早期胃癌的内镜诊治
[size=6][color=red][size=3] 早期胃癌（early gastric cancer）的概念是日本消化器内视镜学会于1962年首先提出的，其目的是为了早期发现胃癌，提高胃癌的疗效，降低死亡率，改善胃癌患者预后和提高生活质量。早期胃癌是指癌组织局限于胃黏膜和黏膜下层，不论其面积大小，也不考虑其有无淋巴结转移。我国早期胃癌的诊治水平与世界先进水平相比还有很大的差距。我国早期胃癌的诊治水平与世界先进水平相比还有很大差距。仪器设备的限制、内镜技术水平以及重视程度不够等因素影响了我国胃癌早期诊治水平。近年来，用于胃癌早期诊治的仪器设备和先进技术不断出现，尤其是新型内镜及附件，极大地提高了胃癌患者生活质量和改善了胃癌患者的预后。本文就早期胃癌的内镜诊断和治疗作一介绍。[/size] 一、早期胃癌的内镜诊断早期胃癌临床表现隐匿，症状特征不明显，癌肿仅浸润黏膜和黏膜下层，有些病灶范围小而且平坦，不易发现，加之检查者缺乏足够的经验，使诊断非常困难。新型内镜与技术的开发和应用强化了早期胃癌的内镜表现，使早期胃癌的诊断变得容易，并能提供组织病理学诊断的信息，甚至达到光学活检的目的。
1. 常规内镜：主要起筛查作用，可以全面扫查胃黏膜，明确正常与异常，发现早期胃癌的可疑病变。内镜检查应遵循操作的技术规范，做好充分的检查前准备，注意消除胃内黏液、气泡和蠕动的影响，尽可能保证内镜视野清晰可辨和没有盲点。病变黏膜色泽变化是早期胃癌的特征之一，癌灶色泽受胃黏液细胞、癌组织类型、毛细血管分布密度、血流量、纤维组织含量及癌灶浸润深度等多种因素的综合影响。病变表面黏膜结构异常是早期胃癌的另一特征，这与癌组织及纤维组织不均匀增生、浸润、坏死、脱落及癌组织浸润深度等有关。病变周围黏膜皱襞异常和病变易出血也是早期胃癌的特征。早期胃癌皱襞在凹陷周边突然中断、先端呈切割样或笔尖状，提示多为黏膜层浸润，若呈杵状肥大、结节状或相互融合肥大，则提示黏膜下层浸润。病变活检后或触碰即渗血不止，多提示恶性。
可疑病变的正确取材对提高早期胃癌诊断率十分关键。对隆起型病变，活检应在其顶端中心和基底边缘取材；对凹陷型病变则应在其内侧缘与正常黏膜的边缘取材。由于病灶较小，第一块取材一定要准，否则由于癌灶血管丰富，黏膜质地脆，活检易出血而遮盖病灶，影响后续取材的准确性。对活检阴性的可疑病变，应重复多次检查和活检，注意病变内缘和外缘的活检，以判断病变的广度。对疑似病例经反复多次活检仍不能确诊者，可通过黏膜切除术取得大块组织确诊。
2. 色素内镜：主要对病变具有一定的定性作用，并进一步明确早期胃癌的大小、形状、边缘和范围[1]。用于色素内镜的染料有很多种类，比较常用的染料主要是靛胭脂和美蓝。靛胭脂沉积于黏膜皱襞沟纹和胃小凹之间，不被吸收，也不与黏膜结合，在内镜下为青蓝色，与正常粉红色的胃黏膜色泽形成鲜明对比，并可显示出黏膜的细微凹凸改变及病灶的立体结构，补充肉眼观察的不足；且染料不被黏膜吸收，当视野不清或染色效果不佳时，可冲洗后重新染色，以获得理想的染色效果。早期胃癌靛胭脂染色的特点是胃小凹低平或消失、扁平隆起，有异常细粒和细小的结节，局部表现发红、褐色、易出血、黏膜下血管紊乱甚至消失，黏膜隆起或凹陷性变化、肥大皱襞或融合，局部黏膜僵硬或变形。美蓝是一种可吸收染色剂，正常鳞状上皮和胃黏膜不吸收美蓝，而肠上皮化生和不典型增生的黏膜着色快而浅，胃癌黏膜着色慢而颜色深蓝或黑色。
