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ssfu69 发表于 2008-10-15 23:49

心悸、气短3年，加重1月（第四十四期）

【患者一般情况】 x!u#l({ \
    X男，52岁。
,NJ)^'z0N;Ia2k
hx 【主诉】
+c O8Q8U8? UO     心悸、气短3年，加重1月．n? ix})hw&^
【现病史】 j|mO,?5Kn~
    患者于3年前，每当劳累时出现心悸、气短，休息可以缓解．近半年来心悸、气短加重，在轻体力劳动时可以诱发．1月前，因＂感冒＂气短更加明显，以致出现夜间憋醒，坐起10分钟左右可以缓解．发病以来经常胸闷，咳嗽、咳白色泡沫样痰，无明显胸痛，不发热．饮食与大小便正常． ;Gd"Tjx$so!H
【既往史】 @Dt"N9P2m
    既往无高血压、风湿病等病史．无烟酒嗜好．祖父曾于46岁时死于心脏病，病因不明．
_*O D9ol+eLf:V(dW
【体格检查】 i#\!FzX6K6L[._
    体温36.1℃，脉搏96次／分，呼吸24次／分，血压112/82mmHg．神志清楚，自动体位，呼吸较急促，口唇轻度发绀，甲状腺不大，气管居中．胸廓对称，双肺底闻及细小水泡音．心界叩诊不大，心率96次／分，心律齐，于胸骨左缘第3肋间隙可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音，用硝酸甘油后该杂音增强．腹部平坦，全腹无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿．
9XX/lzw,C5q apnd 【实验室检查或辅查】
{i W{L$]F J     血清心肌酶学均在正常范围．WBC 10.0X109/L，N 0.78,L 0.22．血沉1小时10mm．胸部X线：心影稍大，心胸比例0.55，两肺野下部肋膈角部可见密集的Kerley B线．n^aCH
心电图，见下面： .R(F1J,d*ka'e8W2d1g
【其它信息】
KqQr`s\+X    
U6v#wC8|u 问题如下：*t%a9w;FI2Bs"a4R

,`/W,r eqNK'OX [b]问题1　患者突出的症状是什么？提示什么？患者心电图有何表现[/b]？
b!xz@dc!I]~
N$K\lI
[b]问题2　根据病史、体检和辅助检查，哪些阳性结果支持左心衰竭[/b]？
)D2Pc0E-O5tf
B@'g0{}J3z [b]问题3　导致该患者发生左心衰竭的可能原因有哪些？如何鉴别[/b]？
#_ Wz2s*T[-v%o &jo[;@R
[b]问题4　为了明确诊断，还应该做哪些相关检查？其检查可能会有何表现[/b]？
iaTv0A!_x 8O gW?e]V-rJ
l!j6p
[b]问题5 本病的杂音有何特点，临床上应做何观察，对诊断有何帮助[/b]？7AY7t k4{7Bi j

IyU\W [b]问题6 针对该患者的临床诊断，应采取的治疗原则是什么？具体措施是什么[/b]？
2R[*x8FoTYf [b]
#Y CbY#~ Q 问题7 本病的预后如何，有何并发症[/b]？
Vmi9o-@ H6e] [attach]46886[/attach]yb7}!}$G
S0n~#s.xYS7q
[size=4][color=#ff0000]注：[/color][/size][size=0px] `[/size][size=0px]8 J- X& F. r7 [: t8 T[/size][size=0px]" [  t" Y4 E/ Q3 j4 v[/size]*l9?Y+F-S0@:l
[size=4][color=#008000]①.请尽可能地围绕问题来回答；[/color][/size][size=0px]# [( e) a4 Z* V6 b; u[/size]["pR9T+H_
[size=4][color=#008000]②.为了不影响其他人的思考，建议回帖均给予500积分的隐藏，办法如下：[/color][/size][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=93002&fromuid=11345][size=4][color=red]【推荐】 手把手教你如何加密[/color][/size][/url]
HR%fe!TA*c,| [size=4][color=black][color=green]公开答案后斑竹会给予解密；谢谢合作！[/color][/color][size=0px]3 ?/ O2 O0 u" v0 F( `/ P: Q1 o0 |3 D[/size]
)CPlv SSw(\ [/size]

xiaolin_2009 发表于 2008-10-15 23:56

抢个沙发，等一下灌水:victory: :victory:

