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红雪莲 发表于 2008-10-12 22:12

上腹胀痛4小时猝死（医生圈第十二期病例）

女，48岁，夜间11点出现持续性上腹胀痛，2小时不缓解，伴恶心。既往体健。'[?;z-_hYZwM*B
查体：T36.5，P90次/分，BP170/100mmhg.心肺正常。腹平软，上腹部有压痛，无反跳痛，无移动性浊音。#F*Y$zu&jY-yaw
实验室检查：肌酸磷酸激酶2750.6；AST433.42；肌钙蛋白0.1；血淀粉酶2733.9；尿淀粉酶4884.3  心电图检查正常。$f6G)u,ct
拟诊：腹部主动脉夹层瘤 ^ _9C
tSJ+[ IE F
给予硝普钠持续静滴、补液、对症治疗。4小时后患者突然出现呼吸停止。经CPR抢救30分钟未能成功。;E3Um-|*[:X6b
y9m
1、此病人突发疾病来势凶猛。病史少，作为医生请展开你的思路考虑诊断是否正确？然后说出你的救治方案？U*Z(]d$@8d
2、此病人有结论，答案周末给出，请大家积极参与，优胜者加高分:victory:?}b|d3?
(c6}9sd$m
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[color=red]不会加密的会员请看[/color][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=93002&page=1&extra=page%3D1][color=red]http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=93002&page=1&extra=page%3D1[/color][/url]
-g8A.H!c~M~h"@1f 下面是猝死型胰腺炎误诊3例分析.pdf 文件 rW2{m9l2R
**** Hidden Message *****
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J1e6pU3h huWX+o [[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-20 14:17 编辑 [/i]]

xiaolin_2009 发表于 2008-10-12 22:27

诊断：
]%sg+l@r 重症急性胰腺炎；M,?9K}^kY5jC
依据：
(v
\4w&ei9W/` N 重症急性胰腺炎
YCtn:_6H#mX2Nk 1.持续性上腹胀痛，2小时不缓解，伴恶心；%RG jiu/J
2.肌酸磷酸激酶2750.6；AST433.42；肌钙蛋白0.1；血淀粉酶2733.9；尿淀粉酶4884.3；T_`4D _ Dl:D(d
3.给予硝普钠持续静滴降压、补液、对症治疗，抢救无效死亡，病情发展变化快；
[V"yHH5y|mql 鉴别诊断：主动脉夹层；心梗；f] G&Z-TF1}WiEM
主动脉夹层：
u[;kY{GW'@1~I 1.心电图检查正常；不知道是否测了患者双上肢血压？3Y5y2]2^H J%k
2.肌酸磷酸激酶2750.6；AST433.42；肌钙蛋白0.1；血淀粉酶2733.9；尿淀粉酶4884.3；
&MP`QF`x*L 急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑此症。胸痛常被考虑为急性心肌梗塞，但心肌梗塞时胸痛开始不甚剧烈，逐渐加重，或减轻后再加剧，不向胸部以下放射，用止痛药可收效，伴心电图特征性变化，若有休克外貌则血压常低，也不引起两侧脉搏不等，以上各点足资鉴别。2OS{b#u)[
重症胰腺炎（SAP）起病急、 进展快 、治疗复杂。
8ki(}t9}}3w4? [color=navy]内科治疗关键原则：抑制胰酶分泌，纠正内环境紊乱，减轻胰外器官的损害[/color]
c1I4L4wJ?A;l;w [color=#ff0000]主要治疗[/color]：o
O*D AXS
1，禁食，胃肠减压
NJOX r?3`7R3Vq 2，制酸抑酶
!v W+}@O[ p 3，加快补液，补钙，适当纠酸
7v0pn)]*cV oa 4，抗感染（静脉）.sn#q ^F#q:UoL
5，镇痛
5D,`
M#E3?;s4n (zx&ABDKm
[[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-19 21:01 编辑 [/i]]

