

[/font][font=宋体]阿胶[/font][font=Times New Roman] [/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  21:12:19


[/font][font=宋体]病因的治疗基本就解决了诱因了[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]葱[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  21:12:28
[/font][font=宋体]大家说说这个病人要补充多少铁剂？[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]葱[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  21:12:42
[/font][font=宋体]我是说注射的[/font][/color][/p][p=30, 2, left]
[color=red][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=red][font=Times New Roman](450743045)  21:13:08
[/font][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]）治疗病因：该患者考虑主要考虑由于月经过多导致贫血，应当进一步妇科检查，治疗月经过多的病因。[/font][/color]
[color=red][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]2[/font][font=宋体]）祛除诱因：祛除影响铁吸收的原因，停饮浓茶。[/font][/color]
[color=red][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]3[/font][font=宋体]）补充铁剂：予以口服铁剂，必要时注视铁剂。[/font][/color]
[color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  21:13:17

[/font][font=宋体]孕妇易发生缺铁性贫血[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  21:13:28
[/font][font=宋体]大智，看了这三点，明白了不？[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]红雪莲[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](1033810486)  21:13:31
[/font][font=宋体]富马酸铁[/font][font=Times New Roman] 0.2 [/font][font=宋体]效快[/font][font=Times New Roman] [/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]大智[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](85793623)  21:13:37
[/font][font=宋体]嗯[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋体]小德子说的很到位[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman] [/font][/color][font=Times New Roman][color=#000000][/color][/font][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  21:14:12
[/font][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]）治疗病因：该患者考虑主要考虑由于月经过多导致贫血，应当进一步妇科检查，治疗月经过多的病因。[/font][/color]
[color=#000000][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]2[/font][font=宋体]）祛除诱因：祛除影响铁吸收的原因，停饮浓茶。[/font][/color]
[color=#000000][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]3[/font][font=宋体]）补充铁剂：予以口服铁剂，必要时注射铁剂。[/font][/color]
[font=宋体][color=#000000]大家没意见吧[/color][/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]红雪莲[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](1033810486)  21:14:12
[/font][font=宋体]必要时注视铁剂[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]看看就行[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋体]大智[/font][font=Times New Roman](85793623)  21:14:35[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](448726040)  21:14:49
[/font][font=宋体]应该是口服必行了才考虑注射啊[/font][/color]
[font=宋体][color=#000000]葱[/color][/font][color=#000000][font=Times New Roman](274408293)  21:14:50

[/font][font=宋体]铁剂：[/font][font=Times New Roman]mg=(150-[/font][font=宋体]患者[/font][font=Times New Roman]HB)x[/font][font=宋体]体重[/font][font=Times New Roman]KGx0.33[/font][/color][/p][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman](274408293)  21:15:10[/font][/color][/p][p=30, 2, left][font=宋体][color=#000000]口服对她吧可以[/color][/font]
[color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  21:15:18

[/font][font=宋体]我是说必要时[/font][/color]
[color=#000000][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=#000000][font=Times New Roman](450743045)  21:15:39

[/font][font=宋体]好，那大家说说注射的适应症[/font][/color]
[font=宋体][color=#000000][/p][p=30, 2, left][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman](274408293)  21:15:47

[/font][font=宋体]她最开始就是耐受不了，所以要给注射[/font]
[font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman](274408293)  21:16:01

[/font][font=宋体]注射总量的公式[/font]
[font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](448726040)  21:16:13

[/font][font=宋体]一般尽量用口服药治疗，仅在下列情况下才应用注射铁剂：肠道对铁的吸收不良，例如胃切除或胃肠吻合术后、慢性腹泻[/font]
[font=宋体]斐然秘语[/font][font=Times New Roman](745580664)  21:16:23

[/font][font=宋体]肌注用于慢性腹泻者[/font]
[font=宋体]红雪莲[/font][font=Times New Roman](1033810486)  21:16:38

[/font][font=宋体]急需增加铁或有胃病的[/font][font=Times New Roman]
[/font][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](448726040)  21:16:43

[/font][font=宋体]铁剂不刻意肌注的[/font]
[font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](448726040)  21:16:49

[/font][font=宋体]不可以[/font]
[font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](450743045)  21:16:50