e;o
}"z)~R+I@ [b]问题1　患者突出的症状是什么？提示什么？患者心电图有何表现[/b]？sH-?fB
症状：劳累时出现心悸、气短，休息可以缓解；端坐呼吸；胸闷，咳嗽、咳白色泡沫样痰，无明显胸痛，不发热；提示左心功能不全；心电图看不到:L :L PD%q)}Lo*Yux
[b]问题2　根据病史、体检和辅助检查，哪些阳性结果支持左心衰竭[/b]？4C~5~w&G#MMK7}
胸部X线检查：心影右侧可见到左右心房重叠的浓密双重阴影，心影增大；2F"|\2{_
心电图检查：左心房肥大者在心电图上呈现P波增宽且有切迹及在右胸导联出现增大的双相P波；L$@8]PE
另外，还要心导管和心血管造影检查超声心动图检查。6R/q\n+N%aE
[b]问题3　导致该患者发生左心衰竭的可能原因有哪些？如何鉴别[/b]？
CM[\.l`G 慢性心功能不全加上上呼吸道感染，导致风湿性心脏病，左心衰；OT8|/jA.u#KAr
依据：6S4G+qRd!r!U,I
1.病史：劳累时出现心悸、气短，休息可以缓解；阵发性夜间呼吸困难；胸闷，咳嗽、咳白色泡沫样痰，无明显胸痛，不发热；\n)E$]t(p
2.体查：体温36.1℃，血压112/82mmHg．口唇轻度发绀，双肺底闻及细小水泡音．心界叩诊不大，心率96次／分，心律齐，于胸骨左缘第3肋间隙可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音．
0MZ:p2]9q#d 3.辅助检查： 血清心肌酶学均在正常范围．血沉1小时10mm．胸部X线：心影稍大，两肺野下部肋膈角部可见密集的Kerley B线．%WsusNf7~#iv3_;D-C
[b]问题4　为了明确诊断，还应该做哪些相关检查？其检查可能会有何表现[/b]？.z9U(MuBs
心脏彩超；超声心动图显示左心房、右心室增大，瓣膜增厚，活动度受限制，形态不规则，瓣口狭小；%h`? n%o(b;]
[b]问题5 本病的杂音有何特点，临床上应做何观察，对诊断有何帮助[/b]？
}\qR!}SJ9t 肺动脉瓣区第2音亢进，可伴有轻度分裂,肺动脉高压，肺动脉及瓣环扩大者胸骨左缘第2、3肋间第1心音之后可听到收缩期喷射音，呼气时最响，吸气时减轻或消失。
*S1a;L^}U [b]问题6 针对该患者的临床诊断，应采取的治疗原则是什么？具体措施是什么[/b]？|1Ov7]'[}EJ)^/u
诊断：左心功能衰竭；
W;T2h"C2x5_Ai 治疗：+|7@k7e9nNgR
一般内科治疗：
+c1wr2~
_R8M^ @.chE-OE
　　限制体力活动；控制上呼吸道感染及感染性心内膜炎；检查有无风湿热活动，若有应抗风湿治疗；
!U(o8A8~"Q I
S 二、合并症治疗： L/N+wB#Q ^

a.X-Z9o4lC 　　（一）心力衰竭（强心、利尿、扩血管）； xz,bV7o

I nA9{w*vL1d[ 　　（二）心房纤颤、扑动；复律；
-w ZRr.J%o5}aD(E'o
G.nqb2C'Fq 　　（三）感染性心内膜炎；
P`6cu)g
\Po wELc-KB 　　（四）栓塞，扩血管药物＋抗凝治疗。|E;M.Ws2|
[b]问题7 本病的预后如何，有何并发症？[/b]
$x$lf&H#kKSi/R3s 年龄越大，病人病死危险性越大；}(o*q3B+n Xs
并发症：,e)S;v`BAaC2K+_
1.血管栓塞；
0r2frz,c;r7f 2.心跳骤停；
a5w[:?1[ SJ/mIGWV 3.全心衰竭，下肢水肿 ^2X6Zr7kGhK
.......

sdtomsir 发表于 2009-6-15 09:34

病例讨论

[问题1：　
A? r ~(V$Z%`+P 患者突出的症状是劳累性心悸、气短，休息后可缓解，提示左心衰（心功能2级）。心电图II、III导联（为什么没有aVF）可见窄而深的Q波，V3～V5的ST段压低。WL,D6\R$SdV
问题2　
j}R
g[o N 支持左心衰竭证据：1、病史：每当劳累时出现心悸、气短，休息可以缓解。夜间憋醒，坐起10分钟左右可以缓解．2、查体：呼吸较急促，口唇轻度发绀，双肺底闻及细小水泡音。3、辅助检查：胸部X线：心影稍大，心胸比例0.55，两肺野下部肋膈角部可见密集的Kerley B线．s5x4L/r,c
问题3　
z"EJ)`3N 导致该患者发生左心衰竭的可能原因：1、感染因素。2、肥厚性心肌病y3`gA&@\[
鉴别：心肌梗死
1TKQq1M B&I o}6G.\O       主动脉瓣狭窄zo5A,l;J$^+`~1A
问题4　
X|$z(Zv4x4z:^ 为了明确诊断，还应该做心脏彩超彩超检查，室间隔厚度增厚，非对称性？与左室后壁之比≥1.3
6\"L%W#Bq;u+x%jm 问题5
K]g@0q&Q 本病的杂音特点：于胸骨左缘第3肋间隙可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音，用硝酸甘油后该杂音增强．Y/UowZ*n
O9m
临床上还可以做Valsalva动作观察杂音是否增强。2K;JQ|d{WTd"Z0R1\
对诊断的帮助：提示肥厚性非对称性梗阻型心肌病。
'ZZn4ER)O(N 问题6
jin { FF([L2Z6H1C 治疗原则：避免激烈运动、持重或屏气等，减少猝死发生。避免使用增强心肌收缩力的药物，如洋地黄等以及减轻心脏负荷的药物，以免加重左室流出道梗阻，避免硝酸酯类药物。本病的治疗原则为弛缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常窦性心律，减轻左心室流出道狭窄和抗室性心律失常*M!FB4_ RE\
具体措施：目前主张应用β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗。重症梗阻性患者可介入或手术治疗h NQSU"C[G0d
问题7 `W.U1T0V#n
本病的预后：一般成人病例10年存活率为80％
WQ Fn5?)i*d#~2I.b 并发症：室性心律失常。[hide=500][/hide]