嘿嘿希望永存 发表于 2008-10-12 22:38

[quote]原帖由 [i]红雪莲[/i] 于 2008-10-12 22:12 发表 [url=http://www.yishengquan.cn/bbs/redirect.php?goto=findpost&pid=378422&ptid=92607][img]http://www.yishengquan.cn/bbs/images/common/back.gif[/img][/url]9JdM{{0q5U6uO
女，48岁，夜间11点出现持续性上腹胀痛，2小时不缓解，伴恶心。既往体健。
7LU-L-WsRan tO8L 查体：T36.5，P90次/分，BP170/100mmhg.心肺正常。腹平软，上腹部有压痛，无反跳痛，无移动性浊音。Rq-R c;e3h#x
实验室检查：肌酸磷酸激酶2750. ... [/quote]
+]&WS+]l+w.@;T9w+P h]4NAel,g
对于这个问题要想排除主动脉夹层首先要做的是测四肢血压，很简单但对诊断很有帮助 尤其是对腹主动脉夹层的诊断。)w0z"B+p? q \

mX0tpU/b6b/a0cD 根据病史提供的信息考虑急性胰腺炎可能性大，但应注意的问题是主动脉夹层和急性胰腺炎在疼痛的临床特征上是非常的相似。都是被动体位病人可以不能平卧。对于诊断没有明确前应该是对症处理 而不是盲目的针对病因治疗，况且这个病因也是估计的没有客观证据的。对于这个病人要想明确排除夹层应该急诊增强CT检查 其结果一目了然。对于该医生使用硝普钠持续静滴这是盲目的 只是看了病人血压170/100mmHg，但没有直接的证据证明是夹层，持续的静滴风险很大，应该密切关注血压.对于这个问题一般来说血压不超过180/100mmHg大家都可以不用急着去干预他的血压。tQ$a/]8s [E1w
这个病人的死亡原因初步分析可能是：重症急性胰腺炎并发休克死亡-Cv%@'x
TO ?}3[.z
以下是胰腺炎的休克基础：4o;x jK sb
1、系统性炎病反应所致之血管扩张、血液外渗及多器官功能损害；2、胰蛋白酶激活胰舍血管素原，活化的胰舒血管素催化激肽原成为源肽和缓激肽，后者可起强烈的扩血管作用；7H{,q9vv0R-g
3、胰床周围及腹腔炎症，大量血浆成份外渗，使得有效循环血量降低；
2N8fN ?:Fn A-} 4、严重呕吐或[url=http://zhuanti.qm120.com/neike/xiaohua/fuxie/]腹泻[/url]造成脱水，有效循环血量减低；
;| t|+C6i 5、急性[url=http://www.sc120.cn/surgery/yxy/Index.html]胰腺炎[/url]时产生的心肌抑制因子抑制心脏收缩力，导致血压下降；0t&L\Y9P*O2S\I
6、内毒素血症造成全身中毒性损害、血管内皮操作、血管扩张、血管通透性增加以及DIC等均促进休克的发生。
xr6zoL
`J)g

%xR+H"Ma r 正是在这些基础上又由于医生盲目使用降血压药物加重了该患者的休克，所以导致了该患者的死亡。
@plMC4z8]#hN
Z8?:w5[-dY%O 补充：对于主动脉夹层的最主要是明确诊断！治疗上主要以控制血压、心率为主要目的，血压应该控制在120/70mmHg HP:60次/分 密切检测血压有条件的应该5-10分钟测量一次血压。然后进一步择机手术。
uADfk
4`.qQH zBEE Q [[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-19 21:02 编辑 [/i]]

dege1981 发表于 2008-10-12 22:53

持续性上腹胀痛，心肺正常。腹平软，上腹部有压痛，血淀粉酶2733.9；尿淀粉酶4884.3  心电图检查正常。个人觉得应该是胰腺炎，此病人若要明确需行上腹部CT增强，应予补液、抑制胰酶等对症治疗。
*XI:x$Dv+fYa rBvEz
[[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-19 21:04 编辑 [/i]]

