发烧。皮疹、关节痛（第64期）
c0r2n4pa[3N*X[size=4][color=darkred]患者女性，19岁，未婚，学生。因发热10天，皮疹、关节痛5天入院。10天前因淋雨后开始发热，体温达38.8℃，无寒战、咽痛及咳嗽。当地医院诊断为“上呼吸道感染”，予以“青霉素”和“病毒哇”肌注，治疗3天后，体温降至正常而停药。两天后体温复升，呈间断性发热，最高体温达39.5℃。通常以夜间发热明显，白天呈低热或体温正常。伴有双肩、肘、膝关节以及四肢肌肉明显疼痛，关节无红肿及游走性疼痛，且于当日夜间在面部出现散在的红色丘疹，次日晨起后消退，至入院时未再出现。经当地医院静滴“青霉素”、肌注“柴胡”等治疗4天后，症状无缓解而转入我院。
体格检查A3f \ qQ
体温:38℃，脉搏:110次/min，呼吸:20次/min，血压:100/60mmHg。急性病容，神志清楚，皮肤无皮疹、出血点。左领下扣及两枚蚕豆大小的淋巴结，质地中等、活动、轻触痛，其他浅表淋巴结均未触及。左侧面颊部可见一2. 5cm x 3. 5cm的肿块，质硬，与皮肤无粘连，不活动。巩膜无黄染，咽部明显充血，双侧扁桃腺n’肿大，表面充血，无脓性分泌物。外耳道未见脓性分泌物，乳突无压痛，颈无抵抗。双肺呼吸音略粗糙，未闻干、湿性哆音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率110次/min，节律整齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平、软，全腹无压痛，肝、脾不大，未扣及包块，双肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，四肢大关节均有轻压痛，局部无红、肿及活动受限。双侧排肠肌压痛明显，神经系统检查无异常。
实脸全检查
血常规:Hb 104g/L, RBC 3.4 x 10e12/L, WBC 16. 5 x 10e9/L, N 0. 86, L 0.14,嗜酸性粒细胞计数为0.03 x 10e9/L，血小板122 x 10e9/L。尿常规:淡黄色、清亮，比重1.017，尿蛋白(一)，pH值5.5，尿糖(一)，镜检(一)。大便常规:黄色、软便，镜检(一)。肾功能:BUN 7 Ommol/L, Cr 98umo1/L。血离子:钾4 .lmmol/L，钠141 mmol/ L,氯101 mmol/ L，钙2 7 mmol/L。血沉:45mm/h。肝功能:总胆红素5. lumol/L，一分钟胆红素2. 21Lmo1/ L，总蛋白68g/L, A/G=37/29, GPT<416nmo1/s(改良赖氏法:正常值<416nmo1/s ), HBsAg(一)，TTT 3单位。
器械检查：胸部X线摄片:正常。心电图:提示窦性心动过速。+~3T Wo;Z \.l)b
问：[/color][/size]
[size=4][color=darkred]1.初步诊断[/color][/size]
[size=4][color=darkred]2.进一步的相关检查[/color][/size]
[size=4][color=darkred]3.处理。[/color][/size]
[size=4][color=#008000][b]①.请大家认真分析并尽可能地围绕问题来回答[/b][/color][/size]
[b][size=4][color=#008000]②.为了不影响其他人的思考，建议回帖均给予500积分的隐藏，办法如下[/color][size=0px]. [/size][/b][/size]