ljch_bj 发表于 2009-6-15 16:36

1、患者突然出现的是急性左心衰症状。提示慢性心功能不全基础上的急性发作。心电图表现为窦律，P-R间期似乎缩短，左室高电压。];_V;C~8ns7JG
2、根据病史“于3年前，每当劳累时出现心悸、气短，休息可以缓解．近半年来心悸、气短加重，在轻体力劳动时可以诱发。1月前，因＂感冒＂气短更加明显，以致出现夜间憋醒，坐起10分钟左右可以缓解．发病以来经常胸闷，咳嗽、咳白色泡沫样痰。”体检，呼吸较急促，口唇轻度发绀，双肺底闻及细小水泡音．提示有左心衰。于胸骨左缘第3肋间隙可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音，用硝酸甘油后该杂音增强．提示是否有主动脉瓣狭窄。辅助检查：胸部X线：心影稍大，心胸比例0.55，两肺野下部肋膈角部可见密集的Kerley r3Plb8R8i;R
B线．提示左心衰，肺水肿。
$h.h,{.x JX%pnVU 3、导致该患者左心衰的原因：1）主动脉瓣狭窄，在60岁以下的大多是在先天性异常上发生纤维钙化性退行性病变，风湿引起的主动脉瓣狭窄多伴有闭锁不全和二尖瓣疾患。发生在65岁以上正常主动脉瓣的老年多是瓣体的钙化。主动脉瓣狭窄使左心室排血受到阻碍，左心室负担增加，左心室要增加其收缩压力排血，造成左心室肥厚，但排血量正常。此时病人没有症状。当狭窄逐渐加重造成长期左心室负担过重，心肌收缩力减退，心排量减少，此外左心室过度肥厚及收缩压力增加，又使心肌需氧增加，但冠状动脉的心肌供血不相应增加，造成心肌缺血出现心绞痛。心室肥厚也使心肌弹性减低造成心壁张力增高，继而使左心房压增高，可导致肺水肿。2）心梗后心衰。患者没有明确心梗病史，心电图也不是很支持，故此原因基本可以排除。3）肥厚梗阻性心脏病。通过心彩超鉴别。
!OBI&Qi9l'e(JH#^ 4、为了明确诊断，可以行心脏彩超明确主动脉瓣瓣膜情况，或行心脏核素扫描除外心肌缺血性疾患。$u0{y S'St
5、胸骨左缘第3肋间隙为主动脉瓣第二听诊区，粗糙的收缩期杂音，用硝酸甘油后该杂音增强．提示主动脉瓣狭窄可能。还可有胸骨右缘第二肋间粗糙、响亮的喷射性收缩期杂音。心衰进一步加重，杂音可变轻。
O DqEm5cn 6、治疗。强心，利尿，扩血管。避免剧烈运动。保守治疗无效可考虑手术治疗。
7v,GoV xB|T9Z[v 7、并发症，心衰。脑栓塞及感染性心内膜炎。[/hide]

laozhang 发表于 2009-6-16 16:44

患者突出的症状是心悸、气短。提示患者现在有心衰症状，患者心电图呈窦性心律，标III导联T波倒置，P波顶端变锐，心电轴逆钟向转位。         “患者于3年前，每当劳累时出现心悸、气短，休息可以缓解．近半年来心悸、气短加重，在轻体力劳动时可以诱发．发病以来经常胸闷，咳嗽、咳白色泡沫样痰，双肺底闻及细小水泡音，两肺野下部肋膈角部可见密集的Kerley B线。”这些症状与体征均提示患者有左心衰症状。         年龄因素，遗传因素，肺部疾病，心脏瓣膜病均可能成为导致心衰的因素，可以通过进一步检查肺功能，心脏彩超，以及家族史来确定。      还应该做肺功能检查和心脏彩超。检查结果可能有肺功能减退，还可能有二尖瓣硬化，或者关闭不全。        患者的心脏杂音特点为：胸骨左缘第3肋间隙可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音，用硝酸甘油后该杂音增强，临床上应做下面观察，经过强心、扩冠治疗后心脏杂音是否有增强或消失，如果增强，提示为心脏瓣膜器质性病变，如果经治疗后消失提示为功能性改变。          针对本病的诊断应该采取强心、利尿、扩血管的治疗原则，具体治疗可以应用丹参、红花维生素C等药物改善心肌供血，另外，可以采用西地兰强心治疗，如果有浮肿，还可以应用少量利尿剂治疗，如果有心脏瓣膜病还可以进行手术治疗。      本病的预后：如果是由于遗传因素引起的心衰，那么预后不好，如果是由于心脏瓣膜病引起的心衰，那么预后是比较好的，但是可能并发心脏血栓形成，并可能出现栓子脱落造成梗塞的后果，另外，如果进行瓣膜移植，可能会出现免疫排斥反应，如果移植金属瓣膜的话，还可能出现瓣膜生锈造成瓣膜损坏的后果。[/hide]

