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咖啡的味道 发表于 2008-2-10 22:28

左侧肢体活动不利（63期病例）

[size=4]一个不常见的病例，大家分析一下一个不常见的病例，大家分析一下(d'yq;lkc [X
主诉：患者女，83岁，主因左侧肢体活动不利1个月，肘关节及膝关节肿胀疼痛皮温高低热三天由神经科转入。[size=0px]. [/size]
入院情况：查体：体温37度，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压122/86mmHg，意识清楚，语言流利，双瞳孔正大等圆，示齿口角不偏，伸舌居中。双上肢屈曲，均不能完全伸直，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左上肢肌力4+级，肌张力略高，左下肢肌力4+级，肌张力正常，双侧腱反射正常存在，双侧病理征未引出。颈软无抵抗，克氏症阳性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及及紧张。 i\*Cw^6G8c4w4~o
辅助检查：头颅CT：脑萎缩。心电图：窦律，电轴正常，ST段压低。血常规：WBC 6.80×109/L ，ＲＢＣ３.０９×1012mmol/L，HGB103g/L,PLT350×109/L,电解质：钾3.0mmol/L，钙1.88mmol/L，氯109mmol/L，磷0.68mmol/L。电解质：钙1.91mmol/L，余值正常。给予活血、营养神经、改善心肌供血、扩血管、纠正电解质紊乱及对症等治疗。患者左侧肢体肘关节及膝关节疼痛明显，肾功能UA73.28mmol/L，CRP43.46mmol/L明显升高，补体C3[size=0px]! T8 s: U2 J1 X* N[/size]l&j[~o
0.53g/L降低，补体C40.21g/L  ESR 63mm/h 明显增快。查抗CCP抗体184RU/L，类风湿因子180.3IU/L,ESR 63mm/h,抗核抗体1：100阳性。肿瘤四项：未见明显异常。[size=0px]- [/size]
既往体健，一月前曾患肺炎住院治疗后治愈。
[/size]#i"F O|UZr+M[r
请根据以上病史给出诊断及诊断依据 V0nW] f$@(Ox,j
+[b.S2bx:`CB
[size=4][color=#008000][b]①.请大家认真分析并尽可能地围绕问题来回答[/b][/color][/size][size=4][b][size=0px][size=0px]+ r6 Q; `: r1 ]' C* q. L8 p[/size]
-T XS Y n:J@
[/size][color=#008000]②.为了不影响其他人的思考，建议回帖均给予500积分的隐藏，办法如下[/color][size=0px]. [/size][/b][/size]9OE3M|5Nb$L
[url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=93002&fromuid=11345][size=4][color=red][b]【推荐】手把手教你如何加密[/b][/color][/size][/url][color=blue][/color]%M3eAn^iO|Dz
[size=4][color=blue][b]注：[/b][/color][/size]$~pcC Xjv(f
[size=4][color=blue][b]1.每周病例周日出答案；[/b][/color][/size],b$I"enI/w,e,X0J
[size=4][color=blue][b]2.答案出来后到周四解除顶置（为了让没时间参与的会员不失去学习的机会）[/b][/color][/size]PL [I kK.H`;n
[b][size=4][color=#0000ff][/color][/size][/b]
[b][size=4][color=#0000ff]=================================================================[/color][/size][/b]
[b][size=4][color=#0000ff]答案：[/color][/size][/b]}"P:T9Skm"t"C-M
[size=4][color=darkred]患者出院诊断：[/color][/size]*U9iQQ8i7\
[size=4][color=darkred]          1[color=darkred]、药物诱导性狼疮综合征.[/color]
            2、反应性关节炎
            3、慢性肾衰
            4、冠状动脉性心脏病\%e1O7K2N:NBs
给予：5%GS    250ML
   头孢米诺纳 1.0克
   5%GS    500ML
注射用二丁酰环磷腺苷钙40MG
5%GS    250ML
   头孢米诺纳 1.0克hJ2PEq
以上连用一个月，口服药物有：强的松  20mg 2/日  钙尔奇D 2片/次 1/日补达秀（氯化钾缓释片）1.0 3/日吗叮啉10mg  3/日奥美拉唑20mg  2/日。每两周复查。[/color][/size]

