谈谈儿科临床工作中的体会和经验
[align=center][b][font=宋体][size=10.5pt][size=6][color=red]谈谈儿科临床工作中的体会和经验[/color][/size][/size][/font][/b][/align][align=center]
[font=宋体][size=13.5pt]共同作战于儿科临床的战友们，欢迎大家把从事儿科工作以来，工作中遇到的各种问题及处理方法，各种常见疾病的治疗经验、罕见疾病的诊断及[/size][/font][font=宋体][size=13.5pt]治疗[/size][/font][font=宋体][size=13.5pt]体会和[/size][/font][font=宋体][size=13.5pt]经验[/size][/font][font=宋体][size=13.5pt]拿出来和大家共享，我们将择优以积分奖励[/size][/font][/align][align=center][font=宋体][/font] [/align][align=center][font=宋体][/font] [/align][align=center][url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=90724&extra=page%3D1]给‘心’一个家,儿科医生进来坐坐[/url] [url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=90724&extra=page%3D1&page=1][color=#000000]1[/color][/url] [url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=90724&extra=page%3D1&page=2][color=#000000]2[/color][/url] [url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=90724&extra=page%3D1&page=3][color=#000000]3[/color][/url] [url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=90724&extra=page%3D1&page=4][color=#000000]4[/color][/url] [url=http://www.yishengquan.cn/bbs/viewthread.php?tid=90724&extra=page%3D1&page=5][color=#000000]5[/color][/url] [img]http://www.yishengquan.cn/bbs/images/common/flower.gif[/img] [/align][align=center][font=宋体][/font][font=宋体][size=10.5pt][/size][/font] [/align] 儿科诊疗中的经验（转帖）
1.孩子有病时要及时给予正确的治疗，建议尽快到当地医院专业儿科诊疗，向接诊医师了解相关健康知识及护理技巧、注意事项；网上只能了解一些常识，不见病人医师也很难正确判断；
2.孩子有病时家属的焦急心情可以理解，但应该学会自我修正。要知道您过度的焦虑是一种不正常的心理疾病，可以叫“疾病恐惧症”或“焦虑症”，此时的您如果不注意调整，很容易造成您过度的紧张，继而影响到对孩子正确的救治，给过度的治疗创造了条件，从而增加了对孩子人为损伤的机会.您的这种焦虑和不自信也会感染到孩子，会增加孩子的不安。为了孩子的心理健康和快乐康复，请您有意识地调整您的心态，在孩子面前表现出大人的坚强与乐观，这样会给孩子最大的支持；平静、有效、客观、公正、及时地对孩子治疗才是孩子现在急需的，也是您对孩子应该作的，而不单是无益的焦急；
3.孩子出生后就要学会自己去面对生活，这很不容易。我们都希望孩子不生病，可这不现实，就如我们想让孩子独立，就要让他（她）经历挫折，想让孩子走得更好就不应怕孩子摔跤不让他（她）自己行走；想让孩子以后少生病，患感染类的小病就是孩子成长的必然过程，这如孩子的哭闹一样平常，没有必要过份的紧张；
4.孩子随着身体发育的成熟，要不断地学习各种种样的生活技能，象运动功能发育上的3翻、6坐、7滚、8爬、周岁会走，身体里的抵抗疾病的“免疫系统”也要有一个由无知到能熟练应对各种疾病入侵的过程，以此来与孩子的成长及以后复杂的生活环境相适应，因为我们是生活在一个充满各种对人体不利的细菌等微生物的环境中，如果没有一个完善的抵抗这些微生物的免疫系统，人们将很难生存。而抵抗力的提高并不是我们喂养出来的，是要人体与细菌、病毒真刀真枪的斗争实战中提高，这就是孩子早期让我们头疼的各种各样的感染，表现出来的是反复的发热、腹泻、咳嗽、皮疹等；对大多数人来说，孩子小时的这各种感染等小病是上帝特意安排、送给孩子的礼物，与我们去打的“防疫针”有相似的效果，可能您还没有准备好如何去接受和利用好这份礼物，那就多和当地的专业的儿科医师交流交流吧，并不是谁都懂得这礼物的价值所在，为了孩子的健康，建议您不单是在孩子有病时想到医师，希望您平时多与医师（指得是专业的、有责任心的儿科医师）交流孩子的健康问题，如果可能，应该多了解一些育儿常识，把对孩子的爱作到实处，让孩子切实因为您的爱生活得更健康、快乐。
5.疾病带给孩子的不只是损伤，它也给了孩子锻炼自己的机会，人在患病后人体出现的任何反应{即症状}，如：咳嗽、腹泻、发热、疼痛、呕吐等等，都是机体为对抗外来损伤所作出的对自身最有利的反应，起初这些反应的本意都是为了减少损伤的，都有其积极的意义，所以,并不是所有的症状都要用药物来治疗.当然，反应不足与过度均非正常，这要依靠医护人员才能判断，且要我们正确治疗和护理才能充分保留疾病带来的益处而把其不利的因素降到最低；
6.再次强调建议：有病到专业的儿科医师处就诊，会让您的孩子更加安全和获得最大的长远利益。治疗不是有疼痛就止痛；发热就退热、腹泻止泻那么简单，治病也不是单一的为了孩子短期的舒服和即时就免痛苦，这就象外伤以后的清创缝合当时反而会增加疼痛一样，但是一时的痛苦是为了让伤口更好的恢复。请专业医师帮助您的孩子正确治疗，会让孩子受益终生。
7.有病时相信医师比相信自己得益的机会要更多。如果孩子得的是可治之病，那么在医师的帮助下会好的，如果不幸为不治之症，那么医生和您一样只能尽一些心意，在很多情况下，在疾病面前，医生和您一样无助，认识疾病的无限和医疗技术的有限可以让我们少一些不切实际的幻想和失望，对医生多一些的理解与支持。
8.是药三分毒，有时药物对人体的伤害可能比疾病带给孩子的损伤还要重；不要轻易给孩子用自以为有效的药物或治疗方法,如:发热时一味地要求把体温降到正常,尤其是大量肌注退热针及激素的使用/腹泻时只想着尽快止泻,等等.我们已经用了几代人受害的代价认识了一些药物的毒／副作用，而现在认为＂安全＂药物，也许再过数年后才可发现其严重的副作用．换句话说：也许几十年后您可能会发现孩子的某种不适是现在我们的某种药物引起的．这决不是危言耸听，慎重地为孩子选择任何一种药品是我们共同的责任．
9.作儿科大夫的经验：如果家长对我特别的信任和配合，我就会感觉到无比的压力和动力、激情，对孩子的诊治就会愈客观公正；反之，如果家长一味地自以为是，一味地怀疑、指责，我反而可以“公事公办”，虽然面对这样的家长心理不痛快，但只要凡事多保护好自己，不让从病历中找出问题，多写几句，多谈谈话就行了，无形中要多作很多检查和处置，却可少一些医生主要的“心累”，如果您的孩子不幸得了病，您愿意大夫用什么样的心态为您服务呢？
1 0.家长应该多和医生交流，这里强调的是“交流”，常遇到有家长一见到医师就拉长了脸说:"怎么输液3--4天了还发热,至少应该轻一些吧,怎么反而越治越重了?"等等,说话方式欠佳，这种语气容易让医师产生反感.为了孩子的健康，我希望家长把焦急先放下，用平静的心情，与医生作朋友式的沟通、谈心，说出您的疑问，知道您现在接受到的医疗服务是哪一个级别的服务及目前治疗的主要矛盾在什么地方。比如秋季腹泻，治疗主要是补充丢失的液体，而不是家长以为很重要的退热或止泻。
11.个人经验提醒：如果一个医生肯花时间询问病情和介绍健康保健、及您当时关心问题的正确应对知识，比如您孩子发热自以为很急要医生打退烧针时，医生帮助您查看病人、询问病史、解释发热的正确处理、并对您进行安慰，而不只是您一要求就跟您一样急着为您用上药物，那么这样的医生多是可以依赖的好医生；
12.不要把医生的冷静误认为“冷漠”；
13.孩子住院的目的是为了治疗疾病，让孩子少一些的疾病损伤，不是为了向医务人员显示家长的权威或发泄您的不满，是为了让孩子得到更多的舒适和更大的帮助而不是家长自己舒服，如不能为了让孩子少烦人，让自己能睡好觉，就无原则地去用退热药物或过激治疗。
14.认识到医生只是一个平常的人，也有七情六欲，为医生提供一个相对好的医疗环境、协助医生在医治孩子期间保持一个平静、客观的心态是一个家长应该作的工作的一部分，也会对孩子的治疗无形中多了一层保障；常遇到有的家长在孩子病情突变时在旁边大声指责甚至辱骂和威胁,"看不好你们一个也别想活","会不会看病?你们是怎么看的?是不是药用错了？"等等,可以想象：如果医生被您指责的晕头转向或被您吵得心慌,再要求他去给孩子看病，您会放心吗？医生失误后就是把他碎尸万段、罚个倾家荡产也不能弥补已经发生在孩子身上的伤害；即使当时确是医护的错,给他们时间和机会抢救孩子比您大声指责对孩子更有利,相信您总能找到比暴力更好的处理问题的方法.