快乐心情 发表于 2008-10-13 00:01

[size=3][color=#000000]
LRd Bo [/color][/size]
m5Ji$oAJWI5M.q [size=3][color=#000000][font=宋体][size=10.5pt]   这个病例对于我从事超声的人来说，一看病中给出的诊断[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]主动脉夹层瘤，我就纳闷了[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]，[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]主动脉夹层瘤是指主动脉内膜破裂[/size][/font][font=Arial][size=10.5pt],[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]血液渗入主动脉壁中层而形成的血肿[/size][/font][font=Arial][size=10.5pt],[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]血肿将动脉壁中层撕开不断蔓延[/size][/font][font=Arial][size=10.5pt],[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]并向内外两侧膨出形成局灶性夹层血肿[/size][/font][font=Arial][size=10.5pt],[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]一般起病突然[/size][/font][font=Arial][size=10.5pt],[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]有剧烈胸痛血压骤升和压迫症。好发年龄在[/size][/font][font=Arial][size=10.5pt]40[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]岁以上。此病虽然病史很少，但依据上腹疼，恶心，[color=red]血钙低[/color]，[color=red]血尿淀粉酶均增高[/color]等我还是考虑为[color=blue]急性坏死型胰腺炎。[/color]但是急性坏死型胰腺炎一般在临床上会出现全腹膨隆，压痛及反跳痛，移动性浊音等症状，而此病人却没有，故我有点怀疑我的诊断是否正确了？:L [/size][/font][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size]6f9s|eKt)aT9Z6\&?q
[size=3][color=#000000]%v!n&?r$d6~
r o
U
[/color][/size]
N C$f!ZS [HAr+DP [size=3][color=#000000][font=宋体][size=10.5pt]如果我的诊断是正确的，那么我的治疗就是正确的。:handshake [/size][/font][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size]
_:J [V#~|gD ^3Sr [size=3]1Z@ H(rD"N^
[/size]
N4O8|u`.Q [size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]    急性坏死性胰腺炎病情严重，凶险，发展迅速，并发症多，虽经积极的治疗，至少需要数周后逐渐恢复，少数病例可发生猝死。这个病人在数小时就死亡，估计就属于[color=blue]猝死[/color]了。在临床上一接触到猝死，就会让人想到心脏的疾病，可是这个病例病史实在太少，对支持与心脏的病史中一点也没让我看出来，故想来想去还是诊断为急性坏死性胰腺炎，这个病号要是我接诊，那我除了做必要的检验外，[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][color=red]B[/color][/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt][color=red]超[/color]是一定要做的。（毕竟我是超声医师呀:loveliness: ）必要的话做[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][color=red]CT[/color][/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]是最好不过的。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size]
$@5w
D%w2\F:Pb$}4q9C [align=left][size=3][font=宋体][color=red][size=10.5pt]治疗原则：（都是书上的哦，我拿过来了而已:lol ）[/size][/color][/font][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
D'^UZn,o7~-P/^ [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]1.[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]非手术治疗[/size][/font][/color] D5t LwPfP(KP
[color=black][font=宋体][size=10.5pt]诊断明确，临床表现不严重、坏死胰腺及其周围组织无感染时，可先采取积极的保守治疗。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align][m7D%[0k4SH N
[align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt](1)[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]禁食，持续胃肠减压。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align] xc[cB0R R2n:W
[align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt](2)[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]补充血容量并注意纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
2TvY7i2st [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt](3)[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]抑酶剂等的应用：应用阿托品、[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]5-[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]氟尿嘧啶、抑肽酶[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt](8[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]万～[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]12[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]万[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]U[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]，静滴，[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]4[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]／[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]d[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]，病情好转后减量[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt])[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]，有条件时可用生长抑素[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]([/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]施他宁[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt])[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]及其类似物[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]([/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]善得定[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt])[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align] ia%? RIx.z6r:\4g
[align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt](4)[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]营养支持。应用全胃肠道外营养，适当补充钙剂。有高血糖者，应用胰岛素。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
;l7lRLW*\ [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt](5)[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]应用有效抗生素，以防止感染的发生或发展。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
CVsr/rN [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt](6)[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]腹腔灌洗用于重症胰腺炎早期。方法：在脐上[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]2[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]指戳口置入腹透管达胰腺水平，于脐下插入流出管达腹腔最低位，在[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]15min[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]内经输入管灌入腹透液[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]1000ml[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]，夹管[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]30min[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]后，开放流出管，[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]1[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]／[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]h[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]，至腹腔灌洗液无混浊、淀粉酶测定正常为止。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]#}/Uc/Rr`CP7L"q
[align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]2.[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]手术治疗[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
,[vHe J5h'XI [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt](1)[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]适应证：[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]①[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]坏死性胰腺炎的诊断尚不明确，又不能排除其他需要手术治疗的急腹症者。[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]②[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]出血坏死性胰腺炎经非手术治疗后临床上未见明显好转或继发胰腺和胰周感染者。[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]③[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]胆源性胰腺炎，如蛔虫钻入胰管或胆总管结石所引起的胰腺炎患者。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
L!`@yzE [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt](2)[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]手术方式：[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]①[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]引流术：切开胃结肠韧带和胰腺包膜，在网膜囊及腹腔内置多根引流管。[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]②[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]坏死组织清除术：充分切开胰腺包膜，清除胰腺及胰周坏死组织，腹腔内放置多根引流物。[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]③[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]规则性胰腺切除：胰腺坏死局限者，可行规则性胰体尾部或颈部切除，胰腺切除区放置引流。[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]④[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]附加手术：胆道引流、空肠营养性造口或胃造口术。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
U8m}[ R1Q8MGFB2D [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　术中注意点：[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]x?0}oG3A&H a
[align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]1.[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]根据患者的全身情况、病灶的范围与发展程度、技术条件，选择适当的手术方式。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]Kadhb
[align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]2.[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]全面探查腹腔，不要遗漏病灶，尤其是胰外浸润病变，如小网膜囊、肠系膜根部、左结肠后、腹膜后及肾周围。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
w c*~4Z*Q*f6i
s [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]3.[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]探查和清除坏死组织时，应保护好周围血管及脏器。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
6E$ko-nr*~|zw)I [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]4.[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]清除物应送病理检查及细菌培养和药敏试验。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
6`)V
{ j'J [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　术后处理：[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
9`hgzfwc [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]1.[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]监护治疗。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align] sW4D'd2vw.U
[align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]2.[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]维持水和电解质平衡，适当输血及血浆。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
n8n3UJk}Z [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]3.[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]营养支持。应用全胃肠道外营养，待肠鸣音恢复后逐渐经空肠造口管用要素饮食行肠内营养。手术[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]2[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]周后，一般可过渡到经口饮食。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]YA;o,_/Vqk @(d
[align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]4.[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]注意防治呼吸、肝、肾功能衰竭，并注意腹腔内大出血以及消化道瘘，一旦发生，作相应处理。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]LP4]H4O?
[align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]5.[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]每日查血钾、钠、氯、钙、磷，血糖及动脉血血气分析，还应作腹腔液淀粉酶测定以及细菌培养和药敏试验，直至病情稳定。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
Ol,Q7E5Yk`5HA [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]6.[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]定期作[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]CT[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]检查，了解病情发展趋势，及时发现新的坏死或[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]([/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]和[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt])[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]感染病灶。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]g&b\.VKI-o
[align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]7.[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]术后并发症的处理[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
0{q {0yn$C(e#Qkt [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt](1)[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]成人呼吸窘迫综合征[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt](ARDS)[/size][/font][/color][/size][/align]#Xp2TFtM&D)d1F
[align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt](2)[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]应激性溃疡：用奥美拉唑等抑制胃酸分泌药物。少数经积极保守治疗无效并持续大量出血、应激性溃疡限于胃部者，可考虑作全胃切除术治疗，但应严格掌握适应证。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
c?PW#P s*? [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt](3)[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]继发性腹腔内出血：一般需紧急手术止血。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
!z-SK0zMvm [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt](4)[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]消化道瘘：[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]①[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]胰瘘：处理以引流、用抑制胰腺外分泌药物和维持水、电解质及酸、碱平衡为基本治疗措施。对较长时间未愈的慢性胰瘘，可予放射治疗。[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]②[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]肠瘘[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align])~A } i,X(Xb+}r
[align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt](5)[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]胰腺假性囊肿的处理[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
.s8c#jC.hV [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　护理：[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]
,p6X&uQQ+K9}3_Qd [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]1.[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]密切观察生命体征，如血压、脉搏、呼吸等。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]