[/font][font=宋体]我总结了一下[/font][/p][p=30, 2, left][color=red][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][/color][color=red][font=Times New Roman](450743045)  21:17:02
[/font][font=宋体]注射铁剂[/font][/color]
[color=red][font=宋体]适应症[/font][font=Times New Roman]   [/font][font=宋体]①[/font][font=宋体]口服铁剂后有严重消化道反应[/font][/color]
[font=Times New Roman][color=red]                  [/color][/font][color=red][font=宋体]②[/font][font=宋体]消化道吸收障碍[/font][/color]
[font=Times New Roman][color=red]                  [/color][/font][color=red][font=宋体]③[/font][font=宋体]严重消化道疾病[/font][/color]
[font=Times New Roman][color=red]                  [/color][/font][color=red][font=宋体]④[/font][font=宋体]妊娠晚期[/font][/color]
[font=宋体][color=red]计算公式[/color][/font]
[font=Times New Roman][color=red]    [/color][/font][color=red][font=宋体]补铁总量（[/font][font=Times New Roman]mg[/font][font=宋体]）[/font][font=Times New Roman]=[/font][font=宋体]（[/font][font=Times New Roman]150g/l-[/font][font=宋体]病[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋体]人血[/font][/color]
[font=Times New Roman][color=red]                            [/color][/font][color=red][font=宋体]红蛋白[/font][font=Times New Roman]g/l[/font][font=宋体]）[/font][font=Times New Roman] X [/font][font=宋体]体重[/font][/color][color=red][font=Times New Roman](Kg)x0.33               
[/font][font=宋体]副反应：局部肿痛、污染皮肤、过敏反应（头痛、面红）[/font][/color]
[font=宋体]紫蔺[/font][font=Times New Roman](415412132)  21:17:07

[/font][font=宋体]原则上一般用口服的，服用是要加[/font][font=Times New Roman]Vc
[/font][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman](274408293)  21:17:22

[/font][font=宋体]有回肠炎的也可以注射[/font]
[font=宋体]紫蔺[/font][font=Times New Roman](415412132)  21:17:30

[/font][font=宋体]不能口服或者是口服效果不好的时候才考虑注射[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman](274408293)  21:18:43
[/font][font=宋体]还有哦，血红蛋白恢复后还要继续补充铁剂[/font][font=Times New Roman]3-6[/font][font=宋体]个月[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](448726040)  21:18:52
[/font][font=宋体]这个关键啊[/font][font=Times New Roman] [/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](450743045)  21:19:20
[/font][font=宋体]我们现在讨论注射铁剂的[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](450743045)  21:25:31

[/font][font=宋体]注射铁剂的副反应：局部肿痛、污染皮肤、过敏反应（头痛、面红）[/font]
[font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](450743045)  21:27:00

[/font][font=宋体]常用口服铁剂，大家说出最常用的[/font]
[font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman](274408293)  21:27:33

[/font][font=宋体]硫酸亚铁[/font]
[font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](448726040)  21:27:36

[/font][font=宋体]硝酸亚铁[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]斐然秘语[/font][font=Times New Roman](745580664)  21:27:50

[/font][font=宋体]琥珀酸亚铁[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](450743045)  21:28:15
[/font][font=宋体]其实，最核心的就两个，大家记住了[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]大智[/font][font=Times New Roman](85793623)  21:28:25
[/font][font=宋体]硫酸和硝酸[/font][font=Times New Roman] [/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](450743045)  21:28:44
[/font][font=宋体]硫酸亚铁[/font][font=Times New Roman]            0.3/[/font][font=宋体]片[/font][font=Times New Roman]                  
[/font][font=宋体]富马酸亚铁[/font][font=Times New Roman]          0.2/[/font][font=宋体]片[/font][font=Times New Roman]                   [/font][/p][p=30, 2, left][font=Times New Roman]O'kaka(28773707)  21:29:29
[/font][font=宋体]速利菲[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](448726040)  21:29:33
[/font][font=宋体]硫酸亚铁[/font][font=Times New Roman]0.3/[/font][font=宋体]片富马酸亚铁[/font][font=Times New Roman]0.2/[/font][font=宋体]片，每天几次啊[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](450743045)  21:29:58
[/font][font=宋体]辅助药物[/font]
[font=Times New Roman]        Vit  C  0.1[/font][font=宋体]，[/font][font=Times New Roman]  3[/font][font=宋体]次[/font][font=Times New Roman]/d
[/font][font=宋体]叫兽[/font][font=Times New Roman](28773707)  21:29:59

TID
[/font][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](448726040)  21:30:14

[/font][font=宋体]琥珀酸亚铁副作用很小啊[/font]
[font=宋体]叫兽[/font][font=Times New Roman](28773707)  21:30:15