15.平时的预防保健比只等有病时上医院、找专家要重要的多，有机会应该多学一些健康育儿知识，把对您车子保养的心思用一半在孩子身上，您将会得到更多的回报；
16.给孩子看病时,应该让接诊医师协助您记录好孩子每次用的药物名{最好写通用名}及量,最好记上当时的查体所见及考虑诊断,并且在下次复诊或换医师时随身带上以便参考.孩子常用的药物就是那有限的几种,记录不清时可能重复已经无效的用药或过量用药,有时症状的变化可能是药物引起的,而您记不清时,可能让新的接诊医师无法判断或增加诊断难度,无形中增加的孩子的危险.如果您找的医师拒绝为您提供以上信息,建议您果断地离开.
17.治病选药不是买衣服或家具,越贵就越好,不要在治病上摆大款,殊不知,能治病的就是好药,当然也不是什么病都要用基础药和简单药就好，重病有重病的治疗，选药是有一定的原则的,非专业医师不能熟练撑握,不要仅凭自己的感觉为孩子买药.也不是疾病所有的症状都需要药物治疗.
18.孩子的常见病中大多数为感染性疾病, 而此患此类疾病时, 如何认识孩子疾病的轻重呢? 经验以为: 病中孩子的精神状态和食欲比孩子发热的高低更重要 如果孩子精神好, 多可说明病体较轻, 反之则较重, 建议住院治疗 .
19。学着由心地去尊重医务人员 ,这也是尊敬孩子和自己.但不要当面去夸耀医生或护士,让人感觉不真实，有“拍马屁”之嫌，也不要用贬低别的医务人员为代价去称赞某个人.当然可以试着在背后夸奖别人,如果您是真心认为他好的话
20。学龄前小儿患病时往往还不明白因果关系，也认识不到患病的科学原因。孩子多以为自己患病是因为自己的某次不听话或作错事有关，是家长对自己的惩罚。即使只是一个小小病感冒，孩子也易担心自己会死去或因此失去家人的爱，从而使自己常常惊恐不安。为此作家长的应该不只是关注孩子的身体疾病，也应该认识到孩子此时的病态心理，并加以调整，给孩子更多的关爱，宽容此时孩子的"粘人"与多闹;让孩子知道您爱他[她}，帮助孩子学会正视困难与不幸；如此多次，您和您的孩子会在病痛中共同成长。
21.不管在什么情况下,不要和医护人员吵架,目前的医疗现状不是哪个医务人员造成的,我们可以骂骂卫生部或者医疗体制,但不要骂医务人员,那样对我们患者不好.相信争吵永远都不是解决问题的最好办法.
22.可以肯定的是：大多数孩子一生中得的只是一些常见的小病，相信您的孩子得小病的概率要比那些患少见病的概率要高的多，而对治疗这些常见病，不见得专家就比普通医师客观、公正；所以对于大多数情况，选医师时其医德比医技更重要。也因此而不是所有的疾病都要迷信大医院，只要是有儿科专科的中小医院，对常见病都可熟练的应对．
23.在对孩子的治病中,有时真是需要一些盲目乐观,相信孩子会好起来的,相信吉人天相,这样孩子更容易学会快乐地去应对不幸.家长也容易快乐而客观地去面对孩子的疾病。
24.我们不能决定孩子什么时候得病,也不能预知宝宝将要患什么病......我们不能决定很多东西,但我们能决定在面对这些情况时自己的心情.
25.对于住院的孩子,尽可能地去相信和依赖您的管床医生与护士,不宜越过他们去和上级医师直接联系,也不宜用自以为权威医生的治疗方案来指示管床医生,因为掌握孩子病情最详细的管床医生在对孩子的治疗中永远都会起着重要的和无可代替的作用.主任们都很忙,很难对已经有人管理的住院患者作详细的问诊与查体,也很难熟知患儿的症状变化.相信您的管床医师,如果病情变化超过他的能力范围,他会向自己的上级医师反应并请求会诊的.多和管床医师联系比找主任更容易获利.
26.不要因为自己对医生的某次信任受到欺骗就放弃对下一位医师的信任，就像在生活中不能因为自己的爱心受到过欺骗就放弃奉献爱心一样是不应该的，不要对所有医师都抱上成见，否则自己可能错过最需要时的帮助。
27.与医师交流中，让医师感觉到您的疑问而不是质疑/质问;应该认识到,医生也可能是"病人",有人统计说过半的临床医师有"职业倦怠＂；这也是一种心理疾病状态，因为工作压力很大，又处在目前的医患关系之下，医师们对病人或家属的态度极其敏感，患者或家属在面对医师时如不注意自己的说话方式，很容易引发医师的对抗情绪；病人或家属的焦虑也会感染到接诊医师,使其对孩子的治疗易失公正;而这又对病人的治疗极其不利；
28.孩子患病后都怕接诊医师＂看不透病＂，把孩子的病的耽误了；但我看到的实际情况是：因为家长对孩子的重视，确切地说是过度重视，目前孩子患病后的大多数情况是＂过度治疗＂,这远比家长担心的＂治疗不足＂要严重的多；尤其是在有焦虑的家长的不断＂质疑＂和＂围功＂之下，接诊医师则更容易过度的检查和治疗；最后受害的只能是孩子；
２９．作医师日久,见多了生离死别,还有患绝症孩子与家长那无助的眼神......有时只是几天的时间,原本健康快乐的孩子就会面临生与死的考验,一个幸福的家庭也会因这一纸的诊断而坠入无底的深渊.........真心地忠告所有的朋友:当我们还在为现在的些许烦恼而抱怨不停时,请想想我们已经拥有的一切,并由心地感谢上帝!对孩子来说,不管他(她)现在是健康还是患病,请珍惜我们和孩子在一起的时间与机会,在我们能拥有的时间里给孩子最需要的关爱与幸福!不要说"明天.....",也许就是明天,我们现在拥有的一切就会消失!
