刘嘉湘辨治肺癌经验
刘嘉湘教授系我国著名中医肿瘤专家，致力于中医、中西医结合肿瘤临床、科研、教学40余年，积累了丰富的临床和科研经验，尤其对肺癌的诊治具有较高的造诣。上世纪60年代，恶性肿瘤尚属“不治之症”，治疗手段缺乏，疗效不理想。刘嘉湘老师从历代医家重视人体正气的病因学原理中受到启示，如《内经》中就有“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”的论述；《外证医案汇编》明确地指出“正气虚则成岩”；《医宗必读•积聚篇》云“积之成者，正气不足，而后邪气踞之” ，同时又结合自身临床经验，认为肺癌发病主要是由于正气虚损、阴阳失调，邪毒乘虚而入，导致肺脏功能受损，肺气■郁，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于疏布，聚而为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，痰气毒瘀胶结，日久形成肺部积块。其临床病例总结也显示出扶正为主辨治肺癌疗效明显。于是，在1972年“全国肿瘤免疫工作会议”上，他率先系统地提出了中医“扶正法”治疗肺癌的学术观点，引起肿瘤学术界的关注。
在随后的40余年中，刘师潜心于扶正法治疗肺癌的临床研究，疗效不断提高，扶正为主治疗晚期肺腺癌五年生存率达22.24%，处于国内领先地位。为阐明扶正为主辨治肺癌取得良好临床疗效的机理，他率领的课题组先后应用实验动物学、免疫学、生物化学、细胞分子生物学等多种现代科学方法，多层次、多方位、多角度阐明了中医扶正治癌的机理。研究表明，肺癌患者的正气虚损与机体免疫功能减退，特别是细胞免疫水平低下密切相关，扶正为主治疗肺癌可调动机体内在因素，纠正异常的免疫状态，能全面抑制癌细胞DNA、RNA和蛋白质的合成，影响肿瘤细胞周期的进程，还能诱导LAX■83人肺腺癌细胞凋亡，抑制癌细胞对血管内皮细胞的粘附，减少癌细胞对内皮细胞的破坏，防止和减少癌细胞在微血管形成癌栓，起到抗转移的作用。这些研究丰富和发展了中医药治疗癌症的理论和方法。
扶正治癌学术思想
治病求本，扶助正气 刘师认为，肺癌是一种全身属虚，局部属实，本虚标实之病证，邪毒聚结，最易耗伤人体正气，随着邪长正消，正气受戕益甚。清热解毒、软坚散结、活血化瘀和以毒攻毒等祛邪法有碍胃之弊，长期应用易致脾胃功能受损，气血生化乏源，正气更虚，加之癌毒具有走窜的特点，常淫脑蚀骨，发生远处转移，危及生命。可见正虚是形成肺癌的内在依据，也是肺癌发展、演变的关键所在，癌肿只是全身性疾病的一个局部表现，必须强调扶正培本，时时顾护人体正气，通过增强机体的抵抗力，达到控制或缩小肿瘤的目的。治病求本，扶助正气，扶正法可以贯穿肺癌治疗的始终。
扶正培本，辨证为先 刘师指出扶正法并非滋补药的简单堆积，也不是不辨气血阴阳的“十全大补”，而是有很强的针对性。要根据患者的临床表现、舌苔、脉象、病程长短、病变范围等情况，辨明证候群中反映的正气亏虚属于阴虚、阳虚，还是气虚、血虚，分别予以相应治疗。同时，刘师强调“疗肺癌不离乎肺，然不止于肺”，辨正虚要落实到具体脏腑，肺癌病位虽在肺，与脾、肾关系尤为密切，病变有在肺、在脾、在肾的不同，其临床表现不同，治疗用药上也有较大的区别，应当详细辨别。如同为阴虚证，同用滋阴生津法，肺阴虚多用北沙参、天冬、玄参、百合；胃阴虚多用天花粉、石斛、麦冬、生地；肾阴虚多用熟地、女贞子、鳖甲、龟板。
扶正培本，重视脾肾刘师认为肿瘤患者正气的强弱与脾肾关系最为密切。脾为先天之本，肾为后天之本，从发病来看，先天或后天不足者正气必然匮乏，极易患病；年逾四十，正气渐虚，脾肾功能渐弱之人，是恶性肿瘤好发年龄。恶性肿瘤发展到晚期，经过多种攻邪疗法（手术、放疗、化疗等），正气受戕，每易损伤脾肾，因而调理脾肾是刘师最常用的扶正法，在具体应用时有益气健脾、健脾温肾、温肾壮阳、健脾温阳利水、温肾滋阴、温肾填精等诸多法则。
