征集神内医生临床经验谈！加分从速！
作为神内医生，无论年轻还是年长，低年资还是高级医生，经验无论大小，写出来共同分享！加分优惠！我先抛砖引玉：
神经科实习时，来了个脑梗病人，在开医嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应注意的问题，下面这句话我记得非常深刻：
“脑血管意外病人少用糖水补液”
当时还不清楚为什么不能用，回去查资料一看，明白了，原来脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积......
[[i] 本帖最后由 余自辛 于 2008-4-21 09:12 编辑 [/i]] 开医嘱而不是遗嘱:) 发表帖子时先预览下，防止出错楼主:handshake 因为我也犯过错。 碰到过一个病人,出现跛行,右下肢痛伴消瘦10多天,腰椎CT示腰3、4椎间盘突出，经治无效，并且进行性消瘦明显，全身无力，而且渐出现间歇性神志改变，再行头颅CT检查示脑囊肿，这下认为是找到病因了，转脑外科准备手术治疗，结果术前胸片检查一看：肺癌，这下就晕了，经向家属一交待病情，许诺治疗，一月后死亡。还有一个病人也是不名原因消瘦，轻度头昏，甲功正常，头颅CT双侧硬膜下积液（无外伤史），治疗无效，再行胸片检查示肺癌。经验教训：这二例病人都无呼吸系统症状，出现误诊原因应为考虑不全面所致，不过第一例也有点偶然，其腰椎间盘突出误导了判断。
感觉不错
看了，感觉不错，谢谢您提供-------------------------
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甘露醇的用量，使病情、个体状况而定，过少起不到降颅压的作用，过多致机体脱水、血液粘稠，加重病情。对于有糖尿病的病人，少用甘露醇，多用甘油果糖。 刚刚步入医院，经验还很不足，有时面对病人会丢三落四。有一次，来了个病人，头颅CT没有明确的梗死灶，只是一侧的肢体无力，肌力四级，也就没有考虑太多，给予一般的抗血小板聚集，活血化瘀等药物应用，也就没有再很关注这个病人。第二天查房时发现病人病情加重，患肢肌力一级。上级医师说象这样的病人一定要给予足够的血容量支持起到扩容的作用，阻止病情的进展，并密切关注病人，观察病情的变化，给予及时的药物应用。有了这样的一次教训，再面对病人时我都一丝不苟，时刻观察病人，一有变化及时给予救治，增加了预后的生活质量。
脱水问题
上面有医生讲到脱水问题，实际上是临床一个大问题。我从三年前到现在，就脑干梗塞治疗不下200例，觉得脱水问题在这个疾病上表现最明显。脑干梗塞的急性期，如果你脱水过度，可以说脱一个死一个。所以，没有占位效应不能脱水；未到六小时以后的脑血管病不能脱水；没有意识障碍的早期患者不脱水；超过两周的脑血管病谨慎脱水。这些都是我在工作中的经验之谈。脑出血的脱水
脑出血的脱水治疗真的是一个大问题,如果用量不足,病人就会出现脑水肿,脑组织受压,病情加重,如果脱的过量,导致血容量不足,血液黏度改变,病人可能继发脑梗死,有的时候真的很难把握!还是应该从临床症状和辅助检查(ct,眼底镜检查等)两方面来综合判定病人的情况来制定甘露醇的用量,我自己认为大脑半球的出血脱水应当保守一些,脑干和小脑的出血应该量大量足,并且配合着速尿用! 最近看过一个病人，是个小学三年级的学生，下课玩耍时与同学玩叠罗汉，两个同学压在他身上，当时觉得喘不过气来，且不能站立，但能勉强维持坐位，并有面色苍白，当地检查怀疑可能存在神经损伤，病前无不适、感染病史，平时性格开朗，遂转我院。我接诊该患儿，坐位检查时发现双下肢肌力、肌张力正常，但就是无法站立，扶站后一松手即会跌倒，也无感觉障碍和大小便功能障碍，双膝反射正常，双侧病理征阴性。存在明显的症状体重不相符的现象，考虑可能为癔症，在征得家长同意的情况下，进行药物和语言暗示治疗，10分钟后完全恢复正常。
因此，在临床上如果碰到症状与体征不相符时，应考虑是否存在心理问题，正确应用心理暗示进行诊断性治疗，可以为患者节省不必要的检查和治疗费用，也可减少患者的痛苦，同时医生也可避免少走弯路。希望本病例的介绍对圈内医生的临床工作有所借鉴作用。 脑梗塞病人慎降血压,脑出血病人注意颅高压.