[/font][font=宋体]用一种就够了[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]叫兽[/font][font=Times New Roman](28773707)  21:30:32
[/font][font=宋体]折期复查血常规[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](450743045)  21:30:39
[/font][font=宋体]疗效观察，大家说说[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](450743045)  21:30:55
[/font][font=宋体]讲核心的东西，不要复制[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman](274408293)  21:31:30
[/font][font=宋体]一般[/font][font=Times New Roman]3-4[/font][font=宋体]天[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]大智[/font][font=Times New Roman](85793623)  21:31:58
[/font][font=宋体]好像网织红细胞最先上升[/font][font=Times New Roman]  [/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](450743045)  21:32:10
[/font][font=宋体]疗效观察核心指标[/font][/p][p=30, 2, left]
[font=宋体]大智[/font][font=Times New Roman](85793623)  21:32:53
15[/font][font=宋体]天左右[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋体]有个什么指标开始上升[/font][font=Times New Roman] [/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman](274408293)  21:18:43
[/font][font=宋体]还有哦，血红蛋白恢复后还要继续补充铁剂[/font][font=Times New Roman]3-6[/font][font=宋体]个月[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman](274408293)  21:33:52
[/font][font=宋体]血清铁蛋白》[/font][font=Times New Roman]50[/font][font=宋体]可以停药[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman](274408293)  21:34:37
[/font][font=宋体]血红蛋白在两周后会上升[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](450743045)  21:34:44
[/font][font=宋体]大家记住这个简便的方法：[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]周网织红细胞上升，[/font][font=Times New Roman]2[/font][font=宋体]周血红蛋白上升，[/font][font=Times New Roman]2[/font][font=宋体]个月正常。持续[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]个月铁剂治疗[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](448726040)  21:34:53
[/font][font=宋体]继续补充铁剂[/font][font=Times New Roman]3-6[/font][font=宋体]个月[/font]
[font=宋体]这个是必须的，是为机体准备而用的，但是剂量减小[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](450743045)  21:34:59
[/font][font=宋体]简称[/font][font=Times New Roman]“1221”[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](448726040)  21:35:07
1221[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]天外的祝福[/font][font=Times New Roman](525052462)  21:35:17
[/font][font=宋体]总结的好[/font][font=Times New Roman] [/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](450743045)  21:35:27
[/font][font=宋体]前面[/font][font=Times New Roman]12[/font][font=宋体]是周，后面[/font][font=Times New Roman]21[/font][font=宋体]是月[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]紫蔺[/font][font=Times New Roman](415412132)  21:36:04
[/font][font=宋体]应该是[/font][font=Times New Roman]3[/font][font=宋体]个月[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]半年吧[/font][/p][p=30, 2, left][font=Times New Roman][/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman](274408293)  21:36:25
[/font][font=宋体]最后一个[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]？[/font]
[font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman](274408293)  21:36:32

[/font][font=宋体]要不要换[/font][font=Times New Roman]3[/font][font=宋体]啊[/font]
[font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](450743045)  21:36:46

[/font][font=宋体]是持续[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]个月以上的治疗[/font]
[font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](450743045)  21:36:52

[/font][font=宋体]不要[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]紫蔺[/font][font=Times New Roman](415412132)  21:37:10
[/font][font=宋体]为啥不是[/font][font=Times New Roman]3[/font][font=宋体]个月？[/font]
[font=宋体]小德子[/font][font=Times New Roman]—[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](450743045)  21:37:19

[/font][font=宋体]教材是[/font][font=Times New Roman]4[/font][font=宋体]到[/font][font=Times New Roman]6[/font][font=宋体]周，[/font]
[font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman](274408293)  21:37:32

[/font][font=宋体]是[/font][font=Times New Roman]3-6[/font][font=宋体]个月[/font]
[font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](448726040)  21:37:33

[/font][font=宋体]维持阶段记住了减小剂量啊[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]葱[/font][font=Times New Roman](274408293)  21:37:55
[/font][font=宋体]　　具体有多小呢？[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]做医生[/font][font=Times New Roman]-[/font][font=宋体]医生[/font][font=Times New Roman](448726040)  21:39:04
[/font][font=宋体]　[color=red]服铁剂后[/color][/font][color=red][font=Times New Roman] ,[/font][font=宋体]如果病人能每日增加[/font][font=Times New Roman] 0. 1[/font][font=宋体]克血红蛋白含量[/font][font=Times New Roman] ,[/font][font=宋体]则[/font][font=Times New Roman] 1[/font][font=宋体]～[/font][font=Times New Roman] 2[/font][font=宋体]个月可恢复正常。但必须注意[/font][font=Times New Roman] ,[/font][font=宋体]即使恢复正常也还不能停药[/font][font=Times New Roman] ,[/font][font=宋体]至少还要继续服[/font][font=Times New Roman] 1[/font][font=宋体]个月[/font][font=Times New Roman] ,[/font][font=宋体]然后再减量维持[/font][font=Times New Roman] 2[/font][font=宋体]～[/font][font=Times New Roman] 3[/font][font=宋体]个月[/font][font=Times New Roman] ,[/font][font=宋体]这样才[/font][font=Times New Roman]    [/font][font=宋体]能真正恢复体内正常水平的铁贮量[/font][/color][/p][p=30, 2, left]——完毕[/p][p=30, 2, left]　　　　　　　　　　　　　　　　　　[/p][p=30, 2, left][/color][/font].[/p]

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