[j.dI2G5yZ [align=left][size=3][color=black][font=宋体][size=10.5pt]　　[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt]2.[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]加强腹腔引流物及胆道、胃、空肠造瘘管的护理，保持引流通畅，并注意引流液性状及引流量的记录。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size][/align]:sJ[7C#e(Y
[size=3][color=black][font=Arial][size=10.5pt]3.[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]行腹腔灌洗治疗时，应严格按无菌技术操作和根据医嘱要求执行，并准确记录滴入灌洗液量、腹腔吸出液量及其性状，根据医嘱要求留标本作淀粉酶等检查。[/size][/font][/color][color=black][font=Arial][size=10.5pt][/size][/font][/color][/size]xtd%l$_*[{
[color=black][font=Arial][size=10.5pt][size=3][/size][/size][/font][/color]
H:~;A2c_#FZ [color=black][font=Arial][size=10.5pt][size=3][/size][/size][/font][/color]
)c^t9g H:o%Fa [color=black][font=Arial][size=10.5pt][size=3][/size][/size][/font][/color]
{Z1r`rBr [color=#666666][font=Verdana][size=10.5pt][size=3][/size][/size][/font][/color]
$u~'|?6kA"YOt [size=10.5pt][font=Times New Roman][size=3][color=#000000][/color][/size][/font][/size]
I:u!osRo`a
ZF@[aC!N
E%Sw^ [[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-19 21:06 编辑 [/i]]

