初来乍到发新题
一.咽瘘的定义：咽瘘是指唾液贮积于皮下或切口下组织，形成脓腔破溃至皮肤或切口缘，使下咽，食管腔与皮肤相通成窦道，并经此，唾液或食物向皮肤外溢出，形成皮肤瘘，称为咽瘘。
咽瘘是下咽和全喉切除术后最常出现的早期并发症，咽瘘的发生率诸家报告不一，国外报道7.4~65%不等。国内陈兆和（1978）报道为8%。
二：咽瘘分三级：口径≤1cm为小咽瘘
口径1~2cm为中咽瘘
口径≥2cm为大咽瘘
分3期： 红肿化脓期
肉芽生长期
上皮覆盖期
马乙心摘. 术后咽瘘(PCF) 的早期发现和治疗[J ] . 国外医学耳鼻咽喉学分册. 2001 ,25 (1) :93
三：.咽瘘形成的相关因素
1.放疗的影响
Braint 和Lord 认为放疗后照射区域内可形成闭塞性脉管炎。因此照射区域血供下降,细胞代谢减弱,组织再生能力差,伤口延期愈合,易继发感染。
吕威等认为当术前放疗剂量>40Ｇｙ时,咽瘘的发生率明显增高, 可能与术前放疗量过大有关,因此术前应尽量避免放射治疗,因肿瘤切除困难,可考虑行术前放疗,但 放疗量应在30～40Gy。
2.全身情况的影响
全身营养状况差降低切口的组织愈合能力,血红蛋白低又是引起术后感染的原因一。
糖尿病、严重高血压也影响术后切口愈合
水电解质酸碱平衡紊乱。
年龄大、心肝肾功能不良者
3.局部感染
正常人口腔、喉咽腔均有细菌存在,术后咽腔的分泌物容易潴留于咽喉缝合处,有利于细菌生长。有菌、抗炎不力,易出现伤口感染,术后感染是引起咽瘘的重要因素,尤其是深重度感染。杆菌致病率明显高于球菌,符合消化系统细菌感染的特点。感染途径一般是从深部开始的。咽瘘形成后,分泌物增多,造成局部潮湿的环境,利于细菌的滋生,又进一步加重局部感染,两者互相影响。
4.临床分期和手术
T3 、T4 期与颈淋巴转移的患者,肿瘤大，手术切除范围广、残余咽部粘膜少，修复困难,或缝合张力较大,血循环不好,影响愈合。手术时间长，长时间的暴露空气中细菌易污染伤口，终因伤口感染发生咽瘘。
5.呕吐与返流的影响
术后早期呕吐与咽瘘发生有显著相关性。并且胃管可使迷走神经功能紊乱及食管下段括约肌功能障碍、食物抗返流生理屏障功能减弱,胃蛋白酶、盐酸、十二指肠液、胆汁返流,严重的返流物可达咽部和口腔,污染颈部伤口引起粘膜充血、水肿。
吞咽影响咽瘘形成
关于咽瘘患者进食的问题，各家意见纷纭，有的主张延长鼻饲时间。有的则主张早期拔除鼻饲管，经口进食。认为延长鼻饲流质，患者的营养将受到一定限制，时间长了会导致营养不良，将进一步影响咽瘘的愈合，可采用纱条填塞瘘腔，再用绷带加压包扎，每日换药，让患者早日经口进食，提高营养增强抵抗力。
7.大量输血
已有研究表明输血能降低自然杀伤细胞活性,降低辅助性T 细胞和抑制性T 细胞( T4/ T8) 的比例,降低吞噬细胞对炎性刺激的反应,使具有免疫抑制作用的前列腺素E 增加,降低患者的免疫力。因此,在术前术中大量输血患者易发生
四：咽瘘的治疗
保守治疗：
据报道中小型咽瘘经保守治疗80%可自愈。
手术治疗：
经换药一个月以上不能闭合者。
瘘腔过大难以愈合。
严重感染坏死须清创。
肿瘤复发所致咽瘘。
外口皮肤创面大，上皮不能修复。
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