风雨同舟 发表于 2008-3-24 19:33

支持一下,抛砖引玉!A,ggy3v(C
诊断:风湿性关节炎,脑萎缩,5n(D&C*h+Q4AV
诊断依据:1.肘关节及膝关节肿胀疼痛皮温高低热三天
2.体检:左上肢肌力4+级，肌张力略高，左下肢肌力4+级，肌张力正常，
3.辅助检查：头颅CT：脑萎缩。心电图ST段压低,血K血钙稍低,肾功能UA73.28mmol/L，CRP43.46mmol/L明显升高，补体C3! T8 s: U2 J1 X* N
0.53g/L降低，补体C40.21g/L ESR 63mm/h 明显增快。查抗CCP抗体184RU/L，类风湿因子180.3IU/L,ESR 63mm/h,抗核抗体1：100阳性。肿瘤四项：未见明显异常。|)zYk#u+o4o3z
4.活血、营养神经、改善心肌供血、扩血管、纠正电解质紊乱及对症等治疗后患者左侧肢体肘关节及膝关节疼痛明显.

杯酒清茶 发表于 2009-9-27 22:08

本例不是神内病例

理由如下：
1、单侧肢体瘫痪不伴颅神经损害则应考虑病灶在颈段脊髓，但缺乏感觉传导束损害；
2、有肌张力变化但无腱反射改变，无病理征；
3、头部影像学无特异性改变。

——本例明显具备自身免疫疾病特征,O3NUg N
1、CRP43.46mmol/L明显升高，补体C3 0.53g/L降低，补体C40.21g/L qi*Pc,uo&v
2、ESR 63mm/h 明显增快。#@H \z zz(M
3、抗CCP抗体184RU/L，类风湿因子180.3IU/L,ESR 63mm/h
4、抗核抗体1：100阳性。H!lP1k+l[1J D

因其一月前曾患肺炎住院治疗后治愈，曾应用抗结核药物等，/yypj9P+G
因此诊断“药物诱导性狼疮综合征”可能性大。!T8~(Y\HIY} E
伴发：反应性关节炎、肾功能不全、低血钾、低钙血症和冠心病。7r6XI3p4k_b \
}xj:ZJ
治疗：1、正电解质紊乱及支持治疗；2、免疫抑制剂；3、对症治疗；4、治疗感染性并发症。5E1}l}9]Lx
C1{AYdt
建议本例转移到《精彩病例讨论版》

guochj_518 发表于 2009-10-26 11:04

回复 1# 咖啡的味道的帖子

[hide]我认为本病可能与免疫性疾病有关."J_ Wtzt/i tk+C
依据:CRP\ ESR\ASO\等免疫指标都高出正常值很多.

zlkplay 发表于 2009-10-26 11:50

[hide=500]一、有系统性红斑狼疮的临床表现：1、UA73.28mmol/L，CRP43.46mmol/L明显升高，2、补体C3降低，C4升高。3、左侧肢体活动不利，肌张力增高，克氏症阳性。4、抗核抗体1：100阳性，5、低钙。6、年龄大.
二、有类风湿性关节炎的可能性。查抗CCP抗体184RU/L，类风湿因子180.3IU/L,ESR 63mm/h。EO A&gr6l0u
按照诊断学的一元论，我猜一哈是不是混合性结缔组织病哦，是一种同时或不同时具有红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎、硬皮病类风湿性关节炎等混合表现，而不能确定其为哪一种病。期待楼主的正确分析。

白头翁 发表于 2009-10-26 18:01

[hide=500]风湿热？滑膜炎？

尚辉发表于 2009-10-26 19:50

[hide=500]

诊断：1.老年肥大性关节炎，大于60岁的老年女性多见，多见单侧大关节疼痛，表皮发热，受累肢体屈曲，可以诊断； gPd-[0{.c!c

2.可疑类风湿性关节炎，CRP，ESR,类风湿因子阳性，和抗环瓜氨酸多肽（CCP）均支持诊断，但是患者单侧膝肘关节疼痛并表皮发热，白细胞不高，关节疼痛晨僵时间不超过六周，未超过3个以上关节，未见明显皮下结节及关节肿大，老年类风湿因子阳性比例可达20-25%，建议查抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性不高。X片诊断价值也较高。?n#tGy!b-Ay

9n J-C8jd*a @0RD-s0G+A
3。可疑反应性关节炎，CRP，ESR,类风湿因阳性支持

AOLEE 发表于 2009-10-26 22:00

[hide=500] 诊断：老年性类风湿性关节炎合并痛风

诊断依据：患者血压正常，意识清楚，语言流利，双瞳孔等大等圆，示齿口角不偏，伸舌居中，反射正常，无病理征，（左侧肌力稍弱可能为疼痛所致），故可排除神经系统疾患。CRP增高，ESR明显增快，C4增高，提示急性关节炎症所致。C3降低可能为痛风的尿酸盐对肾小球的损害，CCP增高、类风湿因子阳性，UA增高都支持老年性类风湿性关节炎合并痛风的诊断2N#{3T'eu%x!x
另，患者低热，有肺炎病史，克氏证阳性，抗核抗体弱阳性，C3降低，CRP增加，血沉增快，应排除不典型狼疮的可能，建议检查Sm抗体或抗核抗体谱。
治疗：建议试用秋水仙碱治疗.