30.不要固执地认为现在的医患紧张状况只是医务人员的错,有很多时候是因为自己的爱还不够丰厚.有谁因为孩子的不孝／不忠或过错而放弃心中对他（她）的爱与牵挂？我们有多少对医疗的指责是为了让她更健康地成长而不是发泄自己的怨气或别有所图?在医患纠纷中受伤害最深的是那些真正爱患者的好医师，他们是我们共同的财富，称为国宝也不为过，我们理应保护他们，伤害他们是在犯罪．
３１．疾病同时考验了家长对孩子的爱与父母之间的爱；常看到患儿的家长在互相的指责，这样不好；如果谁感觉自己对孩子的爱更多一些，就有更多的责任在孩子有病时去承担更多的压力，用更大爱心去包容各方或对方的过失甚至指责，整合家人及各方力量使之为孩子的治疗服务，对孩子的爱不应是一句空话；
32.不要在没有抢救设备的小诊所输液,将药品直接用到血管里有很多的风险，常见如：输液反应／过敏反应／脏器损伤等，发生者足以在很短的时间里致命，抢救需要多人协作及必要的吸氧和仪器监测或化验检查，就是一个专家放在连药品都不全的小诊所，也同样是无能为力，已经有数不清的孩子为此丧命!
33.一个恶意伤害医务人员的病人,可以让一个科室的医务人员心痛半个月,同样,一个您理解和善意的微笑也会让她(他)们舒心好些天.所以不要说您不是医生,也许只是您的这一个微笑,便会有无数个患病的孩子得到更好的救助,或者是焦虑的母亲得到安慰......相信爱是会在人间传播,相信有一天,您的爱也会让您受益!
34.中医中药在急性感染性疾病,尤其是细菌性感染时疗效较差,不要不分病情盲目地相信中医.
35.远亲不如近邻，看病找熟人很多都不能如您所愿，稍有不慎，很易引起医师的反感！感觉还不如您和接诊医师搞好关系来的实在．
３６．在各年龄段死亡的病人中，意外伤害都占有重要的位置，大多已经跃居第一位死因，而不是我们害怕的各种疾病．而意外伤害是我们小心预防后见效最明显和可靠的，不管在什么时候，千万不要忽视了意外伤害这一孩子的大敌，在网上搜一下＂意外伤害＂可以获得很多的相关知识．
３７．说了很多并不是说孩子有病可以听之任之了，相反，患病期是孩子非正常的特殊时期，我们应该对孩子的照顾更多更小心，以期能及时发现孩子的危险情况，以便及时的治疗，最大限度地保障孩子的健康．
３８．对于孩子的大多数疾病，即使正确的治疗下，也多要三五天才可看出较明显的效果，而且所谓的＂有效＂也不是说就痊愈．对于这些疾病，大夫在最初选择药物方案时很慎重，一旦选定某种方案，又轻易不会更改．经验告诉我们，大多数的这类疾病，在整个病程中只要最初选定的方案就可治愈，只有少数才需要更换方案，作为家长，我们不要轻易的认为某位医者的药品无效而盲目地频繁更换药品和医师，常常见到患儿只是得了一个小病就吃完了几乎市面上能用的所有的口服药，甚至有些家长还把这些作为自己对孩子爱的佐证而夸夸其谈，让人很是悲哀．这样对孩子真的非常不好．我们不懂没关系，请相信您的接诊医师．
３９．在与家长的交流中，常见到一些家长只喜欢与她的意见一致的医师的建议，却听不进不同的意见，这样对孩子的治疗不利．真心的建议家长朋友们：不管您觉得人家说的有没有道理，请先闭口听人说完，然后对人家的诚意表示礼貌性的感谢，不宜当场质疑．
４０．每个人的一生都会有不同的遗憾,且是我们无能为力的,像我们珍爱的孩子忽然间被告知得了不治之症;其感觉非亲历者不能体验.原本遇上这种情况,我只是从心里为这些孩子和家庭感到悲苦或可怜,但这解决不了任何问题.可最近看到和听到了很多身处绝境的勇敢患者和家人一同与病魔奋力争战的故事,却改变了我的心境.因这充满爱的故事又感染和激励了无数个需要帮助和安慰的人,那些有限的生命就在这爱里廷伸,永远融合在我们这些还活着的人的生命里.就像那些战争中用牺牲自己的身体为后进的同志们铺平道路的英雄(如董存瑞等),也许上帝让这些不幸的疾病降临,就是为了成就这些拥有大爱的心的英雄孩子与家长们,只是与那些战场上的英雄是不同形式.这过程可能是痛苦的,但我们能让这短暂的生命变得更加辉煌,我们可以帮助孩子使他们有限的生命变成人类的代表着爱与勇气和积极面对生活的一面旗帜.这种代表爱的生命是无限的,是死神都无法战胜的.真心地祝愿那些还在与死神战斗的英雄的家庭,向那些英雄的母亲致敬! [size=5][color=red]儿科临床警句(转贴）
[/color][/size]马沛然教授提出总结对疑能的诊方法，我觉得有必要介绍给广大临床医生，供大家在临床工作中借鉴。他的方法是：3.1.2诊断法。
一、诊断应经过3定:定部位：即哪个系统的疾病，定性质即一个疾病的基本病变有三大类：即：⑴即参出（如炎症）；⑵增生（如肿瘤）；⑶变性：即出血、坏死、瘢痕、纤维化等。
二、1尽可能用一种病解释。
三、2步走：从病到病人，从病人到病。也就是说就先从患者的临床表现分析可能的诊断，得出诊断后，再从这个病应该有的表现，看这个患儿是否具备，这就叫从病人到病。
如果关节痛，则要注意有无节肿，只有关节肿胀痛，才能考虑有关节炎的存在。2~3岁小儿关节痛而没有关节肿，化验均正常者，应考虑生长性痛。
诊断类风湿性关节时，别忘了要和白血病鉴别：以关节痛为首发症状，误诊为类风湿性关节者，临床时有发生。
6~11个月，单纯人工喂养小儿，如双膝关节肿胀，移动时哭闹者，可能是Vit.C缺乏症。即坏血病。当然本病现在很少见，但不等于没有。以上情况应想到本病，Vit.C治疗有奇效。
过敏性性紫癜不但易误诊为急腹症，时有在腹痛1周后方见互典型的皮疹；少见情况，也可合并肝损害，且这种肝肝损害先出紫癜出现，在护肝治疗下，可能很好转，是一种过敏性紫癜的特殊反应。
超声对液体敏感，小儿一则肺炎不多见，X线检查有时难和胸腔积液相鉴别，超声可确切区分是液性暗区。 我的一位主任对我讲过：心脏增大，X线比超声敏感；积液超声比X线敏感，确实如此。如心脏增大X线难确定是心包积液还是心脏增大，但超声可明确有无心包积液。
发热伴皮肤结节者应尽早进行活检，以明确诊断，其中包括：结节性脂膜炎、硬红斑(结核)、组织吞噬性脂膜炎、SLE。
幼年(JIA)类风湿病程中可出现严重的肝损害，但无明显黄疸，而同时伴有CRP、FP明显增高，肝炎标志物阴性，需要考虑原发性肝损害。加大激素量，同时加强支持疗法，尽可能用氯化考的松。原因不明，可能与肝脏血管炎和淀粉变性有关。
小婴儿反复发生“肺炎”，伴贫血可能是肺含铁的典型表现。
肝窦核变性：年长儿，凡有未明原因，智力到退，肝功能损害，未明原因骨痛、溶血性贫血、神经精神症状者都要想到本病。
不可忽视腹泻病，腹泻是最常见的病，如果总认为见到腹泻主诊断腹泻病，可能要出错，我曾遇到1小儿，诊断为腹泻病，但第二天死亡，最后证实为美克尔息室引起的狭窄性肠梗阻，腹泻是由肠缺血所至。同时也注意在腹泻过程中可能并发肠套叠。
多发性大动脉炎：任何高血压患儿，都应常规测量四肢血压，当发现某一肢体血压低时，强烈提示多发生性大动脉淡的存在。发然对于首发惊厥者，查体发现血压增高时，亦应想到多发性大动脉炎存在的可能。但少数多发性大动脉炎不一定非有血压改变，在诊断左心室增大时，应除外多发性大动脉炎。
介绍几种新生儿疾病
生后即出现紫绀者,首先用听诊器听双鼻孔,听不到呼吸音就应考虑鼻后孔闭锁,此时可插胃管,如插不到到咽部可诊断.
