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女性25岁。主诉右下腹疼痛8小时。拟诊急性阑尾炎，分入急诊外科。患者弯腰扶入院，意识清楚，神情委靡，痛苦表情。查体：BP90/60mmHg 心率96次/分 R20次/分 T37℃ 右下腹压痛（+），反跳痛（+），月经第三天量中等。实验室检查：血常规WBC11×109/L RBC 3.25×1012/L HGB 8.5g/Dl PLT 158×109/L。医嘱:5%GNS500ml+菌必治2g 静脉点滴。1小时后患者仍然呻吟不止烦躁不安，心慌气短，医生把输液速度调慢。说：“输液太快了，慢慢输就好了”。2小时后患者仍然呻吟，心慌气促，无力表情，家属叫大夫，大夫未给处理。3小时后患者突然昏迷，呼吸缓慢，家属急叫大夫，医生急忙叫家属抱起病人到放射科拍腹部X片。刚把病人放到床上，病人就呼吸心跳停止，医护人员立即推着抢救车去抢救。经2小时的积极抢救，无效死亡。[size=6][color=Purple]问题：⑴请指出分诊护士的错误在哪里？
⑵请指出医生错误在哪里？
⑶请你给予正确的分诊与处理。[/color][/size]
[[i] 本帖最后由 爱心乾龙 于 2008-5-2 14:51 编辑 [/i]] 该病人应该考虑是右侧黄体破裂出血。依据为实验室检查结果提示有出血。当班医生应该没仔细检查病人的体症，一般这样的病人应该行3大常规，B超检查，紧急情况下可以行剖腹探察手术。 [size=2][quote]原帖由 [i]爱心乾龙[/i] 于 2008-5-2 11:37 发表 [/size][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/redirect.php?goto=findpost&pid=226289&ptid=63459][size=2][img]http://www.yishengquan.cn/bbs/images/common/back.gif[/img][/size][/url]
[size=2]女性25岁。主诉右下腹疼痛8小时。拟诊急性阑尾炎，分入急诊外科。患者弯腰扶入院，意识清楚，神情委靡，痛苦表情。查体：BP90/60mmHg 心率96次/分 R20次/分 T37℃ 右下腹压痛（+），反跳痛（+），月经第三天量中等。实验室检查：血常规WBC11×109/L RBC 3.25×1012/L HGB 8.5g/Dl PLT 158×109/L。医嘱:5%GNS500ml+菌必治2g 静脉点滴。1小时后患者仍然呻吟不止烦躁不安，心慌气短，医生把输液速度调慢。说：“输液太快了，慢慢输就好了”。2小时后患者仍然呻吟，心慌气促，无力表情，家属叫大夫，大夫未给处理。3小时后患者突然昏迷，呼吸缓慢，家属急叫大夫，医生急忙叫家属抱起病人到放射科拍腹部X片。刚把病人放到床上，病人就呼吸心跳停止，医护人员立即推着抢救车去抢救。经2小时的积极抢救，无效死亡。
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[size=2][size=3]**** Hidden Message *****[/size] :victory: :P 该病人应该考虑是右侧黄体破裂出血。依据为实验室检查结果提示有出血。当班医生应该没仔细检查病人的体症对已有失血表现未予重视，一般这样的病人应该行尿常规B超检查以除外结石等，未请妇科会诊也是失误之一。紧急情况下尽快备血行剖腹探察手术。 [size=5][color=Red]答案
：⑴请指出分诊护士的错误在哪里？
答：①分诊思路错误：成年女性急腹症病人，应该首先分到妇产科去排除宫外孕，以免发生危险。②没有问婚孕史、月经周期。
⑵请指出医生错误在哪里？
答：①诊断错误：RBC、HGB下降应请妇产科会诊或做后穹隆穿刺排除宫外孕。②治疗错误：BP偏低、心率快应是休克早期的表现，应该快速补充血容量。③盲目处理：烦躁不安、心慌气短是心衰还是休克，只要测血压、腹部触诊既可知。④抢救错误：昏迷、呼吸缓慢理应平卧吸氧或插管，送入抢救室抢救。