甘露醇使用要慎重
颅高压慎用硝普钠
早期治疗极重要,外科会诊不要忘
功能锻炼早界入,综合冶疗不可少
回复 #9 zhongjm 的帖子
真的很不错。 曾经遇到这样一个病例：患者，男性，72岁。因“头痛、头晕伴右下肢乏力半月”入院就诊。查体：体温：36.8℃,脉搏 76次/分，血压140/85mmHg，颈抵抗3横指，右侧Babinski sign(+),右膝腱反射活跃。右下肢肌力4级。辅助检查：CT平扫左顶叶皮层下区可见3个不规则环状病灶，轻度强化，厚薄稍不均匀，有轻度灶周水肿。考虑为“脑转移瘤”，遂行开颅术，手术和病理证实为 脑脓肿。环壁为炎症性肉芽组织。
本例误诊的教训是：1、两者的影像学较容易混淆：脓肿壁形成早期，往往影像既有环状病灶，又缺乏脓肿壁成熟期的典型表现，此时环状病灶可与胶质瘤或转移瘤相混淆。2、在日常临床工作中遇到的脑脓肿多为成熟期，因此对较早期的改变易被淡忘，需要特别注意。3、脑脓肿患者不一定有发热等症状，尤其是年老体弱患者，在临床实践中隐匿发病并不少见，辅助检查还得结合病史考虑，该患者后来于手术后追问病史，患者有多年的慢性中耳炎病史。
回复 #1 余大夫 的帖子
刘某 女 七旬 失眠 证见 烦躁焦虑 舌红苔黄方 黄连 黄柏 黄芩 等份水泡饮用 良效 （记住中病即止） 我们教授查房的时候说过，大概是说，针对血压高的病人，心内科医生习惯把血压降到正常，而神经内科的医生不愿意过快的降血压，甚至有的时候由于病情需要还需要升一下血压。血压降的太快会导致低灌注，容易发生梗塞事件 我曾在神内碰到这样一个病例。
患者女性，56岁，既往有糖尿病10多年，一直皮下注射诺和灵30r，多发性双侧大脑，脑干梗塞5年余，假性球麻痹3年余，卧床2年余。今次因神智不清一天，四肢不自主抽动半天入院。体检：生命征平稳，昏睡状，双侧瞳孔缩小，肺可闻及湿罗音，心率108次每分，四肢不自主抽动，肌张力稍增高，双侧病理征阳性。当时我刚毕业临床经验不足，按继发i癫痫与德巴金静滴处理。病人四肢抽动无好转，下午主任查房，立即机测血糖1.3mmol，马上静推高糖，患者转醒。后来询问患者陪人，原来这几天患者进食减少，胰岛素剂量不减引起低血糖。而老年人低血糖表现又不典型，予四肢抽动，神智不清为临床表现，易误诊为癫痫。这真一次深刻的教训。 治疗原则主要是改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。
1适当地活动 可以起到改善脑循环的作用，但有神志不清的应卧床休息，加强护理。
2改善脑部血循环增加脑血流量，促进侧支循环建立，以图缩小梗塞面积。选用低分子右旋糖酐、706代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药，每日1～2次，静滴液量 250～500毫升，连用7～10天。有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，可用20%甘露醇脱水治疗，每日2次，每次250毫升。
3溶血栓疗法常用尿激酶、链激酶溶解血栓。用国产尿激酶2万～5万单位加入0.56摩尔/升10%葡萄糖液中静滴，每日1次，每疗程10天。也有人采用尿激酶颈动脉给药治疗脑梗塞，一般在发病24小时之内应用，由于采用颈动脉穿刺注药，难度较大，必须在医院应用。溶栓治疗应早期应用的原因，是由于血栓形成的第1天内，富含水分，易溶解，这样见效快，疗程短，但要密切观察病情，以免引起脑出血的严重后果。
4高压氧治疗 经实践证明对治疗脑梗塞效果很好，可以大大降低脑梗塞的病残率。宜于早期应用，每日一次，10次为1疗程，每次吸氧时间90～110分钟，必须在密闭加压舱进行，受条件限制。
5调节血压，控制高血脂，高血糖 目的是控制发病的危险因素。但血压过高的不要降压太快；血压过低时适当给予提高。脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。
6昏迷病人注意保持呼吸道通畅 及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮发生 没有正确的诊断就没有正确的治疗！ [quote]原帖由 [i]JINJIANLICOLOR[/i] 于 2009-3-11 16:37 发表 [url=http://www.yishengquan.cn/bbs/redirect.php?goto=findpost&pid=541083&ptid=54002][img]http://www.yishengquan.cn/bbs/images/common/back.gif[/img][/url]
治疗原则主要是改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。
1适当地活动 可以起到改善脑循环的作用，但有神志不清的应卧床休息，加强护理。
2改善脑部血循环增加脑血流量，促进侧支循环建立，以图缩小梗塞面积。选 ... [/quote]
溶栓治疗的时间窗是6小时.
谢谢
刚上临床没经验和大家分享 但是大家的经验让我获益匪浅 再次谢谢江苏省发票１３６９１８３３３８４叶生
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