lalalee 发表于 2009-6-16 23:24

考虑：梗阻性[font=宋体]肥厚型心肌病[/font]
7rj"CGX D2w zp5Y_p4l
t3sr:X
1  劳力性胸闷气促，夜间阵发性呼吸困难，提示左心功能不全n7TY^.YLn&L[
    胸骨左缘第3肋间隙可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音，用硝酸甘油后该杂音增强  提示：流出梗阻，漏斗效应。
0Rw!l/W6])F@'j#k]+a     ECG： ST-T改变  Ⅱ，ⅢQ波;R'Y/[/f5I'J;j
2  劳力性胸闷气促，夜间阵发性呼吸困难，
x7}fH'_5j,r    口唇轻度发绀，双肺底闻及细小水泡音，心影稍大，心胸比例0.55
)oq`oD TD 3  运动，感染，正性肌力药物，心律失常2i5i,Wew"I#B/d6K
4  心脏彩超，心室造影，心内膜心肌活检
_;|H9l%AAe,e.G 5  胸骨左缘第3-4肋间隙和（或）心尖区可闻及3/6级粗糙的收缩期粗糙喷射性杂音    含服硝酸甘油或Valsalva动作可使该杂音增强2]&NJ5M{I2|8X
6  避免剧烈运动，负重，屏气，避免使用正性肌力药物
$[N4[Bu|M     弛缓肥厚心肌，减轻左室流出道梗阻，改善左心室舒张功能 a_E#IdZ1\qvF
    受体阻滞剂，钙拮抗剂，防治心律失常"F'F'o6N+Zw7`5e;?
   缓解症状，预防猝死，对重症患者可选择介入或手术治疗6@)P`[U$J9rL
7  多为猝死，心力衰竭
&aTIA-Fav     感染性心内摸炎，栓塞 T,Y `hZ,aQ4o&sE5J
[/hide]

yuehongyue723 发表于 2009-6-16 23:56

患者于3年前，每当劳累时出现心悸、气短，休息可以缓解．近半年来心悸、气短加重，在轻体力劳动时可以诱发．1月前，因＂感冒＂气短更加明显，以致出现夜间憋醒，坐起10分钟左右可以缓解．发病以来经常胸闷，咳嗽、咳白色泡沫样痰，无明显胸痛，不发热．饮食与大小便正常． [size=0px]8 c) ]# N! P$ t- P! U" E" U[/size]
n-d%s9{(BCg3z 【既往史】 aiw
jR"r
( @0 h: o0 D( S" N( R    既往无高血压、风湿病等病史．无烟酒嗜好．祖父曾于46岁时死于心脏病，病因不明． [size=0px]2 j1 O' |0 y0 C) X[/size] Z+_^%Z#l;`,d&]
【体格检查】 [size=0px]$ k4 W+ J# s5 D7 R7 Y[/size]
#K b!|-}.H     体温36.1℃，脉搏96次／分，呼吸24次／分，血压112/82mmHg．神志清楚，自动体位，呼吸较急促，口唇轻度发绀，甲状腺不大，气管居中．胸廓对称，双肺底闻及细小水泡音．心界叩诊不大，心率96次／分，心律齐，于胸骨左缘第3肋间隙可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音，用硝酸甘油后该杂音增强．腹部平坦，全腹无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿． [size=0px]- c. _5 m! l! I: W[/size]
| ol?0G8P.{ 【实验室检查或辅查】
p/wOl*L%KM 1 E5 Z* H: Q" {& J, i2 L- Y" M    血清心肌酶学均在正常范围．WBC 10.0X109/L，N 0.78,L 0.22．血沉1小时10mm．胸部X线：心影稍大，心胸比例0.55，两肺野下部肋膈角部可见密集的Kerley B线．
(X@'V[/W PR2d-^;O-E U ( i* J+ B( C1 \* D% M心电图，见下面： [size=0px]: P' W/ Y% L5 q% ]" C+ k[/size]
8J&X~
w#n!d#wXW%s'C1^ 【其它信息】 [size=0px]1 {9 B9 Z" s% K7 \[/size]
4o0Q(Owc{     [size=0px]/ ~: \. R+ o! s% L# {  Z* `5 n[/size]2R
O^
mY&Bm
问题如下：[size=0px]- @7 n$ g. W* x+ R[/size]4p j'AH0x.Zr
[size=0px]0 x# u% }1 u- k) t1 C# p[/size]
3u%x/vku1O ]W2S 问题1　患者突出的症状是劳力性气促；提示左心衰，患者心电图左室肥厚伴劳损。[size=0px]' j8 s3 q4 `* C6 @  n[/size]3f5@ `(i6]7k(M7l