⑶请你给予正确的分诊与处理。
答：拟诊宫外孕，分入妇产科即给予开放静脉快速补充血容量。协助医生做后穹隆穿刺明确诊断；诊断明确后进行配血、备皮送入手术室做手术。
育龄女性的腹痛很是让医师头痛，在临床上，育龄女性的腹痛比男性腹痛的原因更多、更复杂，稍有不慎，就有可能误诊误治。[/color][/size]
[size=5][color=Black]以下附带自己的看法
1、对于男性腹痛患者来说，比较常见的疾病是消化系统，如肠炎、阑尾炎、克隆氏病等等，还有象泌尿系统的结石，还有譬如酸中毒或其它药物中毒什么的，育龄女性的话，就复杂多了，还得看有没有附件的问题，宫外孕的问题，痛经等等一系列的问题。
2、其实本患者刚开始考虑阑尾炎并没有什么原则性的错误，但接诊医师考虑的面不够宽，第一印象为阑尾炎，犯了先入为主的思想，企图用阑尾炎来解释所有的一切，当有些症状用阑尾炎解释不了或是出现了新情况时，没有具体分析，而是考虑为输液反应，而不从疾病本身找问题。
3、有一个很有意思的问题：患者BP90/60mmHg 心率96次/分，很值得玩味，因为这两个数值，可以说它是正常的，但也可能是休克的代偿期，在临床判读这些数值时，一定不要忘了结合临床，实验室及辅助检查是为临床服务的，作为临床医生不能让辅助检查牵着鼻子走。这个患者的血常规出现了中度贫血，所以应该大胆考虑为休克的代偿期。
4、当然，病情出现变化时，医师护士没有引起重视，在那想当然，这个没什么可说的了~~~~~~
5、这个患者提供的病史不一定可靠，育龄妇女一定要问清“经、带”，并且要不厌其烦地问清楚才行。看样子真是个宫外孕破裂出血导致失血性休克----死亡的误诊误治了，这方面的教训已经不少了，文献报道的也不少，切记切记！！[/color][/size] 思维方面要宽.基础知识要全,这是对我们做医生要求.:) 1.分诊护士没有问清楚月经史,此次月经与前次间隔时间,导致分诊不正确
2.医生同样没问清楚月经史,不分析贫血原因,不重视基本生命指标的监测,不能及时发现休克,最简单最容易的腹腔穿刺也没有做.使用菌必治方法不对;病情加重应积极抢救而不是去放射科.
3外科及 妇科都行,主要是处理.
初出茅庐时所遇到的技术不足和内心尴尬
[color=Red][size=4]初出茅庐时所遇到的技术不足和内心尴尬[/size][/color]这事想起来到 现在也有10几年了,好象是94年的.
那时我在我们市里卫校(公立)读的是三年制的,实习是在县城人民医院,实习完后,到学校考完试后,本来卫生局安排我到我们隔壁镇医院去上班(那时包分配),我父亲是一名农村赤脚医生,按照他的意思让我 出来是要接他的班接着搞个体医生,在父亲的安排下,在我们隔壁的一个管理区去开了一家私人诊所.过了一个多月发了一张执照下来.
诊所刚开起来生意嘛嘛地,有些人是 幕名而来,说什么谁的儿子从学校毕业出来,好多都是来试试看.
记得有一次我村的一个小孩大概是6-7岁,家里人带来看的,头疼,不发热,咽喉痛,咽喉充血无腹痛无腹泻,没有咳嗽.精神尚可,既往体健,无遗传病史.考虑上感,给予以下治疗:肌注丁安卡那霉素1ml+ DXM 1mg +病毒唑0.5ml . 口服消炎药物,及去痛片1/3#止痛.嘱咐下午还有一针屁股针.
下午他妈妈带他来,我看见他们一前一后地来我这里,走前后我看见小孩的眼睛老是往上望,我还以为是他跟妈妈吵架了； 也没有在意,给他按照上午的处方注射.谁知道事就接着来了,打完后患者软绵绵
的倒下,我马上扶住他,此时患者口吐泡沫,眼睛上翻,当时手四指有无抽搐我也没有留意.我的心提到嗓子眼上,急得我六神无主,是什么原因呢,过敏吗?还是痛性休克或者是伴有低血糖呢,慌忙中斟了一杯糖水给他喝灌了一点点,喝没有喝进出多少都搞不清楚.我急得头懵了,焦急中看看小孩没有昏迷过去,心里好点,看又不象过敏性休克,又不敢处理,恨不得马上飞到医院去,让那些大医生叔叔他们去帮我看看.(这是我初次碰上的紧急情况,也许就是医疗事故,因为技术不过关,但是对于干练的医生来说这是一件医疗意外.因为可以得到恰当的处理).