扶正祛邪，标本兼顾 《医宗必读》云：“正气与邪气势不两立，一胜则一负。”在肺癌治疗中，扶正与祛邪究竟何者重要，历来争议颇多。刘师在倡导扶正法为主治疗肺癌的同时并不排斥祛邪法，他认为扶正是根本，祛邪是目的，为了提高疗效，必须标本兼顾，正确处理扶正与祛邪的辩证关系，二者相辅相成，不可偏废。在临诊中必须谨守病机，具体分析患者阴阳气血的盛衰，脏腑经络的虚实，判断疾病的正虚和邪实孰轻孰重，决定扶正和祛邪的权重。在肺癌的不同阶段，抓住病变的主要矛盾和矛盾的主要方面，处理好扶正与祛邪的辩证关系，调整阴阳虚实，达到“治癌留人”，“带瘤生存”的目的。
辨证分型
刘师坚持以扶正为主，祛邪为辅，标本兼顾的原则，对肺癌常分为以下5种证型进行辨证治疗。
脾虚痰湿 主要症候：咳嗽痰多，胸闷气短，纳少腹胀便溏，神疲乏力，面色(白光)白，舌质淡胖有齿痕，脉濡缓或濡滑。治则：益气健脾，肃肺化痰。方药：六君子汤合导痰汤加减。常用药有党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、生南星、杏仁、百部、山海螺、石上柏、石见穿、龙葵、生苡仁、紫菀、款冬、焦山楂、焦神曲。
阴虚内热 主要症候：咳嗽无痰，或痰少而粘，或泡沫痰，或痰中带血，口干，气急，胸痛，低热，盗汗，心烦失眠，舌质红或黯红，少苔或光剥无苔，脉细数。治则：滋阴清肺，清热解毒。方药：养阴清肺消积汤（验方）加减。常用药有南沙参、北沙参、天冬、麦冬、百合、杏仁、鱼腥草、百部、 全瓜蒌、生苡仁、冬瓜子、八月札、石上柏、石见穿、白花蛇舌草、苦参、干蟾皮、夏枯草、生牡蛎。
气阴两虚 主要症候：咳嗽少痰，或痰中带血，咳声低怯，气短，自汗或盗汗，恶风，口干不欲多饮，舌质淡红，或舌质红有齿印，苔薄白，脉细弱。治则：益气养阴，清化痰热。方药：四君子汤合沙参麦冬汤加减。常用药有生黄芪、生白术、北沙参、天冬、麦冬、杏仁、百部、瓜蒌皮、生南星、五味子、石见穿、白花蛇舌草、夏枯草、生牡蛎、川贝母。
阴阳两虚 主要症候：咳嗽气急，动则喘促，胸闷，耳鸣，腰酸膝软，夜间尿频，畏寒肢冷，神疲乏力，舌质淡红或黯，苔薄，脉沉细。治则：滋阴温肾，消肿散结。方药：沙参麦冬汤合赞育丹加减。常用药有北沙参、天冬、生地、仙茅、淫羊藿、锁阳、苁蓉、川贝母、山豆根、熟地、 王不留行、石上柏、石见穿、芙蓉叶、蚕蛹、薜荔果。
气滞血瘀 主要症候：咳嗽不畅，或有痰血，胸闷气急，胸胁胀痛或剧痛，痛有定处，或颈部及胸壁青筋显露，大便秘结，唇甲紫黯，舌有瘀斑或瘀点，脉弦或涩。治则：理气化瘀，软坚散结，方药：复元活血汤加减。常用药有桃仁、王不留行、丹参、三棱、莪术、蜂房、八月札、郁金、全瓜蒌、生鳖甲、夏枯草、海藻、昆布、山豆根、石见穿、白花蛇舌草、山慈姑、生牡蛎。
病例举例
典型病例1：冯××，男，58岁，中医师。患者1967年8月因“发热、咳嗽、痰中带血、胸痛”，在当地某医院拍胸片提示“左下肺肿块”，拟诊为“左下肺癌”，10月住入北京某医院，痰中找到鳞癌细胞，因心肌劳损、肺功能差，不适合手术而出院，予养阴清肺、软坚化痰、清热解毒中药治疗。1971年7月出现头痛，右眼复视不能外展、视物模糊，胸片提示“左下肺块影较前扩大”，诊断为左下肺癌伴脑转移，1971年9月25日门诊求治。主诉：近1月来咳嗽、气急加剧，痰难咯，偶见痰血，舌犟不利，头痛，右眼不能外展，唇及头皮麻木，两手握力减弱，脉象细弦，舌苔薄，质红。辨证为肺阴不足，痰热恋肺，清肃失司，痰毒淫脑。治拟养阴清肺，解毒化痰。