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益智仁 发表于 2008-11-7 07:55

咳嗽,咯痰,胸闷,胸痛五年,加重7天（第十六期病例讨论）

患者,男,58岁.   
)J"Y~4}G(S)kR      五年前无诱因出现胸闷,阵发性胸痛,以胸骨后至两侧锁骨中线以内明显,不放射,伴咳嗽夜重,咯白色痰,量不多,吞咽食物时有粗糙不下的感觉.展转治疗于各大医院及有名气的诊所,心电图,CT,胸片,血液检查都做了.诊断为冠心病,慢性支气管炎.经治疗(药物不详),只能好受一点,病情遂渐加重,现在从他家到我这里只有一公里,他却走了一个多小时.wv*U [2IN3m
        7天前患者因感冒后上述症状加重,伴憋喘,心口窝满,下蹲加重,无咳血,心慌,无腹痛,腹泻,二便正常.在本村输液6天,疗效不明显.
4r Q wn3^\u        有二十多年饮酒史,查肝功正常. Mn*rNLg8|3F
查体:一般情况尚可,淋巴结不大,口唇无紫绀,桶状胸,叩清音,双肺散在湿罗音,心音低钝,律齐,无杂音.上腹压痛,无反跳痛.余(--)
`Tl&o S!w\7b 查心电图无异常.因是个体门诊,无其它相关检查.15天治愈.Yi(|R!O9j8D-fz

'JuM|)z/C`_3A 请朋友们说说您的诊断,诊断依据,治疗,应注意什么?
!jE$wn(z3d9C.u w zc'B M K T
[[i] 本帖最后由 益智仁 于 2008-11-10 11:45 编辑 [/i]]

喜之郎2008 发表于 2008-11-7 08:48

请楼主补充：患者年龄、既往详细病史，辅助检查的详细就结果：胸片、CT、包括的结果~ c5qI$l'V,O G3o-D

7C4T7n'A!G:UB6J;? 根据病史考虑呼吸系统疾病可能性大，首先考虑支气管扩张，（需胸片或肺CT支持)；请楼主补充病史再进一步分析。
v+x_H'x d P M.Y
/G`3@f[w-qi mN [[i] 本帖最后由 xiaolin_2009 于 2008-11-15 13:15 编辑 [/i]]