wSZw
Q 问题2　根据病史、体检和辅助检查，哪些阳性结果支持左心衰竭？
U:~B}V^q             病史：患者于3年前，每当劳累时出现心悸、气短，休息可以缓解．近半年来心悸、气短加重，在轻体力劳动时可以诱发．1月前，以＂感冒＂为诱因，以致出现夜间憋醒，坐起10分钟左右可以缓解．发病以来经常胸闷，咳嗽、咳白色泡沫样痰。
:EY(a!msdz             体检：呼吸较急促，口唇轻度发绀，双肺底闻及细小水泡音，于胸骨左缘第3肋间隙可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音，用硝酸甘油后该杂音增强。
"@Yc2\:^~0}             辅查[size=0px]! I: W辅查[size=3][color=#000000]胸部X线：心影稍大，心胸比例0.55，两肺野下部肋膈角部可见密集的Kerley B线．心电图U0Y0FGW)x e1a
[/color][/size][/size]%RF{XG2M[k

_B/?n8B5g ?Xu [size=0px]0 b9 a( ^, r) ^[/size]W1QN2dY4i(~i-l
问题3　导致该患者发生左心衰竭的可能原因有哪些？如何鉴别？[size=0px]: q* [/size]P)a:i?b,EZ
[color=#f9ffff]             可能原因，感染，劳累[/color][size=0px]  与支气管哮喘相鉴别[/size]
$Omg/Ii+r)v!R [size=0px]b5[/size]
BW*R}4hM&V [size=0px] }/ A0 s2 l[/size]iE-nIOqRm
[size=0px]) Y' ^  g4 r) o# t' i[/size]
(H#X6d'|o j {T 问题4　为了明确诊断，还应该做哪些相关检查？其检查可能会有何表现？

BC,YJ$k*G W-yT Wk"l2k ]3Y:}/u
胸腹部B超，心脏彩超，血球分析。会有少量胸水，双侧。肝大，脾大。心脏向左扩大，二尖瓣重度反流二尖瓣相对关闭不全。左室肥厚。血小板减少。
\/IT!Ll8qa 问题5 本病的杂音有何特点，临床上应做何观察，对诊断有何帮助？
Qv!W/^w}YBZk 剑下最清楚，发现心脏器质性病变
yt]"B#K*]3n#U:Af [size=0px][/size]
,]'bA3qAb?mJ5]Y [size=0px][/size] n6Jx\ j)j$}k
[size=0px] o" [3 \' e- N0 E[/size]~
ef H[U!aDDA)]0q\
[size=0px]- U0 M5 R0 k$ {+ v[/size]
*V'`*}1j{/c| 问题6 针对该患者的临床诊断，应采取的治疗原则是什么？具体措施是什么？
&~`8J2^-XNR!wH           扩张冠状动脉，改善心肌供血，利尿减少心脏负荷，吸氧！必要时强心！s
up$i x6Z&r
问题7 本病的预后如何，有何并发症？[size=0px]0 [, A" _0 `9 g# a8 R. P[/size]

刘珊珊 发表于 2009-6-17 22:50

共同进步

答：患者祖父曾于46岁时死于心脏病，病因不明．患者发病时血压正常，112/82mmHg．口唇轻度发绀，7TUv~8n_eJ
:@!jM'AQaCM
双肺底闻及细小水泡音．心界叩诊不大，心率96次／分，心律齐，于胸骨左缘第3肋间隙可闻及3/6级粗
H.c-XL5L2j$n0E;^+e %P2x6cI|X6r
糙的收缩期杂音，用硝酸甘油后该杂音增强。血清心肌酶学均在正常范围．胸部X线：心影稍大，心胸比
&^E2pWGO O
}vR5]S|*@} } 例0.55，两肺野下部肋膈角部可见密集的Kerley B线．,f#IyXe,c

3kjUg)Xwl^.F*z2j 问题3　导致该患者发生左心衰竭的可能原因有哪些？如何鉴别
~.Q9z0P)Ls&j 答：劳累为其中一诱因，左室流出道梗阻为最重要诱因。应该与冠心病、老年性主动脉硬化、高血压心&]i;Kr0Wv

N6xn`9e1}0D9` 脏病及各种原因引起的主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄鉴别。可根据心电图表现、超声心动图及心导管检查L&KzE4ooQ(]f

o,Y+[(j&`p ，以及阳性家族病史。
4|/^
FP!`'{.K 1ZlbR ew7`-tA
问题4　为了明确诊断，还应该做哪些相关检查？其检查可能会有何表现？