处方：南沙参12g，北沙参12g，杏仁9g，瓜蒌皮15g，蛇六谷30g，生南星15g，香白芷15g，苦参15g，黄药子30g，干蟾皮12g，银花15g，地龙12g，白花蛇舌草30g，血余炭15g，鸡内金12g。上方每日1剂，服药2周后头痛及咳嗽均减轻，痰咯较畅，痰血未作。1971年10月11日痰中再次找到鳞癌细胞，用环磷酰胺200mg静脉注射，隔日1次，共10次，因副反应大未再继续化疗。1971年11月12日复诊：口干，咽燥，咳嗽，痰多，头痛稍作，仍感唇及头皮麻木，脉象细弦，舌苔薄白，质红。胸片复查示“左下肺块影未见缩小”，辨证为热毒内盛，阴液耗伤，治宗养阴清肺，软坚解毒法，处方为：南沙参30g，北沙参30g，天冬12g，元参15g，百部12g，鱼腥草30g，山海螺30g，葶苈子30g，生苡仁30g，八月札15g，瓜蒌皮15g，赤芍15g，银花30g，苦参15g，白芷15g，海藻12g，夏枯草15g，石上柏30g，白花蛇舌草30g，白毛藤30g，生牡蛎30g，干蟾皮12g，生南星30g。另天龙粉1.5g，1日3次吞服。药后诸恙均瘥，2～3个月胸片复查，左下肺病灶稳定。1978年11月24日胸片复查示：与1968年胸片比较，左下肺肿块影基本消失。治疗中曾经免疫功能测试2次，淋巴细胞转化率分别为60%、71%。除稍有咳嗽、右眼复视外，均无不适，随访至80岁仍存活。
按：肺癌以阴虚、气阴两虚多见，邪实不外乎气滞、痰凝、血瘀。该例辨证为阴虚内热，痰毒内聚，故治拟养阴清热，化痰散结。方中沙参、天冬、元参养阴润肺；鱼腥草、山海螺、白花蛇舌草、石上柏、银花、白毛藤、苦参等清热解毒；夏枯草、海藻、生牡蛎、生南星、干蟾皮软坚化痰；八月札、瓜蒌皮宽胸理气。全方标本兼顾，共奏补虚扶正、祛邪除积之功。
典型病例2：虞×，男，77岁。1999年10月因“咳嗽、痰中带血”，胸透发现“左上肺块影”，经上海市某三级医院进一步胸部CT检查提示：右肺上叶肺癌，右肺门及纵隔淋巴结肿大，右肺中叶纤维条索灶，建议纤维支气管镜检查。因家属拒绝进一步检查，2000年1月4日转本院门诊中药治疗。住院期间，两次痰涂片找到腺癌细胞（病理号：2000-102，2000-125），患者诉咳嗽，痰中带血，咳痰不利，右肩背酸痛，大便干燥，4～5日1行，食欲尚可，夜寐安，舌质红，苔薄，脉细。辨证为痰毒内结，蕴久化热，热盛伤阴，灼伤肺络，清肃失司。治拟养阴清肺，解毒散结。方药为南北沙参各30g，天麦冬各15g，百合15g，桑白皮9g，瓜蒌皮仁各30g，杏仁9g，石上柏30g，石见穿30g，八月札15g，七叶一枝花15g，干蟾皮9g，忍冬藤30g，炙紫菀12g，生地榆30g，白茅根30g，炙鸡内金12g。另予软化汤25ml，每日3次，口服。2周后复诊，痰血止，咳嗽减，痰少易咳，纳可，大便1～2日1行，夜寐安，舌脉同前。效不更方，原方去生地榆，继续服用2周。出院时复查CT示：病灶稳定。以原方进退，继续中药治疗，随访3年余仍存活。
按：本例病机为邪毒蕴肺，热盛伤阴，灼伤肺络，故重用养肺阴之南北沙参、天麦冬、百合，佐以石上柏、石见穿、七叶一枝花清热解毒，生地榆、白茅根凉血止血，配合软化汤软坚散结。标本兼治，共奏养阴清肺、解毒散结、凉血止血之功。 经多年临床观察和统计，刘师认为,目前大多数肺癌患者在确诊时已属晚期，而求诊于中医药者则更以各类虚证为多见。曾对310例肺癌作辨证统计，发现属阴虚内热者占50.96％，气阴两虚者占29.03％，脾虚痰湿者占10.96％，阴阳两虚者占6.45％，可见绝大多数肺癌患者均有虚之见证，其中以阴虚和气阴两虚为多见(约占80％)。究其原因，与素体阴虚或气虚、肿瘤邪毒化火伤阴耗气,或病情发展、过度消耗、营养摄入不足等有关，而相当部分患者经化疗后脾胃受损、化源不足，或经放疗阴津被灼，也是形成阴虚和气阴两虚的重要因素。刘师根据“养正积自消”理论，经反复验证，提出以扶正为主、兼顾祛邪的肺癌治疗大法，尤善用养阴清肺、益气养阴类药物，形成了自己独到的治疗特色，现就其扶正法及其用药经验概述如下。