益智仁 发表于 2008-11-7 14:00

[size=6][color=darkorange]答案.[/color][/size] J1^ P+q } l+Z a&{
0Zb9e P/O3M-o*i
[size=3][color=#000000][font=宋体]诊断[/font][font=Times New Roman]: [/font][font=宋体]胃食管反流病[/font][font=Times New Roman].[/font][font=宋体]并发慢性反应性支气管炎[/font][font=Times New Roman].慢性胃炎.[/font][/color][/size]
F?8m+};^ [size=3][color=#000000][font=宋体]依据[/font][font=Times New Roman]: 1 [/font][font=宋体]胸骨后疼痛[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]考虑为反流物刺激食道所致[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size]"{-Uzu0_~ `:l
[size=3][color=#000000][font=Times New Roman]pwE%`^,ZL
2 [/font][font=宋体]咳嗽夜重为夜间平卧后[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]食道反流加重[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]反流物吸入或刺激引起[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size]/y8Dqg+O/W/e*?M X
[size=3][color=#000000][font=Times New Roman])jE }]0E
3[/font][font=宋体]吞咽食物时有粗糙不下的感觉[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]是反流引起的食道炎[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size]
"R]_F+C [size=3][color=#000000][font=Times New Roman]:jV sB shOu7Q
4 [/font][font=宋体]咳嗽[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]胸闷[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]胸痛[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]咳白痰为长期食道反流而引起的反应慢支气管炎[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size]E8p/CO&B.W};}
[size=3][color=#000000][font=Times New Roman])eY[0^E#~ O fS ~
5 [/font][font=宋体]上腹部压痛[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]有慢性胃炎[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size]2_0om"o+q#B%|T@"~
[size=3][color=#000000][font=Times New Roman] aM6P Vn#HKW#|
6 [/font][font=宋体]心电图检查正常[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size],| En n9v%I:^[J
[size=3][color=#000000][font=Times New Roman]j+b6v4|U7D
7 [/font][font=宋体]按寇心病[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]慢性支气管炎治疗无效[/font][font=Times New Roman].[/font][font=宋体]并渐加重[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size]I?n'rM7f"gAZv
[size=3][color=#000000][font=Times New Roman]/Gaq8_e3~
8 [/font][font=宋体]有长期饮酒史[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size]
y|cZN [size=3][color=#000000][font=Times New Roman]
`In6R$n1L gC q,G\ 9 [/font][font=宋体]按反流性食道炎治疗[/font][font=Times New Roman]15[/font][font=宋体]天[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]基本治愈[/font][font=Times New Roman].[/font][font=宋体]以后每遇感冒好诱发支气管炎[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]再未胸闷[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]胸痛[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size]
d o#r$J9}{%H [size=3][color=#000000][font=宋体]治疗[/font][font=Times New Roman]: [/font][font=宋体]控制症状[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]治愈食道炎[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]减少复发[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]治疗并发症[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size]rF$^9sr+it8S9Fb"x
[size=3][color=#000000][font=Times New Roman]Q} Y)K(g5R
1 [/font][font=宋体]选用促胃动力[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]增加食道下段扩约肌张力药物[/font][font=Times New Roman].[/font][font=宋体]如胃复安[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]多潘立酮等[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size] @rz#E*I qC&T6[
[size=3][color=#000000][font=Times New Roman] Y]E wJ
2 [/font][font=宋体]应用抑酸药[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]减少胃酸对食道和胃粘膜的刺激[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]促进愈合[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size]"bIx/z wz;j`X
[size=3][color=#000000][font=Times New Roman]
)U%Ek?p/Xg 3 [/font][font=宋体]应用粘膜保护剂[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]如盖胃平嚼服[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]饭后[/font][font=Times New Roman]),[/font][font=宋体]果胶铋颗粒[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]胃炎颗粒[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]思密达等[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size]
]` oB7a*F6lP/r [size=3][color=#000000][font=Times New Roman]
W-eeN"Ny6KD+}^ 4 [/font][font=宋体]抗感染药物[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]可用先锋[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]阿莫西林等[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size]iN M%~DR_!My6te
[size=3][color=#000000][font=Times New Roman]
(E%k*qw:H\cw5N%Uz3{ 5 [/font][font=宋体]应用抗过敏药物[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]抑制过敏反应[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size]|pqS Z5J8\
[size=3][color=#000000][font=宋体]注意事项[/font][font=Times New Roman]: [/font][/color][/size];J0bP6Q+TO&n
[size=3][color=#000000][font=Times New Roman]
TX~ecD(A 1 [/font][font=宋体]睡觉时要垫高床头[/font][font=Times New Roman]25---35[/font][font=宋体]度左右[/font][font=Times New Roman], [/font][font=宋体]以减少反流[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size]
e+w6V*N)Uwh DR$~Wo [size=3][color=#000000][font=Times New Roman]
8m!c3y!p M*{ 2 [/font][font=宋体]忌烟酒[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]改变饮食习惯[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]不吃辛辣刺激性食物[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]低脂饮食[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size]J D }\b
[size=3][color=#000000][font=Times New Roman]
P` YH-_@ 3 [/font][font=宋体]不要应用对胃肠道有刺激性反应的药物[/font][font=Times New Roman].[/font][/color][/size]5B%h#KX4w8T{
[size=3][color=#000000][font=宋体]总之[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]此病要靠平时注意忌口[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]要生活起居有常[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]俗话说[/font][font=Times New Roman]:”[/font][font=宋体]三分治[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]七分养[/font][font=Times New Roman]”[/font][/color][/size]rRc;EQKv
Fs{ z$H'L [.SR n p
[[i] 本帖最后由 xiaolin_2009 于 2008-11-15 13:16 编辑 [/i]]