xiangxiang 发表于 2008-10-13 09:17

回复 #1 红雪莲 的帖子

个人认为临床应加强辅助检查,拟诊：腹部主动脉夹层瘤,可以结合彩超检查.超声值夜班时遇到过此类情况,可以助诊.<BR>个人考虑待除外急性胰腺炎,同样可以结合彩超检查
oV ~5sK
Z7? x?7M{#Ed'@ [[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-19 21:05 编辑 [/i]]

中国人 发表于 2008-10-13 09:35

主要还要考虑是1:主动脉夹层,在治疗的过程突发死亡,可能是因为夹层破裂引起大出血而死亡.治疗主要是控制血压,2:急性出血坏死性胰腺炎,以解痉抗炎补液、抑制胰酶等对症治疗。3:消化道穿孔,治疗以手术为主.
6n%k{Zh U
N:d ~&B3x3ps [[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-19 21:11 编辑 [/i]]

虹儿 发表于 2008-10-13 09:57

考虑：1.心肌梗死。2.急性坏死性胰腺炎。3.胃肠道疾病或穿孔。4.肝胆疾病。5.腹主动脉夹层瘤。
3t#x?Hi#`;V;N)D 建议完善腹部B超或CT后再对症处理xj-_T p$B
Cvo%E iy)Gs;X0B
[[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-19 21:09 编辑 [/i]]

sanyang 发表于 2008-10-13 14:05

根据病史及辅查初初步印象为：1、急性胰腺炎2、心肌损害，至于腹部主动脉夹层瘤，疼痛的性质和程度似乎不支持。但是急处理意见：1，对症止痛，2、腹穿，3，必要时可得急诊腹部CT检查。'i/I ~%u:{x|g4iT
另外请楼主提示：给予硝普钠持续静滴、补液、对症治疗的病情变化情况。
qD+s:Bf.X Z%Q 3Q*C#TA4x1r;A
[[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-19 21:08 编辑 [/i]]

丛林 发表于 2008-10-13 17:28

考虑腹部主动脉夹层瘤破裂、心梗、急性坏死性胰腺炎。此例半夜发作、血压明显高、心率快、血清酶高，急性死亡像心梗。心梗有的可没有明显的S-T短的升高或降低，肌钙蛋白在4小时左右开始升高，本例在正常范围，也许是查得早。腹部主动脉夹层瘤发病急剧，可短时间内死亡。主要症状疼痛、高血压、心血管症状、神经症状、压迫症状，血清酶可升高。急性坏死性胰腺炎多在暴饮暴食后腹疼、呕吐、腹膜刺激征明显、血清酶升高、腹腔穿刺为血液，也可猝死。但心梗应在发病前曾有过心脏症状，急性坏死性胰腺炎血压不高，故本例应是腹主动脉夹层瘤破裂。应做B超、CT检查确诊，治疗：镇痛、降压、维持生命体征、手术。V {1wxt
d7Y"T
cVve i"S
[[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-19 21:07 编辑 [/i]]

悬壶童子 发表于 2008-10-13 18:42

阅读权限搞那么高，不如不发

聊胜于无@@"lJ$C+sc
[color=navy]红雪莲借你的宝地回答你的问题[/color]
Ycl Q&\"A-e [color=red]     这不是阅读权限的问题，这是病例讨论，每个人的见解不一样分析也不一样。为了不干扰后来人的思维，特让前边参与病例讨论的会员加密500分。要想看最后的答案和会员们的精彩讨论，请周未前来参观，我们会把所有加密的答案解开。不过我更希望你也能来参加一下，把你的精彩留给医生圈[/color]:handshake
.R
q[z7o9BJRIn ~%o-G2~XC
[[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-13 20:18 编辑 [/i]]