生后即出现明显紫绀,当然要想到右向左分流先天性心脏病,首位是大动脉转位,因为这种先天性心脏病最早出现紫绀,最早发生心力衰竭,死亡最高.
生后即出现严重紫绀者,如发现"右位心"应想到横隔疝,因横隔疝多发生在左侧,疝如的腹腔脏器.将心脏压向右侧,似右位心,实际不是右位心,单纯右位心不会出现严重紫绀.X线胃泡消失可诊断.腹部超声可确诊.当然也小婴儿也有将本病误为化脓性胸膜炎者
新生儿生后不久发生惊厥者,皮肤有泼水样皮疹,同时伴皮肤色素脱失者,是典型色素失禁片征的表现.
生后3~4天,喂奶后突然出现进行性腹胀,呼吸困难者,要想到急生胃穿孔,腹平片发现膈下游离气可诊断.
新生儿生后出现顽固性呕吐,脱水中酸毒,皮肤黑,要想到先天性肾上腺皮质增生症,本症特征性生化改变是低血钠同时伴高血钾.本病易误诊为先天性幽门梗阻.
新生儿出现不明原因出血性皮疹者,除考虑先天性血小板减少性紫癜外,应除外恶性病存在的可能,及时进行皮肤活检是必要的.
生后即吐泡沫 ,喂奶后发生呛咳者,要想到食道闭锁.
生后呕吐,呕吐物有胆汁,,同时伴腹胀,多考虑肠闭锁等消化道畸形导致的肠梗阻.
新生儿惊厥,低血钙,要想到先天性佝偻病.查骨有典型X线改变者可诊断.
医生的临床警句，实际是也是经验的总结，希望大家能喜欢。各位看后，也请将你们在临床上的体会告诉我，供大家借鉴。
[[i] 本帖最后由 寒梅傲雪 于 2008-11-29 14:27 编辑 [/i]] 儿科工作注意事项：
1. 儿科处理的疾病其实大部分都是比较简单，预后较好的疾病，尤其在市一级以及以下的医院。我们首先应该有信心，90％的病人我们都能治好。不管病人家属有多么着急，多么夸大小孩的症状。树立信心，要求把儿科书背了，再多看点文献。现在网络发达，上医学期刊网一搜，什么内容的论文都有。
2. 拥有一定的专业知识，临床经验后，当你单独管理病人时，决定你的工作成效的很大一部分因素在于你与病人家属的关系。这种关系需要用心体会，不是商家和消费者的关系，不是亲人关系，不是朋友关系。在我个人看来，应该类似于一个战壕的战友关系。
我们要救小孩，其实是和疾病打仗。父母亲，爷爷奶奶，外公外婆准备资金，食物，等等支持。我们冲锋陷阵。有时候换过来。
但是大部分家长是不会一开始认同这种关系的。在目前这种社会环境下，经过舆论的不停熏陶，他们潜意识里把医生和病人及家属的关系看作敌我关系，或者商家和消费者的关系。农村来的病人，不远万里求医的病人，把我们当作观世音菩萨。
我们很清楚，每一种都不好。
所以我们要想办法让他们认同战友关系。在你所有的谈话中，你既要表示出你对小孩病情的关心，表明你能为他们做到什么，同时也要提到他们的不可或缺的作用。有机会就跟他们灌输生物－社会－医学模式的基本观念。最关键的一点，讲清楚你能做到的，不能做到的。他们就会明白医生不是商人，花钱不能买健康。医生不是敌人，敌人不会这么好心帮忙给小孩治病。医生不是菩萨，治病还要自己多努力，有些病医生也治疗不了。
当他们把你当作战友，他们也会考虑你的立场，看到你付出的努力。
基本关系确定后，你就可以在这个关系下尽你所能，做你应该做的事情了。
3. 病人入院时，作为首诊医生，简单查看病人门诊病历了解基本病情，整理仪表，嚼颗口香糖清新口气后，带上你的工具，有学生带着学生，雄赳赳，气昂昂，前往病房。说话时记得严肃认真，声调平稳。问病史详细，准确，不重复。给病人家属一个好的第一印象，让他们觉得你是个做事认真的负责的好医生。
4. 看完病后要谈话。第一次谈话很重要。把所有你能考虑到的情况告诉他们，还有他们关心的东西，比如抽多少血，每天花费多少等。肺炎的病人告诉他们打了几天针后会拉肚子，没拉是运气好，体质强。病情严重的病人要把病情说得比实际更重一点。病情普通但是家长非常紧张的要适当安慰他们，缓解他们的情绪。必要时把别的病人的体温单给他们看，告诉他们他们家小孩病情是比较轻微的。
5. 每天坚持查房两次。早查房每人都能做到。下午上班下午去查，下午休息晚上经过病房去查。休息那天不行的话可以原谅。并不是一定要你一个一个检查一遍，只是要你去露个脸，表示你每天都在为他们的小孩努力，每时每刻都在关心他们。早查房记得把每个病人的化验结果告诉他们。忘记的话，下午查房正好有机会补上。如果是危重病人，有事没事去瞄一眼。要让病人知道，你时刻存在，偶尔不在也是上厕所去了。不要埋头写病历，一天到晚不去看，病人会以为你一天到晚都不在，其实你在为他们家小孩流血流汗，绞尽脑汁。但是他们不知道，他们只会说你不负责任。而且确实在某些时候，你刚好撞上病人病情变化，你肯定能比家长更早看出来。
6. 不要吝惜多花一点时间和病人家属交谈，不管是父亲母亲，爷爷奶奶，外公外婆。七大姑，八大姨。要知道他们一天到晚没啥事，吃饱了撑着，不找个人说话，不把输液单抄下来研究研究，他们会闷着。人多时，学会舌战群儒。人少时，深入交谈。谈谈房价也好嘛，转移矛盾，寻找共同点。如果他们罗唆，不要烦躁，你要比他们更罗唆，追着他们讲解你的理论。把你背的儿科书，网站上看的全部丢给他们，再加上你的个人见解。讲到他们电话也没有时间接，估计以后轻易不会找你。你还会有额外收获。你讲完一遍就能知道自己对这种疾病的认识程度。
7. 该说话时要说，不该说的话一句也不要说。拍胸脯，说包治这类事情永远也不要做。关键性的问题说话留点余地。可能，左右，一般，估计这类词语多用点。多举例子，让他看到希望，有比较。同时告诉他每个人体质不同，疾病程度不同，病程，结局也会有不同。
8. 把握主动。不要等病人问到头上才想起应该做什么。把一切计划好，每天该做什么先想好，早查房时告诉家属你的计划。催促他们完成最难完成的大小便检查。病情变化的病人马上谈话，告知情况，提出进一步治疗方案。学会牵着他们的鼻子走，学会在战斗中做指挥官。他们喜欢这样的医生，这样的医生是负责任的，他们认为。
9. 除非是完全确定已经痊愈的感冒，肺炎，在出院诊断上你可以写痊愈外，其他未达疗程，可能反复的一律最多写成好转，随诊。永远保持头脑清醒，永远维持原则，不要遗漏任何一次签字，即使他们已经成为战友，也要想想如果他们打官司你的病历是否能帮助你打赢。
10. 不断提高专业水平，尽可能预料病人病情的发展。紧紧抓住生命体征这一点。感觉不对时，马上报告上级。同时坦诚告知家长病情。不要害怕把死亡这两字说出口。
11. 到外科会诊时，不要看到他们焦头烂额的样子幸灾乐祸，想办法帮他们了难，一次搞定最好。到妇产科会诊时，坚持原则，不要看他们脸色。病人家属罗嗦，但是毛毛情况很好的话，不要怕给他们医生护士添麻烦，不要转科。转过来就是给自己添麻烦了。