白头鸟 发表于 2009-10-27 08:29

[hide=500]患者发热，左侧上下肢关节肿胀疼痛，左侧肢体肌力4+，克氏症+，st压低，贫血，血沉快，类风湿因子+，C3，C4降低，抗核抗体阳性，臆断，红斑狼疮性关节炎。心肌，脊髓受损

laozhang 发表于 2009-10-27 11:40

[size=4][hide=500][size=4]此病例的诊断考虑为：1、风湿性关节炎，合并离子紊乱，肾功不全，贫血，2、脑萎缩
   0y_1s%r0``"l;Y @

诊断依据：1、女性，83岁，左侧肢体活动不利1个月，体温37摄氏度，左侧肢体肌力均为4+级，并且头部CT无梗塞及出血灶，仅有脑萎缩，肾功能UA73.28mmol/L，CRP43.46mmol/L明显升高，补体C30.53g/L降低，补体C40.21g/L  ESR
63mm/h 明显增快。查抗CCP抗体184RU/L，类风湿因子180.3IU/L,ESR .no0{"m_&n*],Wz!],F
63mm/h,抗核抗体1：100阳性。并且主要以侵犯大关节为主，没有侵犯小关节的表现，综合考虑来看，风湿性关节炎的可能性比较大。[/size][/size]

杯酒清茶 发表于 2009-10-27 19:00

[hide=500]首先，这个病人容易和神经科疾病混淆，在此必须先除外神内疾病，本例特点：1、左侧肢体活动不利而不是真正的瘫痪；2、右侧上肢关节伸直亦有困难；3、无颅神经受累改变；4、无腱反射改变及病理征，且上肢张力高下肢肌张力正常，不符合神经损害表现。因此可以排除神经系统疾病。患者具备了自身免疫性疾病的所有特征，诊断应该考虑：1、自身免疫性疾病、反应性关节炎
2、冠心病
治疗重点在于抗免疫治疗，根据具体情况选用免疫抑制剂，并给予对症支持治疗，合并感染可以选用敏感抗生素。[/h

杨鹏飞ypf 发表于 2009-10-28 18:35

肺癌脑转移吧

zhangxuanqi2008 发表于 2009-10-30 21:12

初学者

[hide=500]诊断：1、痛风性关节炎1] o:n:_p%d:|
R2u)] A$@1Wb%B
2、低钾血症+gGX,m6Q[
依据：关节有肿胀、皮温增高，生化示：血钾：3.0mmol/L。其中1、类风湿关节炎（无晨僵、关节畸形、非对称性不支持）2、系统性红斑狼疮（无蝶形红斑、老年患者等其他）3、骨性关节炎（活动后可减轻）

yx2006 发表于 2009-10-31 10:29

回复 1# 咖啡的味道的帖子

[hide=500]（1）Reiter综合症好发于负重的大关节如膝、肘关节，关节炎为多发生性及不对称性，有皮肚皮肤粘膜病变，应于下列病鉴别1。关节结核：多发单关节发病，关节软骨和骨质破坏发展严重；2。牛皮藓性关节炎：多有皮肤牛皮癣病史，好发于手足的远侧指（趾）间关节，以病变不对称和指（趾）骨的肌腱、韧带附着部骨质增生为特征；3。痛风关节炎：呈间歇发作，以男性多见，半数以上先侵犯第一跖趾关节，早期关节间隙不变窄，发作高峰期高血尿酸为特点，晚期形成痛风结节，4。类风湿性关节炎：全身性疾病，以对称侵犯手足小关节为主要特症。
（2）慢性肾衰：肾功能UA73.28mmol/L，CRP43.46mmol/L明显升高，贫血与肾功能降低生成促红减少有关
（3）贫血：与慢性肾衰有关
（4）心机缺血：ST段压低
（5）脑萎缩：头颅CT
（6）自身免疫性疾病：补体C30.53g/L降低，补体C40.21g/L ESR ;I)]%ZlU1GB
63mm/h 明显增快。查抗CCP抗体184RU/L，类风湿因子180.3IU/L,ESR 63mm/h,抗核抗体1：100阳性。