患者就是没有劲,还有就是原来吐出来的泡沫,没有明显的呼吸困难,我赶紧出去拦车,我门口是106国道,拦了一部拖拉机拉沙子的,我抱着小孩做到上面去,到镇上6km,一路走一路观察小孩的脸色,还可以,到镇上后马上抱着小孩去门诊医生,简单跟医生交代了一下病情跟用药情况,用药后出现的情形.医院的医生认真的检查收入住院部.具体用药不详,后来我在住院部呆了一下我跟患者家属说了一声我先回去,也没有说什么,我接着走了.确实有问题走都走不了,因为大家是一个村的.
回到家里心里还是七上八下的,第二天碰上防疫会议要参加,每月一次的,我到住院部去看了一下,在输液,问了一下医生也没有很明确说是 什么病,就说在观察,检查.他 家也没有说什么.因为那些医生我也不认识,所以问得不详细.
开完会后我跟院长汇报了下昨天的情况,院长没有说什么,可能患者家属没有跟医院投诉我的缘故.
这二-三 天患者都在住院,我估计是在治疗原发病.在这期间我有问家属说检查是什么病,患者家属说医生也没有说.
过了三天左右患者出院了,晚上他爷爷叫我下去吃饭,我说,哦.我后来还是没有去,我想那可能是鸿门宴,(不太可能请我吃饭)无非是叫我出住院的钱 ,因为小孩的爸爸妈妈都是很狡猾的人在我们村里也是有点容易闹事的人.我一张嘴说不过你们一家人,要钱的话他们自然会到我家来要,.我之前也想好了,如果要钱的话那么我们就到卫生院去,如果是我的责任我就给你钱,不是一分不给.我想医院跟我们是一条系统的只要我没有搞得太大的事情医院始终站在我这边的.还好之后一直没有找我说过此事.后来小孩也找过我看病.
反思:
到现在想想真的当时确实诊断用药处理紧急情况的技术欠缺太多了.
当时情况应该考虑:1,儿科惊厥(感染性;a颅内感染?b,中毒性脑病?非感染性的:a,代谢性的 比如低血糖)
2,痛性休克伴低血糖
3,上感
晕针跟痛性休克应该不会那么久还不缓解,除非伴有低血糖,患者生病后食欲不好容易血糖偏低,再经过打针一刺激就发作了,患者下午来是眼睛朝上翻走来的这我是看得很清楚,其实那时患者已经有不适了,只不过我大意了,(水平问题).
[color=Red].[size=5]现在我要努力学习,把我的工作做得更好[/size][/color]
回复 #1 何医生 的帖子
你问什么不考虑下癫痫啊？？ 育龄期，贫血貌 女性育龄期，贫血貌，加上有休克表现应该想到宫外孕了；可
好看见 可怜见 思维开阔，积极完善相关辅检，仔细观察病情变化。 考虑宫外孕.年轻女性腹痛待诊,肯定要先排除妇科疾病 考虑宫外孕.年轻女性腹痛待诊,肯定要先排除妇科疾病 上面的答案讲得很好，作为医生考虑要全面，不要先入为主。我们在临床上还碰到过类似问题，患者突然发病，剧烈下腹痛，疼痛难忍，直冒汗，面色苍白，腹部有压痛、反跳痛，腹部B超检查提示卵巢囊肿和腹腔少量积液，考虑卵巢囊肿破裂，手术所见完全符合，这种现象在女性患者包括已婚和未婚者中同样常见，在临床工作中也应注意鉴别，以免酿成悲剧。 回复学习一下前辈的经验回复 #1 爱心乾龙 的帖子
1 分诊护士考虑的不全面2 医生没有仔细检查体症
3 首先做B超，不能排除妇科急症，再就是剖腹探查 我认为应该分诊到妇科
首先血压底急性腹痛考虑宫外孕大出血
：①诊断错误：RBC、HGB下降应请妇产科会诊或做后穹隆穿刺排除宫外孕。②治疗错误：BP偏低、心率快应是休克早期的表现，应该快速补充血容量。③盲目处理：烦躁不安、心慌气短是心衰还是休克，只要测血压、腹部触诊既可知。④抢救错误：昏迷、呼吸缓慢理应平卧吸氧或插管，送入抢救室抢救。