做到以上这些，估计你的病人家属不会每天吵闹了。素质高点的也许能改变以往对医生的看法，学会尊重医生。 儿科门诊误诊误治防范之我见（转帖）
一个问题的引出。有人问我一个问题：在门诊，对于你诊治过的患儿，你能做一个回忆，保证不出错误吗？对于临床医生，这是每天都要面对的现实问题。而实际上是如何防范门诊误诊误治，这一临床医学永恒的重大课题。本文仅就这一问题，结合我院近年我所遇到、听到的典型的误诊或确诊病例原因，浅谈自己的看法。
一个重点：短期内至死性误诊；造成严重恶果误治。这是最为严重的医疗问题，不仅给医院正常工作造成很大麻烦，也会对当事人带来极为严重的后果，甚至可能断送一个临床医生的未来。例如发热1个小时就诊小儿，你不可能做诊断流脑疑，甚至想也没想到，但完全有可能。几个小时后，再复诊，皮肤有出血点，甚至暴发性流脑而死亡。再如一个嵌顿疝的小儿，病情本来很简单，如果不及时处理，可并发严重的睾丸坏死。这种短期内致死性误诊，严重后果的误治，虽然临床不常见，一旦发生，后果极其严重。应该认识到，除少数罕见病外，发生严重后果的误诊误治多是常见病。因此我们应从常见病入手，注意某些少见病，防范短期内致死性误诊，造成严重后果的误治，这是门诊工作的重点。
1.门诊工作的重要性： 门诊和病房哪个更重要？应该讲都重要，但相比起来，我
以为门诊比病房更重要，这是因为。
1.1医院：在某种意义门诊医疗质量是衡量医院医疗水平高低的标志。门诊是医院的窗口，所有病人是通过门诊医生做出诊断或疑似诊断收进病房。这些病人除少数疑难杂症外，大部分是常见病。但是，许多不典型、短时间、致死性常见或少见危重病人，常以普通症状混杂在门诊病人中。门诊医生的首要工作，是将这些严重危及患儿生命疾病，从那些普通病人中识别出来，这是一件很不容易的事。
一位很有名望的儿科前辈，在30多年前曾对我们讲过：在成百上千个门诊病人中，能将发病1周内结核性脑膜炎患儿诊断出来，这样的儿科医生是成熟的儿科医生。可见常见病诊断并非是件容易的事。一种疾病可能有多种表现形式，而同一临床表现可能是不同疾病，这就造成临床诊断的困难。所以门诊质量是一个医院医疗水平高低的重要标志。这样讲可能过分强调门诊重要性，实际却是如此。不重视门诊工作，将会带来严重的后果。
1.2 医生：无人监督的考场。对于门诊医生，每一就诊患儿，就是一道考题，是无人监督的考试。你可以查书，可以做敝，当然你可尽情请教别人。问题是，当你根本没有想到，在你面前就诊患儿可能患有某一严重疾病，没有认识到生命已经面临严重威胁，你如何去请教别人呢？
常见病：造成短期内致死性误诊误治疾病可能是少见病，但更多的是一种常见病在不同患儿表现不同，这是令临床医生最感头痛的事，也是造成误诊误治最为常见的原因。例如肠套叠，我们都熟悉：阵发性哭闹、呕吐、腹部包块、果酱样大便这四大典型表现。如果患儿这四大症状及体征都表现出来，任何一个医生都能诊断出来。问题是少见的情况下，起病以呕吐为主诉，很快表现面色灰暗，精神萎靡，嗜睡，进入抑制状态并无典型哭闹者，诊断就有很大难度，能诊断出这种不典型肠套叠才是成熟临床医生。
1.4 少见病：不怕不能见到，怕的是见到你不认识。虽然大多数少见病都不会在短内致患儿死亡。但有些少见病临床进展极为凶险，短期内可致患儿死亡。例如：脑干脑炎、急性会厌炎、暴发性病毒性心肌炎、小婴儿伤寒、先天性肾上腺皮质增生症等可治愈的疾病。如不能及时诊断出来，可在短期内出现猝死，造成很大的医疗纠纷。对那些以常见症状出现，预后极其凶险而又可治少见疾病，而我们应该加以研究，掌握临床特点，以防误诊。
1.5 误诊误治的防范：提高门诊质量，减少或杜绝门诊短期内致死性误诊，造成严重后果的误治对我们来讲是极其重要的。哪些疾病易误诊，造成短其内死亡；哪些疾病误治造成严重恶果，我们应该加以研究，不断总结成功与失败的教训，从中找出规律性认识，以指导临床。不发或少发致死性误诊误治是可以做到的。
2. 易误诊的常见病
2.1.咳嗽：咽后壁脓肿、急性会厌炎、急性喉炎、有机磷中毒、小婴儿急、慢性心功能不全、气管异物、肺含铁、纵膈肿物、支原体肺炎等。小婴儿应想到先天性免疫功能缺陷病，某些肺先天性疾病。
发热：中枢神经系统感染(流脑、病脑、化脑、结脑)、中毒性痢疾、脑干脑炎、急性白血病、组织细胞增生症。
2.3 呕吐：肠套叠、兰尾炎、小婴儿不全肠梗阻、颅内压高，中毒。
2.4腹痛：肠梗阻、病毒性肝炎、糖尿病酮症酸中毒、过敏性紫癜、大叶性肺炎、 病毒性心肌炎，坏死性胰腺炎。
2.5 新生儿疾病：不详述，在此仅易误诊疾病简述
2.5.1呼吸困难：食道闭锁：生后喂奶后即发生吸入肺炎者应想到食道闭；横膈疝：新生“右位心”伴有明显呼吸困难，紫绀者想到本病，如胃泡消失，可确诊；鼻后孔闭锁：生后有明显呼吸困难伴紫绀者，如用膜型听诊器，在鼻孔处听不到呼吸音可考虑本病，鼻管进不到部咽可确诊；先天气管狭窄：支气管充气影减少是本病特异X线表现；先天性心脏病，超声可协助诊断。
2.5.2呕吐：先天性肾上腺皮质增生症：未明原因脱水酸中毒，伴低血钠、高血钾，外生殖器畸形者可确诊本病
2.5.3胃穿孔：生后3~4天突然发生进行性腹胀，立位腹平征发现膈下游离气可确诊。
3.病史长短、初诊与复诊：
3.1病史短：一份短，一份险。病史短，许多疾病临床表现不典型，诊断有难度，不可随便讲无事。如发热，特别是小婴儿，高热，应查血常规，白细胞升高者，静脉给抗生素是明智的。腹痛、呕吐者，立位腹平片及超腹部超声检查是应该常规做的。同时嘱家长发现异常情况随时复诊亦是应该说的。如注意皮肤有无出血点及其他可能出现的症状以防可能是流脑。如认为病情较重，而一时难以诊断，特别精神萎靡，面色苍白者，留观是必要的。记得30年前，我当实习医生时，门诊遇到到一发热小儿，当时精神弱，面色苍白，诊断不清。带教老师认为患儿可能有某种严重疾病，留观察室治疗，数小时后，患儿全身大片出血点，诊为暴发性流脑，虽时过几十年，仍清楚记得。
3.2 病史长：一份长，一份安：病较长，相对发生猝死的危险性小。2天发热患儿，不再可能是暴发性流脑或中毒痢疾等严重短期致命性疾病。但要注意近期发生致死性疾病存在的可能。如急性白血症、组织细胞增生症等，化脑等。我们曾收治一小婴儿，因发热3天入院，入院时诊断上感。但入院后进行性肝、脾增大，黄疸加重，住院不到10天死亡，后确诊为恶性组织细胞增生症。这算否误诊，我看不应该，发热几天想到如此严重的恶性病，实是太难。即使”误诊“，也有说词，象这种根本无法治愈疾病的误诊，并不可怕，可怕的是可治愈、但未能及时诊断出来而致死或致残性疾病。