. [url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=93002&fromuid=11345][size=4][color=red][b]【推荐】 手把手教你如何加密[/b][/color][/size][/url][color=blue][/color]N!T"h;zE JDa,y
[size=4][color=blue][b]注：[/b][/color][/size][size=0px]8 X% b$ t. e J# V. V[/size]
[size=4][color=blue][b]1.每周病例周日出答案；[/b][/color][/size]D i o9[S
[size=4][color=blue][b]2.答案出来后到周四解除顶置（为了让没时间参与的会员不失去学习的机会）[/b][/color][/size] [size=4][color=red][b]病例讨论结局：[/b][/color][/size]
EKG {)^ K-ww
第1次查房(入院后第1天)
住院医师:汇报病历如上。患者入院后给予静滴青霉素，每次480万单位，每日2次，治疗两天，仍继续呈间断性发热，最高体温达40.2℃。观察热型呈弛张热，一般晚间高热，白天低热或正常，不伴有寒战，体温正常时精神状况尚可，高热时全身关节、肌肉疼痛加重，关节疼痛以双肩及双膝关节明显。入院当晚体温达39.6℃时，查体发现颜面部有皮疹，左膝关节外侧有两个稍突出于皮肤的红色斑丘疹，黄豆大小，压之退色。 T ^ \,FY4F;y
主治医师:管床医师观察病情很仔细，发现的一些重要体征对疾病的诊断很有帮助。患者有以下特点:①年轻女性，发病前有受凉病史;②急性发疹性发热，呈弛张热型，皮疹呈不规则红色斑丘疹，出疹与体温有关，易于消退，无脱屑，不留痕迹，同时伴有大关节和肌肉疼痛，无关节肿胀;③有咽、扁桃腺及颊部局部感染灶;④有轻度贫血、白细胞总数及中性分类明显增高，血沉快;⑤心电图提示有窦性心动过速;⑥大剂量青霉素治疗效果不好。根据以上特点，[color=red]诊断思路应从发疹性发热入手[/color]。
患者因受凉后出现发热，双侧扁桃腺肿大，咽部明显充血，且白细胞总数和中性分类明显增高，因此急性上呼吸道感染诊断可以明确。但持续发热超过10天，抗生素治疗效果不好，反复出现皮疹伴有大关节疼痛，故仅用单纯性上呼吸道感染不好解释其所有症状。
作为持续发热十多天，青霉素治疗不能奏效，且嗜酸性粒细胞减少，会否是[color=red]伤寒呢?[/color]本病除发热外，还常伴有相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等。但该患者不具有上述表现，故不支持。同时也不具有猩红热、麻疹等相应的表现，因此也可以排除。U }uE8? {9qo
患者自起病后即有全身肌肉疼痛，会否是[color=red]急性皮肌炎呢?[/color]本病的临床特点为水肿、急性皮炎与多发性肌炎。皮疹为多型性，常见者为斑疹或斑丘疹，分部于全身各处，皮疹中最有特征性的表现是眼睑水肿及毛细血管扩张所致的变色，即所谓浅蓝色眼睑。皮疹可发生脱屑、皮肤萎缩或增厚、色素沉着等。患者除了肌肉疼痛外，没有典型皮疹和皮肤萎缩或增厚等表现，故基本上可以排除。