3. 放大内镜：主要鉴别病变良恶性，预测肿瘤分化和恶性程度。放大内镜可将胃黏膜放大几十甚至上千倍，对于那些微小和浅表的早期胃癌的诊断具有较高的利用价值，尤其是与色素内镜及窄带成像技术相结合，可以观察胃黏膜表面结构是否规整，胃小凹排列是否规则，黏膜血管网的形态特征等，进而达到鉴别良恶性，预测恶性程度和分期的目的[2]。早期胃癌的特征性表现是胃小凹变小，形状不规则，正常黏膜的集合静脉和真毛细血管网消失，出现径直、形状不规则的肿瘤新生血管。分化好的肿瘤一般黏膜颜色较红，而分化不好的多呈白色，这可能是由于在初期新生肿瘤血管不多的情况下，低分化肿瘤的癌细胞弥散浸润损伤正常的血管，而早期高分化癌对正常血管的破坏不明显。黏膜下癌影响集合静脉和真毛细血管形态的程度与固有层内癌细胞的密度有关，而黏膜内癌对集合静脉和真毛细血管的影响相对要小些，因此观察黏膜血管情况有助于肿瘤浸润的深度。
将共聚焦显微镜整合于传统电子内镜的头端，放大倍数在500～1 000倍的放大内镜，称为共聚焦内镜（如日本Pentax的EC3870K和Olympus的FV10i），其成像原理等同于共聚焦显微镜。它结合了共聚焦显微镜和内镜的特点，在内镜检查过程中对体内组织实时成像，为体内组织学研究提供了快速可靠的诊断工具。体外研究显示胃癌诊断准确率约90%[3]。但它所显示的是胃黏膜的同一水平横断面的显微图像，而不能同时显示胃黏膜的5层结构，如何把共聚焦内镜下不同水平面的图像与病理图像之间的对应规律寻找出来是未来研究的重点，由于该内镜技术在使用的荧光剂、氩激光束的穿透力、共聚焦显微镜的分辨率和内镜操控性等方面存在许多不足之处，在一定程度上限制了这一技术的应用。但现有的研究结果仍然鼓舞我们依靠共聚焦显微镜技术的进展去获得消化道实时组织病理学图像，从而为临床工作提供更快捷的诊断工具[4]。
4. 荧光内镜：在胃肠道组织的不同层次存在着不同浓度的多种荧光基团混合物，当组织发生病变时，组织的生化发生改变，引起组织黏膜层的厚度和血供发生变化，从而导致组织各层内在的荧光改变，这些荧光的改变在正常和病变组织之间是可以区别开的[5]。外源性荧光基团主要是一些药物或药物前体，如血卟啉衍生物、酞菁和5-氨基乙酰丙酸等，这些药物可选择性地积聚在肿瘤组织及癌前病变中，诊断价值的高低取决于这些药物选择性定位的程度。内镜检测自体荧光或应用荧光基团和药物前体所产生的外源性荧光基于不同的技术。自体荧光内镜技术是在普通内镜内附加上单色激光源和特定的滤光器或检测相机而构成的一个新的内镜成像系统。目前主要有德国的D-Light、加拿大的LIFE-GI和日本的AFI。在自体荧光内镜下，正常黏膜表面呈现绿色荧光，不典型增生和癌变黏膜无绿色荧光而呈红色或紫色，特别是不典型增生和癌变的边缘更明显。此外，肿瘤边缘区的表面血管由于红细胞的血红蛋白吸收光而成蓝色，这一血管的异常可作为上皮癌变的第二征象。目前研究已经显示出荧光内镜对早期胃癌有一定的诊断价值[6]。
5. 红外线内镜：红外线由于其波长＞700 nm，较可见光更容易穿透组织，因此红外线内镜系统可以更准确地判断早期胃癌的浸润深度。尽管技术还不完善，临床应用效果还需要长期大量观察，但也为我们提供了新的研究方法，并且已显示出了可行性[7]。
6. 超声内镜：超声内镜不仅可以观察黏膜病变，还可以观察胃壁各层组织结构的变化及周围组织器官的病变。一般超声内镜把胃黏膜分为黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层5层结构，分层的目的是对普通内镜下发现的病变进行浸润深度的精确判定。早期胃癌的典型表现是低回声不规则的病灶，黏膜及黏膜下层结构紊乱、破坏或增厚，第3层结构无中断表现。超声内镜易于鉴别早期胃癌和进展期胃癌，对隆起型和平坦型胃癌的浸润深度判断的准确率高于凹陷型，而鉴别黏膜内癌和黏膜下层癌的准确率相对较低。除此之外，还可以对胃周围以及腹腔内其他部位的淋巴结进行扫查，明确有无淋巴结转移[8]。多数学者认为圆形、低回声或内部回声不均匀，以及与肿瘤部位回声相同者多为转移淋巴结，而炎性淋巴结多为高回声、椭圆形、周边模糊。超声内镜检查还受淋巴结大小、部位、距病变距离以及胃内潴留物等因素影响，对良恶性淋巴结的鉴别仍缺乏可靠的金标准，因此对阴性者不能轻易地否定转移，对可疑肿大淋巴结可行细针穿刺活检，有助于转移的诊断。除常规使用的微型超声探头和环形扫描的超声内镜外，彩色多普勒超声内镜可以准确判断胃壁及其周围组织的血流方向、血流速度、血流量，三维超声（3D-EUS）可以同时显示横轴、纵轴三维图像，进而实现二维平面的重建和肿瘤体积测量[9]。