3.3初诊防误诊，复诊防连续复误诊：初诊防误诊不详述。重要的是对复诊者应防连续误诊。复诊说明患儿疾病以受到家长的重视，尽管可能是极普通上呼吸道感染，但亦应引起我们的我警惕。对前一位医生的诊断，你要经过思考、判断、必要的检查，如某项检查没有做，应补上，然后做出相应的诊断。对于复诊者不要放弃你在临床思维过程中一点点灵光闪现：可能是另外某一种疾病吧？要抓住这思维一闪念，并考证自己这一突发诊断是否正确，进行心要的检查，追到底。因为你这一想法可能是正确诊断。放弃突然闪现出来的某一诊断，可能发生可怕的连读误诊。重要的是：对于复诊者，你不要跟在初次诊断后面跑，要经过自己的思考，重新做出你自己的判断，要多问几个为什么。例如川畸病，初诊为上呼吸道感染，结膜炎。患儿仍持续高热不退，再次就诊，你就应该换个角度考虑，是否可能为川畸病？查体发现颈部淋巴结肿大，应怀疑，如发现血小板高，可考虑诊断收住院，这就防止了连续误诊。对于反复呼吸道感染或反复发作腹痛者，凡多次就诊而没有做的辅助检查均应补上，如胸、腹片，超声等。同时应详问病史，仔细查体以发现可能存在某些严重的致死性疾病。如发生连续性误诊致死致殘严重后果，这是最可怕的，难以解决的医疗纠纷。
4.1 病史诊断的窗口。我们都知道病史的重要性，但在实际工作中恰恰是病史问的不仔细，致误诊时有发生。病史不仅要问而且要查。如你怀疑某患儿患结脑，不要一问无结核病接触史而了事，应去查。我们曾有一结脑患儿，接触史不明，临床无法和化脑区分，灵机一动，让父母查一下。X线透视下发现其父有空洞性肺结核，结脑诊断成立。再如气管异物，有多少首诊得出正确诊断？我们的自己的资料不会到50%吗。近期北京媒体报导，一外地小儿，1岁时，因吃猪头肉，误将一颗小猪牙吸入气管，经10年才在北京儿童医院诊断。我自己的体会是久治不愈的咳嗽应想到支气管异物存在。这是错误的概念，是造成初诊不能及时诊断原因。我曾诊断一例支气管异物，严格讲不是我诊断出来，而是家长。咳嗽1天小儿，我决不想气管异物诊断，因有上述错误概念。但家长讲是在吃花生豆后，发生咳嗽，X线示气管异物，才得以诊断。对于哭闹的小婴儿，在我相当长的一段时间，注意的疾病是肠套叠。有一6个月小儿因哭闹就诊，家长一进门就讲，医生你看我的小孩有疝气，哭闹和这有关吗？我一看是嵌顿疝。家长如不讲不这一情况，我仅会查腹部，不会查腹股沟部以除外嵌顿疝是引起患儿哭闹的原因。可见病史是多么重要。不用病家开口便知病因，临床可否做到？应该说可能，除非是临床非常典型，有特征性症状及体征者。如若不然，非得仔细问病史不可。
4.2 体检诊断的钥匙。全面系统的物理检查从学生时说起，但在临床实践中体会到，许多误诊、正确的诊断都和体格检查有关。因此详细的物理检查是临床诊断的钥匙。在这里我将不惜笔墨详加描述，不论是成功的还是失败的。而这些均是我们自己的病例。
4.2.1
肾脓肿：我们收到从外院转入约6个月小婴儿，高热5天，伴黄疸。入院诊断败血症，但感染源在哪不清。于是请会诊，均同意败血症诊断。入院当天晚上，一值班医生查体发现腹部有包块。第二天，超声证实为肾脓肿。再做体检，所有医生均可查出这一包块，而会诊当天，无一人查到。入院时，一位进修医生查尿无阳性发现、确诊后再查尿，脓细胞满视野。这是查体有误不能及时诊断，而又是查体发现肿物，进行相应检查得以正确诊断的典型病列。
4.2.2
感染性心内膜炎：一患风湿性瓣膜病患儿，因发热近2周在门诊反复就诊。一医生查体发现脾增大，于是以感染性心内膜炎收入院，血培养证实入院诊断。这是通过查体，发现脾大，在患有风湿瓣膜病基础上做出正确诊断的经典。应该讲，门诊做到这样的诊断不容易。
4.2.3
鼻后孔息肉：我在门诊曾诊断一鼻后孔息肉，此患儿约7个月，主诉反复呼吸道感染。此次又因咳嗽就诊，初视患儿度重度营养不良，似先天性心脏病，但无杂音，又考虑无杂音的先天性心脏病。查咽部，发现有如粗毛衣针一小肉柱悬在咽部，看不到盲端。口腔科查，发现盲端可达口腔中部，最后诊断为鼻后孔息肉。再一看近几个月多次门诊病历，咽部检查均为 (-)。这是我看到的最不可想象的误诊。
4.2.4 我曾经诊断一肠梗阻患儿并收住院。第二天我问外科主任什么病？他说是嵌顿疝，而且开玩笑的说：一个大主任连嵌顿疝都诊断不出来。我强词夺理坚持说，嵌顿疝不是肠梗阻吗，是就行了，收住院，不算误诊。这是本人查体不仔细代表作。所有教科书都有这样的描述：腹痛病人，不将下衣脱到腹股沟处，你就会漏掉嵌顿疝的诊断。就是这样一个最简单的、在经典教科书中以有明确描述的临床问题，在实践中仍出错。
4.2.5至于查体不详，不能发现阴道闭锁而增大的子宫、大网膜囊肿的包块、诊为淋巴结炎，但未触及有波动感，不做切开，静脉抗生素治疗不见好转者，笔者均见到。可见仔细查体对正确诊断该是多么重要性。全面查体是诊断疾病一把金鈅匙，我们要用这把金鈅匙去打开诊断疾病之门
5.症状体征不典型：对不典型疾病的诊断，对常见危重病的预见是一个临床医生成熟的标志。有些疾病早期表现确因症状、体征不典型，诊断有一定难度，或因某一疾病以不典型表现而造成诊断的困难。只要我们了解和认识了这些不典型的表现，就会减少误诊。实际上，这些不典型的病例正是“典型”的临床表现，只不过我们不认识罢了。
5.1 肠套叠：我曾见1例不典型肠套叠，患儿上午8时呕吐，但不哭不闹。下午4小时就诊时，发现患儿面色苍白，精神萎靡。当时感到临床表现重，诊断不清，开100ml液静点留观，液快走完时，家长拿尿布对我说：大夫，你看我的孩子大便有血，此时才想到肠套叠的诊断。回头再看此病例，正是无痛性肠套叠的典型表现。实用儿科学中有这样描述：偶尔也有患儿开始即以大量血便及休克而就诊的，属于无痛性表现。
5.2 川畸病：近年本病发病率明显增多，但不典型者亦较多。虽然6条标准中需5条才能确诊，但如果追求必满5条，常犯错误。会将相当多不典型川畸病漏诊。发热小婴儿，见到眼红者，第一想到本病，再摸颈部淋巴结，如增大，应考虑本病诊断，如手指，足趾红肿可诊断。发热小婴儿，如有1或2个主症，同时发现心脏冠脉有改变者即可诊断本病。川畸病以腹痛为主要表现者易误为腹膜炎，黄疸误为胆囊炎者时有发生。
5.3 结脑多病史较长，但以惊厥为首发表现者，易误诊，应加以注意。
6.同症异病 同病异症：这是儿科临床诊断困难的重要原因，也是儿科疾病的重要特点之一。
6.1 同症异病 同一症状不同疾病这在临床上极为常见。
6.1.1咳嗽 这是临床最常见的，但却最为临床医生忽视的症状。都知道咳嗽并不总是呼吸道感染，但却常被人不轻意的认为是如此。