xywsw 发表于 2008-10-13 23:07

1、诊断不正确，不能以腹痛、血压异常就诊断为腹部主动脉夹层瘤。应行彩超或CT以确诊。另外170/100mmhg的血压可不急于降压，应给予动态观察。
*H fYv~ 2、此病例据生化检查结果可诊为急性重症胰腺炎。当与消化性溃疡、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗塞、急腹症等相鉴别，后者均有相应的影像学改变和一些特殊症状，可资鉴别。     给予给予硝普钠持续静滴可能加速了休克的发生。
|HID9|cV%NM 3、急性胰腺炎的主要表现：(n)CFuQ
B
   （1）突然出现腹痛，疼痛剧烈呈持续性钝痛，钻痛，刀割痛或绞痛。`0^f-B6x-K/@+XQX m
   （2）恶心、呕吐、腹胀，频繁呕吐剧烈者可吐出胆汁或咖啡样渣液，并伴有腹胀。
'N;@A9U~%SO    （3）发热：出血坏死型胰腺炎发热较高，多持续不退。uHZO0U![cl
   （4）休克：仅见于出血坏死型胰腺炎，可突然出现烦躁不安，皮肤呈大理石样斑状青紫，四肢湿冷，脉搏频细，血压下降。bx7KC+_%DD
   （5）水、电解质及酸碱平衡紊乱。-x/P@$S~m4N l
  [color=blue]救治方案：[/color]1.非手术疗法  适用于急性胰腺炎初期、轻型胰腺炎及尚无感染者。{9^9qUf5]
　　（1）严密观察和监测
Qy+j GtzT 　　1）监测神志、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等生命体征。
;J.|$mD;X 　　2）定期测定血、尿淀粉酶、血电解质、血清钙、血糖、血白细胞计数、血气分析等。必要时做动态的B超、CT检查。
#O6ix$R)d]n 　　3）密切观察有无全身并发症的发生，如休克、心、肺、肾功能的改变。 Ro[4h9YX0SX;}
　　（2）减少胰腺的分泌
k,@o3g*|(Y? 　　1）禁食和胃肠减压：以减少胃酸分泌，吸出胃内容物，防止进入十二指肠刺激胰液分泌，并可减轻腹胀。&jR5\&CA!cKA1\i
　　2）抗胆碱药物：如阿托品、甲氰咪胍、雷尼替丁等抑制胃酸分泌药物，以减少胰腺外分泌。~|1y sb_~7_&x3r
　　3）应用胰酶抑制剂：如善得定、施他宁等，能有效地抑制胰腺的分泌功能。
3^5{(D_,v^} 　　（3）抗休克、补充液体、加强营养支持：维持水与电解质平衡和补充热量。FE/I9lhk U3uW
　　（4）抗生素应用：早期给予抗生素治疗，如环丙氟哌酸、头孢他定、头孢噻肟、甲硝唑等。目的是预防性用药和防止肠道细菌移位造成的细菌和真菌感染。
p9oZ$o'CTyM2e] 　　（5）抑制胰腺酶的作用：重症患者早期应用胰酶抑制剂，抑制胰酶的合成。
&tY
?n2g)G 　　（6）解痉止痛：在诊断明确后，可给予塞替哌止痛，但应同时给解痉剂（山莨菪碱、阿托品）。禁用吗啡，以免0ddi括约肌痉挛收缩。u3N)qtw-D2P1T)Ws
　　（7）腹腔灌洗：用于重症胰腺炎腹胀明显、腹腔渗液较多者。方法：在脐上2指戳口置入腹透管达胰腺水平，于脐下插入流出管达腹腔最低位，在15分钟内经输液管灌入1000ml，夹管30分钟后，开放流出管1小时，反复如此至腹腔灌洗液无混浊，淀粉酶测定正常为止。2i.u7Q@)x a%W%fW
.A,\ H},N+U r1U
[[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-19 20:52 编辑 [/i]]

沐霜 发表于 2008-10-13 23:30

一道急腹症的难题，我拟诊四条：1、胆源性胰腺炎。从查体及化验结果上看，符合率较高。2、空腔脏器穿孔。空腔脏器穿孔多因胃肠道疾病引起，患者半夜发病，血尿淀粉酶均高，脏器穿孔也可引起。3、腹主动脉瘤破裂。病人的左右壁是否血压值存有差异？但病人的体征实验室检查还是不能排除。4、急性肠系膜上动脉栓塞。这种病的发生率不高，但患都症状还是不能排除。
G2Mez3L Es
能想到的就这么多，等待最终结果！
3yN(E'o+@/^
$bfP;q[ ] F,O4j [[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-19 20:53 编辑 [/i]]