以发热、大关节疼痛为主要临床表现，要排除[color=red]风湿热的可能性[/color]。该病好发于青少年，最有诊断意义的是环形红斑和皮下结节。对本病的诊断，目前仍采用修改的Jones风湿热诊断标准。根据Jones标准，该患者缺乏主要条件，故不考虑风湿热。t/M U9b+e| Tmc B
患者病初曾用青霉素怡疗后体温降至正常，且全身感染中毒症状不显著，会否是[color=red]药物热呢?[/color]近年来抗生素引起的药物热并不少见，引起药物热的常见药物有青霉素、半合成青霉素、氨节青霉素、链霉素以及头抱菌素等。一般而言，在抗生素治疗过程中，如病情已经改善，体温已经下降或趋于正常后再度上升，尤其是病人发热虽高，但一般中毒症状并不明显者，要考虑药物热的可能性。但白细胞总数和中性分类比较高，嗜酸性粒细胞计数不高，故用药物热也不好解释。
作为年轻女性，有发热、皮疹、关节肌肉疼痛、血沉增快等表现，[color=red]迫使临床上要考虑系统性红斑狼疮[/color]。本病好发于育龄期妇女，特征性皮损是位于鼻梁和双颊的蝶型红斑，常伴有多系统损害的表现。而该患者没有典型的皮损和多系统损害的临床表现，目前还缺乏可靠的诊断依据。
[color=red]变应性亚败血症也是持续发热的常见原因[/color]，对本病的诊断需持谨慎态度，有待排除其他感染性疾病后才能诊断。目前，在不能排除感染因素的前提下，暂且不予考虑。"a] N1M ms0f1m t
患者有局部感染病灶，起病比较急，且有明显的全身中毒症状，血象高，最终还是应高度怀疑败血症的可能，但有待血培养明确诊断。患者已反复用抗生素，最好做骨髓培养，以提高阳性率。同时，还需要做抗“0”及C反应蛋白、蛋白电泳、类风湿因子、抗核抗体、B超等检查。
治疗:患者病初用过青霉素，入院后经大剂量青霉素治疗，其效果仍不好，可能与耐药有关，可改为氨芐青霉素或头孢菌素治疗。&V(t"S5a,s0n*l5N(Tw
弟2次查房(入院后第10天)
主治医师:经用氨芐青霉素3G/次，每日2次，治疗3天效果不佳。改用头孢噻肟钠2g/次，每日两次，甲硝唑0.5G次，每日两次静滴治疗后，左侧颊部肿块逐渐变软、变小，昨日已完全消失。现咽部无充血.双侧扁桃腺已为I"肿大，无充血。但皮疹、发热、关节和肌肉疼痛仍持续存在，3天前出现双踝关节轻度红、肿、疼痛和活动受限，但患者一般情况尚好。查抗“O”<500单位，C反应蛋白阳性，蛋白电泳正常，类风湿因子及抗核抗体均阴性，血找狼疮细胞3次均阴性，PPD(一),3次血培养和1次骨髓培养均阴性，骨髓检查提示感染骨髓象，B超检查心脏、肝脏、胆道、脾脏及腹膜后均无阳性发现。复查血常规:Hb94g/L , WBC 33.4 X 109/L, N0.90，核左移，可见少量中毒颖粒。血沉:42mm/h。其发热原因能否排除感染，目前还不能定论。请主任查房进一步明确诊断和下一步的治疗方案。 Va$[/Lu!kH {!meC
主任医师:听了临床资料的汇报和体格检查，大致可排除像系统性红斑狼疮、风湿热以及药物热等疾病。目前的焦点是，首先要排除有无感染的可能性。从临床表现确实很难排除感染，无论是发热，还是血象和骨髓报告都极大地支持败血症的诊断。但作为近20天的高热，至今为止仍未发现明确的感染灶即是本病诊断的最大疑点;另一疑点是经用多种抗生素后体温没有一点下降趋势;令人质疑的还有病人经历20天的发热未出现衰竭症状。因此，败血症性发热目前还不能成立。