~,u.Z l Be_1?%y 答：HOLTER、超声心动图、心导管检查及心内膜心肌活检。超声心动图可见典型的心肌不均匀增厚，舒
dRL
mD1`e4?B3} M#aX"b QEO
张期室间隔厚度与左室后壁厚度比值大于1.3，心肌运动能力减弱。室间隔流出道部分向左心室局限性凸
Gat7Ij+TE
E?#JFLim"E1ma4r 起，二尖瓣前叶前移。心导管可见左心室舒张压力上升，左心室腔与流出道间有收缩期压力差，心室造U\6WR8S
$_X/X+LA$`X
影显示左室腔变小，冠脉造影无明显异常。Y#K_'p&F$`
活检提示心肌细胞肥大、排列紊乱。
2~:k1q2[D qL0A+\oD2j(a E m
问题5 本病的杂音有何特点，临床上应做何观察，对诊断有何帮助？
8_&vD4GiC/i;? 答：于胸骨左缘第3肋间隙可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音，用硝酸甘油后该杂音增强。应改用心得安等
A%vBP$AvV9t \
1p/r(R)Dy'f9L B-受体阻滞剂，可观察到杂音减轻。
?;`vq%C"`a LV'tja"a!X}*v0XZM1I
问题6 针对该患者的临床诊断，应采取的治疗原则是什么？具体措施是什么？
)T"}3f b.O
?p 答：治疗原则为迟缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常窦性心律，减轻左室流出道狭窄。具体用应cm/_ufY
` w

+Z:H2b,H5uS}N h 用B受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗，重症者可用介入或手术治疗，植入起搏器、消融或切除肥厚的室间SyKpA)S?e

4[/xC:~2N^-x#T 隔心肌。
,|"Q5q4~
f
"H&QSx(t~s 问题7 本病的预后如何，有何并发症？
'Q@o0Z"r!Z(a!P 答：预后因人而异，可从无症状到心力衰竭、猝死。有心率失常（房颤、室颤等），小儿易并发心衰，
!ruiQ/m$c K7e
~SOMl;W s9A
成人猝死。[/hide]

zhangzhancheng 发表于 2009-6-18 12:39

问题1　患者突出的症状是劳力性气促；提示左心衰，患者心电图心肌缺血。)d(O g~6_7F[w
问题2　根据病史、体检和辅助检查，哪些阳性结果支持左心衰竭？1.  病史及体征：患者于3年前，每当劳累时出现心悸、气短，休息可以缓解．近半年来心悸、气短加重，在轻体力劳动时可以诱发．1月前，以＂感冒＂为诱因，出现夜间憋醒，坐起10分钟左右可以缓解．发病以来经常胸闷，咳嗽、咳白色泡沫样痰。2.  体检：呼吸较急促，口唇发绀，双肺底闻及细小水泡音，于胸骨左缘第3肋间隙可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音，用硝酸甘油后该杂音增强。3.   辅查：胸部X线，心影稍大，心胸比例0.55，两肺野下部肋膈角部可见密集的Kerley B线．心电图。c(_ fs5n8xp'f
问题3　导致该患者发生左心衰竭的可能原因有感染，劳累 。急性左心衰竭最突出的临床表现是严重的呼吸困难， 这种情况亦常见于支气管哮喘和肺梗死。L$x4l'~+R%Nv(d
问题4　为了明确诊断，还应该做哪些相关检查？其检查可能会有何表现？胸X线 腹部B超，心脏彩超，血球分析。①X线检查常有左室和（或）左房扩大，肺淤血或肺水肿征，出现Kerley B线（肺淋巴管淤积肺小叶间隔变粗所致）不同病因尚有不同X线表现，如主动脉瓣病变心脏常呈靴形心，主动脉增宽伸长等，而二尖瓣狭窄呈梨形心，食管吞钡常有左房局限性压迹等；②心电图示左房和（或）左室肥大劳损，V1导联P波终末电势（Ptf V1）负值增大≤－0．02mm•S（毫米•秒）；③超声心动图除可显示瓣膜病变外，尚可检测心脏大小和室壁活动情况对确定左心衰竭病因颇有帮助；④左心衰竭的程度，可通过左心导管、右心漂浮导管及心脏放射性核素扫描方法给以评估。 B超l会有肝大，脾大。血小板减少可能。q+~ i9a*IFX
5. 本病的杂音有何特点，临床上应做何观察，对诊断有何帮助？
1f{"cr.w 剑下最清楚，发现心脏会有器质性病变R0h)Mf3M[
6. 扩张冠状动脉，改善心肌供血，利尿减少心脏负荷，吸氧必要时强心。^y4|/NyvRy5H2|;j
7.由于摄入不足，丢失增多或利尿剂治疗等可出现低钾血症，引起肠麻痹、心律失常，诱发洋地黄中毒等。[/hide]