城里城外 发表于 2009-10-31 15:17

回复 1# 咖啡的味道的帖子

诊断 1反应性关节炎
         2冠心病/_*aS xY4LT{
         3慢性肾衰
         4自身免疫性疾病"qR3u{iu ~,I$_
诊断依据  1左侧肢体活动不利1个月，肘关节及膝关节肿胀疼痛皮温高低热三天双上肢屈曲，均不能  完全伸直，2 ST段压低。3 电解质：钾3.0mmol/L，钙1.88mmol/L，氯109mmol/L，磷0.68mmol/L电解质：钙1.91mmol/L 4  肾功能UA73.28mmol/L，CRP43.46mmol/L明显升高，补体C3! 0.53g/L降低，补体C40.21g/L  ESR 63mm/h 明显增快 5  抗CCP抗体184RU/L，类风湿因子180.3IU/L,ESR  63mm/h,抗核抗体1：100阳性
治疗  抗炎补钙补钾定期复查

hzmz_2008 发表于 2009-10-31 16:28

诊断：类风湿性关节炎9|xD'R)j1wW"T/Q c L:Q
依据：[font=宋体]肘关节及膝关节肿胀疼痛皮温高低热[/font][font=宋体][font=宋体][size=13.5pt])x7H@VZ
类风湿因子阳性[/size][/font][/font][font=宋体><FONT][size=13.5pt][font=宋体][font=宋体][size=13.5pt][size=13.5pt] [font=宋体]补体[/font][font=宋体]降低[/font][/size][/size][/font][/font][/size][/font],Zjx.c;u
[font=宋体][font=宋体][size=13.5pt][size=13.5pt][font=宋体><FONT][size=13.5pt]钙1.88mmol/L，[font=宋体]一月前曾患肺炎[/font][/size][/font][/size][/font][/size][/size][/font][/font]

奥特曼 发表于 2009-10-31 17:26

骨性关节炎合并类风湿急性发作。2脑萎缩j'SH5r*{e"T]
依据：1，老年女性83岁，]nipW|
2.左侧肢体活动不利1个月:S1mL3V#r1A0Nu
3，肘关节及膝关节肿胀疼痛

杨鹏飞ypf 发表于 2009-10-31 21:37

我认为本病可能与免疫性疾病有关.

zhangzhancheng 发表于 2009-11-1 09:44

[hide=500]这个病例反反复复看了N遍，看似简单，却不敢给出诊断:loveliness:
复习一下：类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis)是以多发性和对称性增生性滑膜炎为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病。由于炎症的加剧和缓解反复交替进行，引起关节软骨和关节囊的破坏，最终导致关节强直畸形。本病发病年龄多在25一55岁之间，也可见于儿童。女性发病率比男性高3一5倍。绝大多数患者血浆中有类风湿因子（rheumatoid factor，RF）及其兔疫复合物VRF8E-bs
而这个患者1.女83岁，左侧肢体活动不利1个月，肘关节及膝关节肿胀疼痛皮温高低热三天，双上肢屈曲，均不能完全伸直，2 ST段压低。3 电解质：钾3.0mmol/L，钙1.88mmol/L，氯109mmol/L，磷0.68mmol/L电解质：钙1.91mmol/L 4 肾功能UA73.28mmol/L，CRP43.46mmol/L明显升高，补体C3! 0.53g/L降低，补体C40.21g/L ESR 63mm/h 明显增快 5 抗CCP抗体184RU/L，类风湿因子180.3IU/L,ESR 63mm/h,抗核抗体1：100阳性。-----这些为患者阳性体征及检查，也是主要的诊断依据。#Q1Qim+HNspf
诊断：1.免疫性关节炎
2.冠心病V,p!Tc:N9n.^A
3.慢性肾炎肾功能下降
[/hide

杯酒清茶 发表于 2009-11-1 22:07

请继续讨论，这个病例慢性肾衰的证据何在？UA是什么？尿酸吧，尿酸对肾衰没有诊断价值！#Io ~kj

——按病例所给条件，肾衰诊断无法成立，轻度贫血倒是存在。
5a!K.?2m/T&F4ND U.ML
[[i] 本帖最后由杯酒清茶于 2009-11-1 22:10 编辑 [/i]]

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