根据患者的发病过程，以间歇性弛张热、易变性和复发性皮疹、关节疼痛、白细胞总数和中性粒细胞明显增高为主要特征，多次血培养和1次骨髓培养均阴性，血沉增快，抗生素治疗无效等特点，要把变应性亚败血症的诊断列入思考之中。变应性亚败血症是变态反应性亚败血症的简称，此症也称为Wissler一Fanrponi综合征。此病病因不明确，在发病前多有感染史，故一般认为与感染有关，但感染灶难于找到。Wissler曾认为本病是极轻型的细菌感染与变态反应的综合表现。后来有很多学者肯定本病的发生涉及免疫机理，此属于感染后过敏反应或自身免疫反应的疾病。感染在急性期起一定的作用，而变态反应在整个病程中起作用。本例患者基本上具有以上条件，故可诊断为变应性亚败血症。 ~%ee*R6Rp-^ ~d
住院医师:请问主任，变应性亚败血症的诊断标准是什么?jdA SJO"i @/A
主任医师:临床对此病没有特异性的诊断方法，一般认为具有以下条件即可诊断[color=red]:①长期间歇高热，可呈弛张热或稽留热;②反复出现一过性多形性皮疹及关节症状，伴有淋巴结和肝、脾肿大;③周围血象提示白细胞增高和中性粒细胞增多，血沉快，血培养阴性;④抗生素治疗无效，但皮质激素和其他免疫抑剂能使病情缓解。
[/color] 治疗:强的松1-2mg/kg" d，阿司匹林100mg/kg - d，为减轻胃肠道副作用，可加用胃粘膜保护剂，同时停用抗生素。 S4ID V.a L'[7T
后记
口服强的松60mg/d治疗后，第3天体温降至正常，未再复升。关节、肌肉疼痛消失，未再出现皮疹，1周后活动自如出院。1个月后门诊复查血象正常，血沉15mm/h。强的松逐渐减量,3个月后停药。随诊1年无复发。
体会 \)msh1mM
[color=red] 变应性亚败血症是一个排它性诊断，早期诊断应十分慎重，以免因误诊或漏诊而导致严重后果。[/color] [hide=500]1、从现有资料分析，诊断青少年Still病（又称青少年型类风湿性关节炎）。由于本病少见，病情复杂，易误诊。T@d ^T^
2、进一步检查：免疫球蛋白，补体C3、C4，RF、ANA、抗SM抗体，抗ds-DNA抗体及多次查狼疮细胞，必要时检查肿大淋巴结活检和骨髓象。)e"L%y-\8f kU
3、Still病是一种复发率较高的疾病，目前缺乏理想的治疗，有主张仅有关节受累者可单用非甾体类消炎药控制；有内脏损害者应用糖皮质激素，尽早加用免疫抑制剂。糖皮质激素用中等剂量，且不宜过久，免疫抑制剂宜选用环磷酰胺。本例可用强的松60mg／d及环磷酰胺50mg／d治疗。Still病多数预后良好。[/hide 是不是丹毒 风湿热 [hide=500]1、上呼吸道感染症状
2、关节炎表现
3、皮疹Y1Xy]5w'G:s5y
4、白细胞、中性高，窦速
初步诊断：风湿热待诊[/hid 是过敏性紫癜 恙虫病 [b][hide=500][b]初步诊断：斑疹伤寒1]8} DQ _)|(]{
诊断依据：发热、皮疹和淋巴结肿大，肌肉痛，尤其腓肠肌疼痛及压痛明显。有脉搏增快，于病期第5天出皮疹。
进一步检查：确诊可作血清学检查如外斐氏反应等及立克次氏体分离，腹部B超（是否脾大）
治疗原则：对症治疗和特效药物治疗相结合的方法。特效药首选强力霉素、四环素簇的药物均有一定效果。[/b][/hid v|N W8m2H _ @ MF{
[/b] 同意风湿热诊断 这个病例给人的印象是个传染病。但不是很典型那种！本人刚看完，脑里就浮现[hide=500]1、斑疹伤寒2、疟疾3、风湿热这4、布氏菌病几个病！但仔细想下却有很多疑点！如（1、斑疹伤寒：虽有皮疹，出疹时间也比较符合，但出疹的位置很不支持，可以行外斐氏、肥大实验进一步排除，2、疟疾，虽呈间歇热，但无溶血、中枢神经系统表现等，可行血找虐原虫排除；3、风湿热，都与青霉素治疗无效，可以不考虑，可行抗O明确；4布氏菌病，虽有关节疼痛，但其通常在一个月后出现的，时间不符合，但本人觉得应重点排查这个病可能，可行凝集实验、PCR排除。治疗上可以多西环素或四环素诊断治疗。[/hide 不是专业的也来凑凑热闹！