喜之郎2008 发表于 2008-11-7 14:17

还是考虑呼吸系统疾病，支扩可能性大，消化系统疾病，注意到病史中提到：吞咽食物时有粗糙不下的感觉.是否也需完善钡透或者胃镜除外一下。

mpfthl 发表于 2008-11-9 13:30

考虑慢性阻塞性肺炎引发支气管扩张外，个人认为是否有原发性食管癌肺部转移？首发症状并不是以呼吸系统为主，我更在意“阵发性胸痛以及咯白色痰，量不多，吞咽食物时有粗糙不下的感觉”，如果是支扩的话应该会有慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血的病史。0["ls|!tcbQ5y
早期食管癌不是特异性的诊断很难确定，如果现在做个钡餐或者胸部CT的话相信对诊断会更有价值:LbI1\'A1ZO`4VYu

[8](})` V'f [[i] 本帖最后由 xiaolin_2009 于 2008-11-15 13:16 编辑 [/i]]

喜之郎2008 发表于 2008-11-9 20:47

:D :D 楼上的，精彩！！:loveliness:

灯芯草 发表于 2008-11-9 23:08

[color=darkred]诊断[/color]——慢性阻塞性肺疾病（急性加重期），心绞痛？胃食管反流征？
/aQLX8WQ-BcT [color=darkred]诊断依据[/color]：[b][color=blue]慢阻肺[/color][/b]--咳嗽,咯痰五年，再发加重7天。咯白色痰，体查桶状胸,叩清音,双肺散在湿罗音,胸片可辅助诊断
|3z'ZvS b.x.T R_:r [color=blue]胃食管反流征[/color]--二十多年饮酒史，阵发性胸痛,以胸骨后至两侧锁骨中线以内明显（需询问疼痛的性质，发作时间，持续时间）；吞咽食物时有粗糙不下的感觉。（亦须考虑食道癌可能，但是目前没有进行性吞咽困难。查胃镜，消化道钡餐，食道拉网细胞学检查等可辅助鉴别。）
6\7tX_9zFw 胸痛也需要考虑[color=blue]心绞痛[/color]--胸闷,胸痛五年,加重7天，外院诊断为[color=royalblue]冠心病[/color][color=black]（完善心脏彩超，看看含服硝酸甘油可否缓解）[/color]#N/E)bg6~hRT)|3n
[color=darkred]治疗[/color]：抗炎，止咳化痰，平喘，护心，扩冠，护胃，抑酸 Tk|+`HE
[color=darkred]应注意什么[/color]
\? f ^c 有否双下肢浮肿，颈静脉充盈。治疗后是否缓解，及时复查心电图。进食食物稀软，刺激性小。W.bTT0KRu:k&o@'G
t B,W e/K7i
[[i] 本帖最后由 xiaolin_2009 于 2008-11-15 13:16 编辑 [/i]]

7001061 发表于 2008-11-10 07:27

第十六期病例讨论

根据症状和体征应诊断为噴门失弛缓症。 i/X Kk/z R ~*xG*^"}
诊断依据：1，胸骨后成阵发性疼痛，局限于锁骨中线以内，为食管的解剖位置，
H(H jV2q#~F6_o                 2，咽下食物有不适感。并又长期饮酒史。"o;}6j1CY
                3.患者夜间咳嗽加重，咳白色痰，量少。平卧后加重也是体征之一。
c8G8kI-PBj0Ddr                4.病人心电图无异常，胸疼无放射，无心慌，可排除心源性胸疼。
'gZP#s0i O B+{S-z                 5，病人反复发作，造成支气管炎症，成肺气肿状态，行走困难。y5S~q"m
治疗，1，饮食宜少食多餐，避免进食各种刺激食物。 y$axKg C6B
         2，硝酸之类药物口服，硝酸甘油0.5毫克，餐前舌含服。
2ZX _"l}         3，H2受体阻滞剂，西咪替丁0.2每日三次口服U?9y{5we[/k8G'I%[
        4.钙离子阻滞剂，心疼定10毫克每天三次口服FwQM9}7g(s
       5，H离子阻滞剂，奥美拉唑40毫克。每天两次
*s?Y-BV%u*{         6，胃动力药物使用多潘理酮10毫克口服
n~"G)_)L8N.y%^1WF(v
3aW}'NX [[i] 本帖最后由 xiaolin_2009 于 2008-11-15 13:17 编辑 [/i]]