养阴清肺法：适用于肺虚内热证。因肺为娇脏，喜润而恶燥，肺燥则肺叶上举而咳，故常以南北沙参养阴清肺、祛痰止咳，天麦冬以滋阴润燥、清金降火，肺润则肺气自降，清肃得司。此外百合、杏仁甘润益肺，玄参、生地黄、鳖甲养阴增液、滋养肝肾，亦常选用。若患者食欲差、大便溏薄，则不宜用生地黄、玄参等滋腻碍胃药物，而选沙参、麦冬、石斛类轻清生津之品，以保护脾胃运化功能。
益气养阴法：适用于气阴两虚证。常选用黄芪、党参、太子参、南北沙参、天麦冬、五味子等。肺癌日久最易耗气伤阴，补气在此尤为重要，刘师常重用生黄芪，最多可用至60g。若偏阴虚，则加用女贞子、西洋参等，益气养阴兼施，则气足津生，使抗病能力增强。
益气健脾法：适用于脾虚痰湿证。常选用黄芪、党参、白术、茯苓、扁豆、山药、生薏苡仁、半夏、陈皮等。在使用该类药时，刘师认为肺脾气虚日久常可累及肾阳，宜肺脾肾三脏同治，常加用一些温肾类药物,如淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子等以温煦脾阳，可加强健脾化痰之效。
温肾滋阴法：肺癌晚期往往出现阴阳两虚的证候，必须采用肺肾同治、阴阳兼补或上清下温之法。常用淫羊藿、仙茅、薜荔果、锁阳、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉等配以北沙参、天冬、生地黄、熟地黄、黄精、玄参、龟甲等。分清阴阳矛盾之主次，灵活配伍而又有所侧重，则可达到“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而源泉不竭”之效。临床观察表明，应用阴阳平衡法治疗后，不仅全身情况有所好转，而且也有利于发挥抗癌中草药的作用。
经临床和实验研究证明，运用扶正法治疗肺癌能够增强全身抵抗病邪的能力，包括增强提高机体的免疫功能，从而有利于控制和消除肿块。有些扶正药本身也具有一定的抑制癌细胞增殖的作用。此外，扶正类药物对化疗、放疗也具有增效减毒的功效。
扶正法为主并不排斥祛邪治法，况邪毒久恋亦能伤肺。刘师认为，扶正和祛邪两者是一对辩证的关系，必须从临床实际出发，灵活使用攻补之法，使两者在治疗中相辅相成，标本同治。就广义而言，无论手术、放疗、化疗或抗癌中草药治疗均可视为攻邪之法，而就抗癌中药来说，他不主张单用破气破血药或使用大苦大寒药物一味猛攻，而应分清痰凝、毒聚、气滞、血瘀的不同，分别选用化痰软坚、清热解毒、理气活血等药物。常用的软坚化痰药有夏枯草、海藻、昆布、瓜蒌皮、生南星、生牡蛎、泽漆、山慈菇、猫爪草等，清热解毒常用石上柏、白花蛇舌草、石见穿、七叶一枝花、金银花、苦参、蜀羊泉、石打穿、芙蓉叶等，理气常用八月札、瓜蒌皮利肺气，活血化瘀通络常用莪术、王不留行、丹参、蜂房、干蟾皮、土鳖虫、白毛藤、石见穿等。其中生南星一味，认为其化痰散结之功甚著，常在复方中加量至30～60g，其入煎剂后毒性明显减少，而能发挥化痰抗癌的功效，经数万人次服用均未发现有不良反应。对于一些活血药或破血药，应根据不同情况有所选择，有些药可能会加重痰血或咯血，或伤及正气，宜慎用，中病即止。
运用上述扶正为主、佐以祛邪的方法治疗肺癌，经临床研究发现不仅能改善症状，稳定病灶,调节患者免疫功能，提高生存质量，而且具有延长生存期的远期疗效，经统计所治疗的晚期原发性肺腺癌171例，其5年生存率超过20％。
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