[hide=500]初步诊断：斑疹伤寒 F o8g{vDw
诊断依据：病人出现皮疹，有发热病史，同时伴有肌肉疼痛，尤其是腓肠肌压痛是特征性表现，患者合并淋巴结肿大，还有一系列化验结果，如：白细胞增高等 r n oQE)y:Y
进一步检查：超声检查，最好再查一下抗O什么的。5R1g!x6x*S%| O_4r L
治疗：这个我就只能是一般治疗了，对症治疗！其他的我也不清楚了[/hide [hide=500]初步诊断：风湿性关节炎，依据：1、患者10天前淋雨发热，扁桃体肿大，WBC 16. 5 x 10e9/L，提示有感染史。2、伴有双肩、肘、膝关节以及四肢肌肉明显疼痛。3、左侧面颊部可见一2. 5cm x 3. 5cm的肿块，质硬，与皮肤无粘连，不活动（皮下结节）。
进一步检查：血沉，关节液，测类风湿因子，抗核抗体。a0x-aA9^
处理：1、卧床休息 加强营养 补充足够的液体和多种维生素 保持精神愉快 要有充分的睡眠时间 2、阿斯匹林。3、中药治疗。
[/hide [hide=500]是sle
查SE，ANA，血生化，浊度实验，心脏B超，肾功
治疗 1、一般原则：急性活动期卧床休息，积极治疗感染，积极治疗并发症。 xL1P1f"T| ]y
2、药物治疗：
:D7la}Zq
１）非类固醇抗炎药。消炎痛效果较好，其镇痛、退热及抗炎作用都较强。 oy p-zJ
WDv]5~
２）抗疟药：对于控制皮疹、光敏感及关节症状有一定效果，是治疗盘状狼疮主药。 [ Q;v LK c1S
３）皮质激素：目前治疗主要用药。通常用泼尼松，长期应用副作用较多，易复发。 T4W*u3oi \]2b
rG5d;c h)s^0M
４）雷公藤：具有消炎、抗菌、调节免疫、活血化瘀等作用。 ih-R w$M,S!s I p
５）免疫抑制剂：对本病有一定疗效，常用者有环磷酰胺硫唑嘌呤。[/hide [hide=500] :F o P;_P,Q i ] Z
一 初步诊断
1上感 2 风湿性关节炎 3 过敏性紫癜【混合型】-w F(oEhf;ml
1 上感 {P} @]cm4\ z
a因淋雨后开始发热 WBC 16. 5 x 10e9/L, N 0. 86, L 0.14,嗜酸性粒细胞计数为0.03 x 10e9/L7v"N8M:p"@ N
2风湿性关节炎。
a发病前有溶血性链球菌感染史.有关节疼痛及关节功能障碍。b血沉:45mm/h c对激素类有显著治疗效！
3过敏性紫癜 【混合型】
a 发烧。皮疹、关节痛。b 肝肾功能高 血沉:45mm/h 全血白细胞及嗜酸性粒细胞增高 c对激素类有显著治疗效！
二进一步的相关检查'Wp7j ]&SOY S!Pp7x
1.抗O:可增高-C V-|R b.B
2血清免疫球蛋白：血清LGA可增高
3血尿素氮及基甘：肾功能不全者增高
4大便潜血：消化道出血时阳型-Q.I4`5{!A E
5毛细血管脆性试验：约半数患者阳性)S1B9d }U8E+@ LZ|
6肾组织活检：可确定肾炎病变性质对治疗和预后的判定有指导意义6}m.pl k&@ ub
7 四肢大关节x片b,@x|A){O
三.处理。"Ny)L2l!Ts*a]x
1上感？ 2 风湿性关节炎？
对症治疗
治疗过敏性紫癜?