qs8457400 发表于 2008-11-10 10:43

楼上几位，是好帖子就应该大家分享，不应该隐藏，那样还不如不发

灯芯草 发表于 2008-11-10 14:40

楼上的，这个病例讨论是这样的，你没看过前面几期的说明。w u_JN'}.]h
为了不影响后来人的思路所以才设置隐藏的。
`NQ%iSu.j o
~fK+G`;g5]q_5s\ 答案的话一般1周左右公布，到时候有了就可以知道了。自己发这样的是为了考验自己的答案是否准确，有和错漏。
1LC1F"l.s}6EC1W 答不对没关系，主要是借鉴，学习。讨论目的就是如此。
m$y;X(uv [$i 这个是论坛不是现实中的讨论，有些不同的。。。

laozhang 发表于 2008-11-10 15:36

咳嗽 、咯痰、 胸闷、胸痛五年、加重7天

考虑有如下诊断：1、冠心病合并心力衰竭，2、慢性支气管炎合并肺气肿，3、心包积液？4、食道占位病变？5、主动脉夹层。"Om Xv6I6]*m["w
诊断依据如下：1、男性，58岁，有咳嗽、咯痰、胸闷、胸痛症状5年，轻微活动后加重呈现劳累性呼吸困难，桶状胸，双肺听诊可闻及散在湿罗音，心电及胸片提示冠心病和慢性支气管炎。2、胸痛局限于胸骨后与锁骨中线内，并且心窝处饱满。3、吞咽食物时，有吞咽不畅之感。!|$d:\#v-v$A^
处置如下：应首先，检查心脏及主动脉的彩超，还有胃镜检查；其次，应给予扩冠治疗，还应给予抗炎治疗，对于主动脉夹层应预防其破裂，要减轻心脏前后负荷，必要时手术治疗，如果有心包积液要先治疗原发病，然后可给予心包穿刺放液，如有食道肿瘤还要抗肿瘤治疗，必要时手术治疗。+r:q#M*gf
$NGyjc-`ce4c
[[i] 本帖最后由 xiaolin_2009 于 2008-11-15 13:17 编辑 [/i]]

fykrs 发表于 2008-11-10 19:19

已有肺气肿，考虑合并支扩。建议CT或MRI确诊后治疗。
[(WJ$Om,g.X!@ 另外应做胃镜排查食道病变。
pg*m+U c I_ $]` C)w.V+|+lc,_
[[i] 本帖最后由 xiaolin_2009 于 2008-11-15 13:17 编辑 [/i]]

寒梅傲雪 发表于 2008-11-10 20:11

回复 #9 qs8457400 的帖子

欢迎您参加讨论！

xywsw 发表于 2008-11-10 20:59

从患者五年前无诱因出现胸闷,阵发性[color=blue]胸痛,以胸骨后至两侧锁骨中线以内明显,不放射[/color],伴咳嗽夜重,咯白色痰,量不多,[color=blue]吞咽食物时有粗糙不下的感觉[/color]以及肝功正常等来分析患者应该着重考虑消化系统疾病，由消化系统疾病刺激引起一系列症状。觉得用[color=green]反流性食管炎[/color]来解释这一系列症状比较符合。返流性食管炎一般病史较长，症状主要表现为胸骨后疼痛、反酸、出血及吞咽困难。吞咽困难是反流性食管炎的常见症状，患者有吞咽食物时有粗糙不下的感觉。患者的胸痛属于食管源性胸痛，易与心绞痛相混淆。呼吸道症状应考虑反流物进入呼吸道刺激引起，夜间加重是由于卧位下反流加重。
{nHs9t!uGa     治疗：1、一般治疗 饮食宜少量多餐，不宜过饱；2、促进食管和胃的排空；3、降低胃酸；4、联合用药 促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。可应用抗酸剂、抑酸剂、胃动力药物、胃粘膜保护剂。k4\+C6\1JSL+L a