二、血红蛋白指数（IHb）技术
利用IHb所获得的生物学信息来强调黏膜表面细微的色彩变化称为IHb色彩强调。该技术把亮度信息附加在强调系数上，还可以计算出每个像素的色彩强调值，从而有效对原始图像加以强调，更易查明细微的病理改变。IHb色图可捕获与颜色相关的血流量变化，从而将难以识别的黏膜表面显示出来。肿瘤的发生都伴有肿瘤血管的生成，与正常的微小血管相比，肿瘤血管直径较粗，并有扩张、迂曲等表现[2]，使病变处血供较周边丰富，所以肿瘤的IHb值一般较高。低分化肿瘤的癌细胞弥散损伤正常血管，而初期并没有肿瘤血管生成，所以早期的低分化癌的IHb较正常黏膜低，而早期高分化癌因对正常血管的破坏不明显，所以其IHb较周边高[10]。IHb技术对早期胃癌诊断具有一定的临床价值，有望进一步拓展内镜的诊断性能。
三、构造强调技术
高频波成分可以提高内镜诊断能力，但这种成分中包含大量噪音。当强调细节图像时抑制这种噪音，可以获得更好的图像。通过精密的处理计算，以电子方式增强内镜图像的锐度，抑制干扰，从而获得更加细致的图像，更易观察黏膜上细微的组织结构和微细的颜色变化。这种方法在获得清晰图像的距离上增强图像的轮廓，还可以在近距离放大观察时有效增强图像细节。
四、窄带成像技术
利用光的传导和吸收特性，将传统宽光谱的红、绿、蓝三色滤色镜换成窄光谱短波长的光源，使胃镜检查对黏膜表层的血管影像显示更加清楚，利用这种原理制作出的新的一种光源称为窄光谱光源。利用窄光谱光源结合放大内镜基本可以达到光学活检的目的[11]。应用窄带成像技术的内镜对黏膜表层的血管影像显示更加清楚，不同病变时黏膜血管的改变不同，根据血管形态改变诊断胃黏膜表浅病变的性质和恶性病变范围，还可以初步判断恶性病变的组织学分化程度。采用窄带成像技术可将胃黏膜下的血管网分为网格型、白色无结构型、旋涡型、椭圆型、不规则型和混合型6种类型。有关早期胃癌镜下表现和组织病理学的对比研究显示，网格型病变多为高分化腺癌，椭圆型病变多为中分化腺癌，而不规则型病变多为未分化腺癌[12]。
综上所述，内镜医师必须掌握早期胃癌的胃镜下特征，保持高度警惕，充分利用新型内镜和技术强化早期胃癌的内镜表现，提高识别早期胃癌的能力。
五、早期胃癌的内镜治疗
随着内镜设备及附件和操作技术的不断发展和革新，内镜已经成为治疗消化道肿瘤的重要方法，早期发现肿瘤病变并通过内镜切除已经成为胃肠道肿瘤治疗的理想目标。应用较多的早期胃癌内镜治疗方法有内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜剥离术（ESD），其他还有内镜下激光治疗、微波治疗、光动力学治疗和氩离子凝固术（APC）等多种方法，但由于后者无法获得完整病灶的病理标本，在临床应用中受到很大限制。
1. EMR：早期胃癌内镜下治疗最初是从息肉切除术开始的。20世纪80年代日本出现EMR技术，即高渗生理盐水黏膜下局部注射后，用针状切开刀切开病变周围黏膜，然后用圈套器将病变全部切除。随后又出现了多种EMR方法：（1）黏膜大块活检术：生理盐水黏膜下局部注射后，使用双通道内镜，用活检钳提起病变，圈套器将病变切除；（2）透明帽辅助内镜下黏膜切除术：将透明帽套在内镜前端，高频圈套器安装在透明帽内，黏膜下注射后通过负压吸引将病变吸入透明帽套内，用圈套器切割；（3）套扎辅助内镜下黏膜切除术：将套扎器套在内镜前端，黏膜下注射后通过负压吸引将病变吸入套扎器内，将橡皮圈套扎在病灶处，再用高频圈套器在橡皮圈下方切割；（4）黏膜分次切除术：较大病变不能一次切除者可以通过分次切割清除病灶，但分次切除后存在组织标本再构筑图困难，难于评估是否完全切除等问题。