落雨天 发表于 2009-6-20 15:14

问题1　患者突出的症状是什么？提示什么？患者心电图有何表现？.f8q;cxlK qO

\%Tg CE%j 症状是 每当劳累时出现心悸、气短，休息可以缓解．近半年来心悸、 气 短加重，在轻体力劳动时可以诱发
3Ny+H4N(?8R#J?8X|1` 提示；心衰 Q@t~#U)R ~
心电图；左室肥大。 SQ7r$\1CQU
问题2　根据病史、体检和辅助检查，哪些阳性结果支持左心衰竭
}#|l1q/Kl'?P 2 每当劳累时出现心悸、气短，休息可以缓解．近半年来心悸、气短加重，体查；口唇轻度发绀，双肺底闻及细小水泡音。支持左心衰竭-@4Z8{Vx
3, 问题3　导致该患者发生左心衰竭的可能原因有哪些？ Fl:|(LY4`b
高血压，风心，心肌炎 鉴别；肺心病。{0`1T$n:g*O
4问题4　为了明确诊断，还应该做哪些相关检查？其检查可能会有何表现M0Q2G:WV$y'Fd
应做超声心动图，城垛样改变，

X)l7v ewux:J;o 5问题5 本病的杂音有何特点，临床上应做何观察，对诊断有何帮助？.SH @dkq u"fL
硝酸甘油后该杂音增强，肥厚梗阻型心肌病。+TA)oW8@%D M$bk
u
问题6 针对该患者的临床诊断，应采取的治疗原则是什么？具体措施是什么？BI-GD
~5h a
休息，抗心律失常，避免强心剂，硝酸酯类。6K1w+Zd4uC

Hs0],Hl;PJb s3Y#l 问题7 本病的预后如何，有何并发症？!B5c)cP6^:v*Q!@.IuV?
预后不是太好。易并发心内膜炎，[/hide]

feng123 发表于 2009-6-20 18:18

处理都是隐藏的怎么才能学习到呢？

周远洋 发表于 2009-6-20 21:16

辛苦了啊

辛苦了啊

lalalee 发表于 2009-6-22 13:06

没有看到答案啊？
W,~[/rOn:Qi.i#k 在几楼？？？

刘珊珊 发表于 2009-6-22 22:52

请问标准答案是什么

碎石小路 发表于 2009-6-23 16:46

[hide=500]问题如下： ^:k(X2_%zf+n
/问题1　患者突出的症状是什么？提示什么？患者心电图有何表现？}-JT5_HK.Tq D(_L
突出的症状是心悸气短，提示心脏疾病，有心肌缺血的表
)CQ0Gu\
? 问题2　根据病史、体检和辅助检查，哪些阳性结果支持左心衰竭Y%`dL7eINlr
心悸气短近一个月来加重，有夜间阵发性呼吸困难，咳白色泡沫样痰，查体呼吸促，口唇发绀，双肺底可闻及细小水泡音，胸片见KerleyB线问题3　导致该患者发生左心衰竭的可能原因有哪些？如何鉴别？
&J2r0x|[n 心肌梗死，器质性心脏病，肥厚性心肌炎。查心肌酶，做心脏超声心动图问题4　为了明确诊断，还应该做哪些相关检查？其检查可能会有何表现？
T0@4cVL4XFz)G 重要的是做心脏超声检查，可能会发现心脏的各个室壁肥厚，流出道狭窄问题5 本病的杂音有何特点，临床上应做何观察，对诊断有何帮助问题6 针对该患者的临床诊断，应采取的治疗原则是什么？具体措施是什么使用硝酸甘油后反而杂音加强。避免使用扩血管药物，可以使用B受体阻滞剂。)问题7 本病的预后如何，有何并发症？ gS4T$A#U
预后较差，大多数逐渐失代偿。