6.1.1.1 纵膈肿物 我曾见到一纵膈肿物的患儿，是外地来京，严格讲不是来京看病，而是因母患肿瘤，在京治疗，署假到京探母。因咳嗽一个月治疗不愈，其父看到我院专家门诊后，随便看一下。查体无阳性体征，但因咳嗽1个月，胸片提示纵膈肿物，淋巴瘤可能性大。看病不到5分钟，前后不到20分钟，得以诊断。其父不相信这是真的，但却是事实。在当地，诊治多次，均诊断上感，气管炎等，别说胸片，连胸透都没有人想到应该做，怎不误诊。
6.1.1.2 心功能不全 小儿慢性心功不全多以反复呼吸感染起病，如想不到易误诊。我们有一心内膜弹力纤维增生症患儿，在门诊诊治近2个月，均诊为呼吸道感染，同样没有人想到可能存在其他疾病。后又诊为婴儿哮喘，列入科研对象，常规胸透发现心脏增大得以确诊。至于无杂音的先天性心脏病，出现心功不全误诊为呼吸道感染者临床时有发生。问题是想不到，只要能想到，一张胸片发现心脏增大，即可确诊为心脏病。
6.1.1.3 先天性肺囊肿 这是一较常见的先天性畸形，只要早期诊断手术完全可以治愈。一外地患儿，从1岁始反复咳嗽，总诊断为气管炎，而后又诊断慢性气管炎。18岁因严重慢性肺部疾病来京就诊，一张X线片诊断明确，经手术切除肺囊肿，症状有缓解。但因严重的肺功能损害，术后2年死亡，这是一严重的长期误诊以致于造成如此恶果，值得我们深思。
6.1.1.4
肺含铁：本病以上婴儿为主，首发症状为咳嗽，同时多有有不程度的贫血，而临床最易将本病误为支气管炎，有贫血又诊为营养不良性贫血。如将二个诊断合并为一个那就是典型的肺含铁。至于将郞格组织细胞增生症者误为肺部感染者，临床也时有发生。
6.1.2. 窦性心动速 临床较为常见，就是这样一个常见的症状，也可能是不同疾病共同的表现，甚至是某一种严重疾病。
6.1.2.1甲状腺机能亢进 本病并不少见。我曾将1甲亢误为心肌炎。这是1例由郊区转来，因心动过速，当地诊为心肌炎，治疗不见好转。我在门诊又以心肌炎收入院，看完门诊回到病房，主治医，副主任医师开始 “讨伐”我，血压量了吗?没有；手颤，眼颤检查了吗？亦没有。这是典型的甲状腺机能亢进的患儿。我们一见到窦性心动过速就考虑心肌炎，这是极为错误的临床思维。许多疾病都可表现为窦性心心动过速，要去找原因。对于青春期，未明原因窦性心动过速，一定要除外甲状腺机能亢进，这是教训。
6.1.2.2 狡窄性肠梗阻 有人会问，猝窄性肠梗阻如何和心动过速联在一起？但事情就是这样怪。我们曾见到约5~6月小婴儿，心电图心率近200次/分，P波与T融合，诊为室上速。用异搏定，西地兰，不见好转，有人建议有胺碘酮。入院后发现患儿心率虽很快，但非绝对匀齐，每分心率变化在10次以上。同时发现患儿面色苍白，不哭不闹，不动，不似一般室上速表现，决定观察。下午有人发现患儿腹移动性浊音阳性，腹穿证实性血性腹水，即刻请外科会诊。剖腹探查，诊断美克尔息室合并狡窄性肠梗阻。由于诊断及时未发生肠坏死。事后想起真有点可怕，诊断不及时不是肠坏死就是死亡。发生窦性心动过速是因为，是狡窄性肠梗阻并发内出血早性休克，反射性引起代偿性窦性心动过速所致。小婴儿，无热，不明原因心动过速，有早期休克表现者应想到内出血。我的一位老师曾对我说过：腹痛加休克等于内出血。这是一句至理名言。顺便讲一病例，以印证上述名言。早在20多年前，我的夫人一天下班对我讲，车间里有一女工，上班时突然腹痛，到医务一量血压下降，你说是什么病？于是我想到上述名言。腹痛加休克等于内出血，诊断宫外孕，结果是不言而预。|基层医生论坛|乡村医学论坛，面向基层医生、乡村医生、社区医生、个体诊所，是大家交流学习的地方！
6.1.3惊厥 不要一见惊厥就诊为癫痫，这任何人都明白，要除外症状性癫痫。但当事者迷，就是这个道理。
6.1.3.1低血糖 2月小婴儿，惊厥反复惊厥3月，到我院就诊时已是5个月。当地诊为癫痫，治疗无效来京就医。我们明白应除外继发性癫痫，但并有想到低血糖。查钙，磷等。正好生化室进一台血糖检测仪，我们这个孩子剩点血清，用以校对这台仪器，发现血糖特低，化验室不相信这一结果，问我是怎会事。我一听，高兴了，就是低血糖啊，化验与临床相符啊。再查血清胰岛素高出正常6倍，最后诊断为胰腺β细胞增生症，虽手术切除部分胰腺，但由于长期误诊为癫痫，持续低血糖，造成患儿不可挽回的智力低下。
6.1.3.2
暴发性心肌炎 以惊厥首发表现者，易误为癫痫。我们曾见到1例，暴发性心肌炎，从清晨5点发病，连续惊厥7次，到3家医院就诊，均诊癫痫。晚10时，到我院急诊仍诊为癫痫，建议第二天看神经科门诊，但其母执意不走。凌晨2时，患儿再一次发生惊厥，心电图示Ⅲ度AVB，暴发性心肌炎才得以确诊。临床上将心源性惊厥误为癫痫者时有报导。问题是我们没有认识到心源惊厥发作及发作过后与癫痫完全不同，前者发作时面色苍白，后者紫绀明显；发作过后前者面色很快转红，后者面色苍白。如注意此不同，可能不会误诊。
6.2 同病异症。一种疾病可有不同的临床表现，所谓的同病异症，临床实践中常遇到。不认识一特点，也是造成误诊的重要原因之一。
6.2.1 肝窦状核变性 这是临床较有代表的一个并不少见疾病，可有多种临床表现造成诊断的困难。常见肝型，精神型，但少见的骨型，溶血型，诊断就有一定的困难。我们曾诊断一骨型患儿，因骨痛1年入院，在外地多次、多家就诊均不能明确诊断。那时我还不认识其特点。但是我的一位主任医师很有经验，让我给患儿查眼，我不解其意，结果证实为肝窦状核变性。再一查书，明确写到，未明原因骨痛及骨质疏松应想到本病。造成误诊的原因是我们往往只认识某一疾病的典型表现，不认识一病多症的特点。
6.2.2 临床上将腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒并发的腹痛，甚至以腹痛为主诉的急性病毒性心肌炎误为急腹症而手术者，也时有发生。我们近期诊断了1例以腹痛为主诉的暴发性病毒性心肌炎，应引起我们的注意。
7.不认识某些疾病的特点： 某些疾病虽有明确的临床特点，但我们不认识，长期不能明确诊断，这是一个临床医生应该不断的学习才能解决的问题。
7.1苯丙酸酮症，这是一个较为常见的氨基酸代谢异常的一种疾病，近年由于临床医生的重视，诊断不难。但我第一次见到本病，实在是不认识。找到一位专家，人家一眼就就诊断出来了，因该病有典型的临床表现。这是我们自己的学识不够。不认识这些较少见疾病到不可怕，因为不会在短期内致命，但是如果不认识那些可能短期内致命性疾病就很可怕。