O\D5~,oAT4A9l(Kg [[i] 本帖最后由 xiaolin_2009 于 2008-11-15 13:18 编辑 [/i]]

yjd1985 发表于 2008-11-10 21:11

分析下病史中患者首先最好定的是[color=blue]慢性支气管炎[/color]（chronic bronchitis）[color=blue]冠心病 [/color][color=black]（[/color][color=black]coronary artery heart disease, CHD）以前病史支持[/color]
`BD lgD$C$V9r e [color=#000000]由于患者“[/color][color=#333333]吞咽食物时有粗糙不下的感觉”可以考虑[/color][color=blue]反流性食管炎[/color]QX&C'Jc+lK}B
      所以初步诊断为1.[color=#0000ff]反流性食管炎 [/color]4?V3Y$wlSXRA
[color=#0000ff]                           [color=black]2[/color].慢性支气管炎[/color]&i_Jd I#w'|lG t4k
[color=#0000ff]                           [color=black]3[/color].冠心病[/color]f^ v~'PS v
[color=#0000ff]     [/color][color=black]治疗：1.促进食管和胃的排空
^l5S_R7]DM               2.降低胃酸 [/color]
&Mu r_EbLm!l [color=#000000]              3.解痉平喘药、[/color][color=#000000]祛痰镇咳药[/color]
#U$w$iG4l cb [color=#000000]              4.改善循环、调节神经[/color]
z%nc%t)KVMUd [color=#000000]              5.食宜少量多餐，不宜过饱；忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪；避免餐后即平卧；卧时床头抬高20～30cm，裤带不宜束得过紧，避免各种引起腹压过高状态。[/color]
O(VQ1Bto3P
bH^nH,r [[i] 本帖最后由 xiaolin_2009 于 2008-11-15 13:18 编辑 [/i]]

虹儿 发表于 2008-11-11 00:35

诊断：1.考虑食管或胃部病变，患者吞咽食物时又粗糙不下的感觉。B%F1]h?B
         2.考虑支气管疾患，可能是肺气肿，患者咳嗽夜重，咯白色痰，桶状胸。R4E&y {_ M*GO)}
         3.患者五年前有胸闷、阵发性胸痛，不能过劳，还是要考虑冠心病。1j*Z ~#IZaX@Y
建议到正规医院完善胸片，或胃镜、支纤镜等检查，然后根据检查结果对症下药。2w]3R:Ag\)x
如果没有这些检查结果就只能做一些基本的对症处理了。@.yorx
jI/pZ5Nt7wl&NF
[[i] 本帖最后由 xiaolin_2009 于 2008-11-15 13:18 编辑 [/i]]

19715650 发表于 2008-11-11 10:26

会不会是食管憩室(多为肺门或纵隔淋巴结核或炎症产生的瘢痕牵拉所致)所致吸入性肺炎,可引起胸痛，咳嗽(夜间加重）吞咽食物时有粗糙不下的感觉,建议做胃镜或试管吞钡，如确诊控制炎症后手术治疗。;]Y&^Hg+Y3q

,A,onp6U!TFO2V7P [[i] 本帖最后由 xiaolin_2009 于 2008-11-15 13:19 编辑 [/i]]

wzmhq 发表于 2008-11-11 23:09

反流性食管炎  胸骨后至两侧锁骨中线以内明显,不放射,伴咳嗽夜重,咯白色痰,量不多,吞咽食物时有粗糙不下的感觉 建议胃镜检查
7oLvA E i#wA!_
ynF@h.~ [[i] 本帖最后由 xiaolin_2009 于 2008-11-15 13:19 编辑 [/i]]

wangjin1982 发表于 2008-11-12 12:36

慢性支气管炎,肺气肿,肺部感染,肺心病不排除

hongdingge 发表于 2008-11-12 22:41

1，胃食道反流病  食道裂孔疝？6JG|2n l+^^+`j:l
2，慢性支气管炎
V*B X8LnAU_ 3，冠心病 心绞痛型
*hxM.Cqkj 依据：吞咽食物时有粗糙不下的感觉，憋喘,心口窝满,下蹲加重，胸闷,阵发性胸痛,以胸骨后至两侧锁骨中线以内明显,不放射,伴咳嗽夜重,咯白色痰,量不多,口唇无紫绀,桶状胸,叩清音,双肺散在湿罗音,心音低钝,律齐,无杂音.上腹压痛,无反跳痛ku@j&Ed2G I'z
需完善食道钡餐检查，抗食道反流，抑酸，保护胃黏膜治疗，不能缓解可考虑手术
%I | mL/E$N'B
$w K#Hds3\ [[i] 本帖最后由 xiaolin_2009 于 2008-11-15 13:19 编辑 [/i]]

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