麦子熟了 发表于 2009-9-15 20:07

我只看出左心肥大 ⊙﹏⊙b汗

戴能 发表于 2009-10-26 23:27

关于此病例

[b]问题1　患者突出的症状是什么？提示什么？患者心电图有何表现[/b]？[size=0px]! w3 W! J! _) Z' Z7 M. Q'[/size]*H(D-@_F
[color=black]症状：劳力性心悸、气短，近半年加重，轻体力劳动即可出现，感染后加重，出现夜间阵发性呼吸困难，咳嗽、咳白色泡沫样痰，提示肺循环淤血，左心衰竭。心电图提示，P波增宽，左室高电压，V3~5 ST段水平型压低[/color]
`f(r#y/fJ [b]问题2　根据病史、体检和辅助检查，哪些阳性结果支持左心衰竭[/b]？;X h%?5N}8e5F5z
患者有肺循环淤血的症状，体格检查呼吸增快，口唇轻度发绀，双肺底闻及细小水泡音，胸骨左缘第3肋间隙可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音
%w"Y*YV0z'I [size=0px]( I$ n/ z. u: d) M3 D) g( H! b* U! e[/size]
/|!\[,BX`Vd 胸部X线：心影稍大，心胸比例0.55，两肺野下部肋膈角部可见密集的Kerley B线，[size=0px]- F# g; Q+ ^  s3 o$ z: Y[/size]g)t4I3u#d8c.\
心电图检查：左心房肥大者在心电图上呈现P波增宽且有切迹及在右胸导联出现增大的双相P波；左室高电压表现[size=0px]3 c/ i- ~# A& b9 H) Y. K) O" u[/size]
~b
[b)@Y$Zp [b]问题3　导致该患者发生左心衰竭的可能原因有哪些？如何鉴别[/b]？[size=0px]& {) K4 m* q; L/ A( G[/size]I4_FO t
慢性心功能不全加上上呼吸道感染，导致风湿性心脏病，左心衰；[size=0px]3 x# P8 O& N9 n( }) K* J/ c[/size]
m2~n/q3| 依据：
W2fm4b"FT 1.病史：劳累时出现心悸、气短，休息可以缓解；阵发性夜间呼吸困难；胸闷，咳嗽、咳白色泡沫样痰，无明显胸痛，不发热；[size=0px]8 I; O4 o. j/ `" y2 c4 P% E* I% x[/size]
*}.PH D@ F7f'e 2.体查：体温36.1℃，血压112/82mmHg．口唇轻度发绀，双肺底闻及细小水泡音．心界叩诊不大，心率96次／分，心律齐，于胸骨左缘第3肋间隙可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音．[size=0px]  J8 M2 _: U. M9 k0 Y[/size]MYA E:s;b
h,PL
3.辅助检查： 血清心肌酶学均在正常范围．血沉1小时10mm．胸部X线：心影稍大，两肺野下部肋膈角部可见密集的Kerley B线．[size=0px]# j/ K/ U% [% u3 a; T! L$ r, v[/size]
rU%X(GV1q [b]问题4　为了明确诊断，还应该做哪些相关检查？其检查可能会有何表现[/b]？'v%nmc_+kzu5?+E
心脏彩超；超声心动图显示左心房、右心室增大，瓣膜增厚，活动度受限制，形态不规则，瓣口狭小；
Ql _%pYIv [b]问题5 本病的杂音有何特点，临床上应做何观察，对诊断有何帮助[/b]？Iqk*Y c'me
肺动脉瓣区第2音亢进，可伴有轻度分裂,肺动脉高压，肺动脉及瓣环扩大者胸骨左缘第2、3肋间第1心音之后可听到收缩期喷射音，呼气时最响，吸气时减轻或消失。[size=0px]8 Y# R' F! i: k, F% ^[/size]
*m
I mWzrGa [b]问题6 针对该患者的临床诊断，应采取的治疗原则是什么？具体措施是什么[/b]？[size=0px]/ @  S+ b8 y+ R# q' i[/size]
3_OD5D]L2K#N} 诊断：左心功能衰竭；[size=0px]. b+ }2 D! h- U( P8 b[/size]
*e.t,S1r#Wrsj\[ 治疗：[size=0px]( T* L8 ~9 U) W- Y: G( J[/size]!lIQ8kxf`8~~9H
1.病因治疗 C-Z t6{W.o(\n
（1）去除基本病因3R-qxX9P-o9V|.}
（2）去除诱发因素
.E6KBfGiG+t)B] （3）改善生活方式，降低新的心脏损害的危险因素
(l"d}&g6\ 2.减轻心脏负荷
/m#Z2k F4ua4@!s5W5@ （1）休息和镇静剂的应用.}:ieR(E {9^X$@*v
M
（2）控制钠盐摄入x3Wz{D5m$N
（3）限制水分的摄入Rk R,|/F'I
（4）利尿剂的应用
*I,c {
A4@a,h （4）血管扩张剂的应用'sH~K2A+w.RS
3.增加心排血量
h{pE+TF （1）洋地黄类药物的应用
@]GM(w （2）非强心苷类正性肌力药物的应用t"bs#`+s:c#A+B
4.血管紧张素转换酶抑制剂
&eB$`hP&y 5.beta受体阻滞剂bjb%rr Vn&nP
6.醛固酮拮抗剂!z-c;U&B'CSK M
7.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
x1~b'a.Rq+S5W K
C*~ 8.其他血管扩张剂}x$Nn8~ |j
[b]问题7 本病的预后如何，有何并发症？[/b][size=0px]8 v$ B+ \! V5 w% @  c[/size]
7r%W3w6W%}:N%a'e;J;q 年龄越大，病人病死危险性越大；[size=0px]% U; l4 D( Y6 }3 R! O" _- q# d[/size]
}l:y#}5b3y8n/gy,R
并发症： X!OA4b{~
血管栓塞；
n lwGU U 心跳骤停；[size=0px]7 L& q) ?8 _4 F; A8 A[/size]
hkcS!D.R 全心衰竭，下肢水肿[size=0px]" u+ Q. [/size]

查看完整版本: 心悸、气短3年，加重1月（第四十四期）