7.2 脑干脑炎 这是一种很可怕的急性感染性疾病，可在短期内致人于死地。急起发热伴颅神经损伤是其典型表现。我在急诊室工作时室曾见到1例，至今想起来仍感到后怕。这是一近10岁女孩，因高热诊为上感在急诊留观。当时有一位进修医生，在巡视病人时感到这个患儿较为特殊，至少他认为不象上感。于是请我去看一下，一看不得了，发现患儿流口水，不能吞咽，有颅神经损伤的典型表现，考虑脑干脑炎，急收病房，当时是下午4时左右。晚上10时患儿突然呼吸停止，上呼吸机，经近2周治疗，患儿痊愈出院。如果当时那位医生不能发现问题，放其回家，后果真是不勘设想。至今我仍然记得那位值得记住的进修医生的名字。而初诊医生不认识本病的特点，不能诊断出来，象这种误诊后果不言而预。
基层医生论坛我们应该重视预防常见病误诊的发生，对于那些可能在短期致命较为少见疾病，也应该加以研究和认识，从而减少误诊的发生是可以做到也能做到。
8.1我在急诊室任主任时，一位进修医生拿到化验单，发现尿白细胞满视野，就急于下泌尿道感染的诊断。对不对呢，应该说是对的，但为什么发生泌尿道感染？没有继续追问下去。建议查腹部B超，结果是肾盂积水。这样的诊断才是最后的诊断。仅诊断泌尿系感染，应该说最后诊断还没有明确。只有将应该做的检查到位，才能做出确诊或否定诊断的最后结论。
8.2 颅内肿瘤 颅内肿瘤是较为常见的疾病，但误诊时有发生。问题在于我们尚不认识某些特征。例如们曾诊断1颅内肿瘤患儿，病史很典型，嗜睡10天，后收病房，有人建议应做CT，住院医生尚没写住院病历，诊断结果已出来：神经胶质瘤。此患儿有明显的中枢神经系统的症状，虽然没有颅内压增高的表现，但嗜睡这一表现足以让我们警惕颅内病变存在的可能。门诊之所以没有诊断，检查不到位是误诊的重要原因
9.1 肠梗阻，应该认识超声对本病诊断有帮助，但非特异，我曾在门诊发现1患儿腹胀，头一天做过超声检查，结果无阳性发现。显然以意识到可能有肠梗阻存在的可能，查体发现患儿确明显腹胀，于是再做立位腹平片，结果诊断为不全肠梗阻。后来我问超声主任，她认为：超声检查对肠梗阻有确诊意义，但不能否定肠梗阻。腹平片才是确诊肠梗阻敏感方法。这1例误诊发生的原因是检查错位。
10．独立思考 ：
10.1独立思考 一个成熟的临床医生不仅能诊某一疾病，更能根据自己的判断否定某一疾病，否定一个疾病的诊断远比诊断更难，但做为临床医生必须有这种素质。同样不要怕别人否定自己的诊断，特别这当否定正确时，更应该为之感到欣然而不是其他，这应该成为我们的共识。只有这样才能不断提高自己的临床水平。在临床工作中最忌讳的是盲目跟别人跑，前一医生的诊断成为自己的诊断的基础，这是造成连续误诊的主要根源。
10.2在管病房时，有一患儿以心脏增大住院，当时我考虑是扩张性心肌病。但发现主治医师却采取一些较为异样的治疗措施。如静点糖皮质激素，用β受体阻滞剂，我不加阻止，因为这些治疗与扩张性心肌病治疗不矛盾。经治疗后患儿明显好转。最后诊断是甲状腺机能亢进性心脏病。这是主治医师通过独立思考做出正确诊断的典型病例。此时你如果强行干预，不仅会酿成你自己的过错，同时错过诊断时机，造成临床误诊。一个管病房的主任医生切记不可管的太死，但不等于放纵，你可静观其动，该出手时就出手。善于听取下级医生的意见，不搞一言堂。当下级医生提出与你不同诊断及治疗措施时，应该与他讨论，不能一下否定。
10.3多年前病房有一Ⅲ度AVB合并室速患儿，静点利多卡因后，QT间期达0.42秒。此时突然想起，III度房室传导阻滞合并室速，应静点异丙肾上素而不是利多卡因。虽请示上级医生认为静点利多卡因无错，但后半夜发现如此长QT间期，以无法再去讨论了，即停静点利多卡因而改点异丙肾上素。第二天晨，我的老主任不顾年迈高龄，到病房问患儿情况，我如实说己改用异丙肾上腺素，室性早搏消失了，QT间期恢复正常。她对我讲你是对，确实应该首选异丙肾上腺素。充分体现了一位老专家虚怀若谷的胸襟，我至今仍难以忘怀。
11.学习、总结，提高：
11.1学习，向书本上学习，书本知识是前人经验总结，我们一定要学习，也就是学习理论，我们应该认识到没有理论指导的实践是盲目的实践。学习理论目的在于指导实践，在于用你所学去诊治病人。同时也应该不断总结自己与别人成功与失败的教训，从实践中学习，这是一种更重要学习。当这种成功与失败的经验积累多了，你就会产生一个理性的认识，成为指导你自己临床实践理论。我们不应计较自己的得失，错误的大家共同接受教训，成功的大家共同分享；我们都这样做，就会减少误诊，提高我们的门诊质量。 说的太好了，总结的很全面。其实儿科的疾病并不复杂，但由于小儿的病情变化快，重要的是在于鉴别诊断。:victory: 看似很啰嗦的一大堆话，其实都是精华，如果我有打印机，一定把它们都打印下来，有时间就看看。多谢。 马沛然教授的科学治疗思路一，三，五
也就是一。一个正确、全面、完善的治疗计划。
二。解决三个关键问题
1.分清主次和轻重缓急，安排好治疗措施的次序。
2.发现并解决治疗矛盾、并发症和药物不良反应
3.掌握药物疗效发生、持续时间规律和疾病治疗后恢复的规律。
三。治疗措施的五个方面
1.一般治疗
2.病因治疗
3.对症治疗
4.维护内环境稳定
5.治疗合并症
由于小儿病情变化快，免疫功能差，因此，确立一个科学的治疗措施是治愈的关键。我们应该在临床工作中学习老前辈的经验，开拓疾病的诊治思路，并能做到举一反三，掌握正确的诊疗思路，提高我们的诊疗 水平。
[[i] 本帖最后由 寒梅傲雪 于 2009-2-2 10:45 编辑 [/i]] 马老继承了杨老的精髓。和自己的努力。
成为了一届大医。 学习:) :) :) 说的太好了 说一个经常碰到的事。一日，有位奶奶带孙子（10个月）来看病，由于宝宝看到医生会哭，奶奶就顺手拿起桌上的圆珠笔，嘴里说“宝宝看我们画阿姨”，就在医生的手背上画上一道，宝宝见状大笑，于是就这样看完病后，医生的手背也让奶奶画满了！各位同仁你们遇到过这样的家长吗？那么你该如何办呢？ 精辟！我已经照单全部打印！
回复12#
我遇到的一位病人，奶奶带孙子来看病，我正在检查，突然孩子对着我开始撒尿，我急忙站立起来，老人家说：别动！吓着我的孩子！ 先顶了，再看，谢谢。 寒梅傲雪 ,谢谢:handshake
儿科病历的通病
.儿科病历的通病我看了12年病历,感到他们很辛苦.对病历书写有.不当
1腹.泻病人没有大便化验.误诊就多.
2用抗菌素过多,.发生二重感感染..费用高..
3病儿窒息要注意.
4病室家属多.院内感染可发生.
5 有的化验可不要人人都做.如新生儿血..k,na,cl.ca.
..6转诊多了一点.
好贴，大顶！
太精彩了，谢谢！ 学习了，真是好东西！ 要收藏起来的页:
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