1对症治疗Yy)}6}tR
2 设法除去致敏因素。复方芦丁、钙剂、维生素C、抗组治胺制剂。发热及关节炎可用皮质类固醇激素，但不能阻止肾脏侵犯，对顽固的慢性肾炎者可加免抑制剂。*g3nZXS
中医疗法：根据本病的临床症状辨证论治。Abc [/hide
[hide=500]1.诊断:风湿热
2，进一步检查：１．抗链球菌溶血素“O”(antistreptolysin OASO)测定２．抗链球菌胞壁多糖抗体(ASP)测定３．血沉、Ｃ反应蛋白/T"gi.X$`:S
３．治疗：控制链球菌感染，用抗风湿药退热、消除关节症状及抑制心脏炎。早期诊断，合理治疗[/hide [hide=500]我认为1.应诊断钩端螺旋体病。
2应该做血清学检查确诊。;C lVq#U XV
3.处理一般治疗无特殊，病原治疗应用青霉素 青霉素过敏改用红霉素 头孢等。青霉素应注意赫氏反映。在就是对症治疗啦。[/hide [hide=500]诊断，风湿热
进一步检查，血沉，抗O，血生化(\7v!t9}c S/O
治疗，抗感染，确诊后对症治疗[/hide [hide=500]发热,皮疹,关节痛,首先考虑的是: "亚急性败血症"
[size=2]１．症状和体征 /f0i6c r9v6y
（1）发热是本病最常见、最早出现的症状。其他一些表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等c)y,Y-V'@z5}
表现可能在出现发热数周甚至数月才陆续表现出来。80%以上的患者发热呈典型的峰热（spiking fever[/size]
[size=2]），通常於傍晚体温骤然升高，伴或不伴寒战，体温39℃以上，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至[/size]\B2qo3U-E
[size=2]正常。通常峰热每日一次，每日二次者少见。
（2）皮疹是本病的另一主要表现，约见于85%以上病人，通常典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹[/size]
[size=2]形态多变，有的患者可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。本病皮疹的特征是[/size](_8Q ^rSp ^R%_ M*v
[size=2]常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦常消失。呈时隐时现特征。另一皮肤异常[/size]
[size=2]是约1/3病人由于衣服、被褥皺折的机械刺激或由于热水浴，受刺激相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻[/size]
[size=2]度瘙痒，这一现象即koebner现象。 N/X(j2HD3ob
（3）关节及肌肉症状 几乎100%患者表现有关节疼痛，有关节炎者也占90%以上。易受累的关节为膝、腕[/size]3o'S2s^ JrI7]9mt
[size=2]关节，其次为踝、肩、肘关节。近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少[/size]3|,qh8` \$G
[size=2]，为少关节炎，以后受累关节增多呈多关节炎。不少病人受累关节的软骨及骨组织可侵蚀破坏，故晚期关[/size]
[size=2]节有可能僵直、畸形。肌肉疼痛也很常见，约占80%以上，多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分[/size]#nQ)R7~ SJ Z)@
[size=2]患者出现肌无力及肌酶轻度增高。
（4）咽痛 多数病人有咽痛，常在疾病早期出现，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，退[/size] R4^^noVu m
[size=2]热后缓解。咽部出血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗菌素治疗对咽痛无效。
（5）其他临床表现 成人斯蒂尔病可有其他表现，如周围淋巴结肿大、肝大、腹痛（少数似急腹症），[/size] K+z d/~-\H1i
[size=2]胸膜炎，心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾及中枢神经异常，周围神经损害。少数病人可出现急性[/size]+Q;hP(J` \:i
[size=2]呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DIC）、严重贫血及坏死性淋巴[/size]#WJ Z;a\
[size=2]结病。亚急性败血症[size=2]斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病[/size]|5nLrr:O9_0P5S R?
[size=2]（adult onset still’s disease AOSD）。本病曾有过许多名称，国内有人长期沿用“变应性亚败[/size] d,Ky"O9z oz-b0hO
[size=2]血症”，1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。
本病病因尚不清楚，临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、中性粒细[/size]
[size=2]胞增多以及血小板增多，严重者伴系统损害。由于无特异诊断标准，常常需排除感染、肿瘤后才考虑其诊[/size] t pL9`#\x e1s.X&m S
[size=2]断，因此，临床上诊断成人斯蒂尔病十分因难。某些病人即便诊断为成人斯蒂尔病，还需要在治疗中密切[/size]/H Eq:}'C
[size=2]随诊，以进一步除外感染和/或肿瘤的发生。本病男女罹病相近，散布世界各地，无地域差异，患病年令[/size]2W-F/S h U"dJ v F5F[ {.M
[size=2]多在16-35岁，高龄发病可见到。 Y+\*a:K2~h
[/size][/size][/hide'i2u JBcC&c1O bfY
还有一个错误要指出"[size=4][color=#8b0000]予以“青霉素”和“病毒哇”肌注，治疗3天后"里面的"病毒哇"是不是"病毒唑",呵呵![/color][/size] qE? ~7v!X1^ q
[size=4][color=#8b0000][/color][/size] [hide=500]该病历皮疹与发热存在热起疹出，热退疹退的情况，考虑需排除类风湿性关节炎，行RF,抗O等相关检查。[/hide
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