aqb_2003aqb 发表于 2008-10-13 23:32

我想看看你们的内容
&ur lF~    [color=magenta]每周末会公布和揭秘的哈，欢迎到时来看！！[/color].?${m;rh

]Q_GI:z,x+] [[i] 本帖最后由 陈陈 于 2008-10-14 20:29 编辑 [/i]]

yangyang 发表于 2008-10-14 14:39

急性胰腺炎（出血坏死型） NMs_Y`v'n
   血尿淀粉酶高，上腹部压痛。4eWTL2_ n,w
  鉴别诊断：1消化性溃疡急性穿孔 有溃疡病史，腹肌紧张，肝浊音界消失X线透视可见隔下游离气体  +h"D/wn2N]!]J.EFP
          2胆石症和急性胆囊炎 常有胆绞痛史B超及X胆道造影可确诊
/N*\*\m&R O+o            3急性肠梗阻 腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声无排气，见肠形，腹部X可见液气平面
)n6{ T`iA_d           4心肌梗死 有冠心病史，心电图显示心肌梗死图像血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。zr;b'F,N7f]
        完善检查X线，腹部B超与CT，生化检查，血尿大便RT，
;Dm*a*b1QM%USo      治疗一内科治疗;1监护2维持水，电解质平衡，保持血容量3解痉止痛4减少胰腺外分泌5抗菌药物6抑制胰酶活性7腹膜透析8处理多器官功能衰竭
3E(ZRs.{hC           二内镜下Oddi括约肌切开术
zsd6|'Y,e            三外科治疗+}J-W4H4wX
           四中医治疗[/hide]
rQ$^ [
j
C-H*L,W v4uN'X~ [[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-19 20:55 编辑 [/i]]

huato1806 发表于 2008-10-14 17:26

:'( :'( 这样我不是学不到了吗:W%Nom${
血尿淀粉酶高，上腹部压痛  是诱惑人的啊
.G
t4QZN l;fAI 心肌梗死 有冠心病史，心电图显示心肌梗死图像血清心肌酶升高？
zr#O8oP
7m6l*sr;y [[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-19 20:56 编辑 [/i]]

跨越 发表于 2008-10-14 20:59

回复 #1 红雪莲 的帖子

初诊:急性坏死性胰腺炎.
I_6~9k |(b!p y 3FTO4h:K
[[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-19 20:57 编辑 [/i]]

郑锐俏 发表于 2008-10-14 22:45

开始考虑是急性坏死性胰腺炎.后来引发急性心肌梗死#A4U@"{-`:]e1{
9P q z*kR@
[[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-19 20:58 编辑 [/i]]

hongdingge 发表于 2008-10-14 23:20

初诊：腹部主动脉夹层瘤  肠系膜上动脉受累
8AcvO8iDvrG          动脉瘤破裂？急性肺栓塞？腹膜后血肿？$Z'Q0r\*B\7?;B5j
         
"r(u5\A]bK0X1P 依据：主动脉夹层累及心肌供血时，可有CK,CK-MB,LDH,*i8v*HH9cy
         LDH-1,AST等升高，累及肠系膜上动脉时可有血清
uQ+[a C&n[          淀粉酶增高.kG+Z^Vl
鉴别：主要与急性坏死出血胰腺炎，急性心梗，消化道epd{s
?
         溃疡穿孔，腹膜后血肿，腹腔脏器破裂出血等急y,C)A~
Vx%Pz
         症相鉴别。但患者心电图和心肺听诊正常，基本!fAIE\%s[9l
         排除急性心梗和肺部疾患，急性坏死出血胰腺炎：
yO ?W#U#ql          往往疼痛非常剧烈，腹部阳性体征明显，有腹膜
%RK(PX1Y,aH          炎表现，有待进一步排除。R6C!f1j/W$hKUX
治疗原则：完善相关检查，明确病因，同时管理好血压，
}0Re1]g O;O,N.mfg                防治低血容量。并安静卧床，若有指征应考
hq%?bvz-u!SW                虑急诊手术
PXR0~D!ju -k3R|MrT U"D
[[i] 本帖最后由 红雪莲 于 2008-10-19 20:59 编辑 [/i]]

yishengquan123 发表于 2008-10-15 02:53

心 肌 炎？

查看完整版本: 上腹胀痛4小时猝死（医生圈第十二期病例）