早期胃癌的EMR适应证：（1）病灶直径≤1 cm 的Ⅱc型和≤2 cm的Ⅱa型、Ⅰ型及高分化型腺癌，且无溃疡病变；（2）病灶直径＞2 cm的高龄或全身状况不能耐受手术或拒绝手术者[13]。术前应常规检查超声内镜明确病变浸润深度以及是否有淋巴结转移，并且通过色素内镜检查确定病变范围。
2. ESD：利用普通或特殊设计的内镜，采用改良的针状刀直接将病变部位的黏膜一整片从黏膜下层剥离下来，相对于EMR而言可最大限度地减少肿瘤残留和复发的诊治方法。ESD首先通过电凝方法在病变周围进行标记，之后黏膜下注射使病变隆起，利用针状电切刀沿标记部位环形切开黏膜，使黏膜层与黏膜下层部分分离，继续向黏膜下注射，使已经切开的病变进一步隆起，最后使病变完全切除。术后对切除标本进行病理组织学检查，判断病变是否完全切除。ESD扩大了对消化管表浅病变的病理实质和发展趋势的研究，加深了对消化管早期肿瘤的起源、发生和发展的认识，提高了基础研究和临床应用的水平。但是，ESD的操作技术难度高，与EMR相比，容易发生出血、穿孔等并发症，实施时要承担的风险更大。
ESD的适应证是：（1）分化型黏膜内癌如果表面未形成溃疡，则病变大小不受限制；（2）分化型黏膜内癌如果表面已经形成溃疡，则病变直径≤3 cm；（3）分化型SM1癌，病变直径≤3 cm；（4）未分化型黏膜内癌，表面未形成溃疡，且病变直径≤2 cm[14]。
近年来为解决不同的临床难题，出现了一系列的新型电刀和装置，如安全性能极高的尖端绝缘刀（insulation-tipped diathermic knife）[15-19]、针状刀[20]、能独立完成ESD各个操作和刀锋方向可变的螺旋伸缩刀（flex knife）[21-23]、前端弯钩状的钩形刀（hook knife）[24]、前端三角形的三角刀（triangle-tipped knife）[25]、短针的针状刀（flush knife）[26]和小口径透明帽[20]等。还出现了一些用于ESD的新型内镜和装置，如带独立注水泵（water jet system）内镜（Olympus的GIF-Q260J，Pentax的EG-2931）、多弯（multi-bending system）内镜（M-scope：XGIF-Q240M，R-scope：XGIF-2TQ240R），高频电发生装置（德国ERBE的ICC200，ICC350，VIO300D和日本Olympus的PSD-60），便于黏膜下剥离的新型水泵装置（德国ERBE的Helix Hydrojet）[27-28]和球囊辅助剥离技术等。
总之，随着内镜设备更新和技术进步，新出现的多种内镜和附件能够帮助我们顺利完成比较复杂的内镜治疗。但是，早期胃癌的内镜治疗仍要求施行治疗的内镜医生具有丰富的内镜操作经验和熟练的内镜技术，还要求操作者和助手有非常默契的配合。未来早期胃癌的内镜治疗方向应该是扩大适应证、减少并发症、缩小手术创伤、防止复发和转移。我们期望，早期胃癌的内镜治疗能够更加简单易学，可以与硬镜手术一样进行操作，而且治疗过程更加安全、可靠。[size=4]【转[color=#008000]中华临床医师杂志】[/color][/size]
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